Summary
El análisis del líquido sinovial bajo microscopía de luz transmitida, polarizada y compensada se utiliza para evaluar la naturaleza inflamatoria o no inflamatoria de una muestra a través de pasos simples. Es particularmente útil en la osteoartritis para detectar cristales de calcio e identificar un subconjunto más grave de osteoartritis.
Abstract
El análisis del líquido sinovial (SF) es importante para diagnosticar la osteoartritis (OA). Las características macroscópicas y microscópicas, incluido el recuento total y diferencial de glóbulos blancos (WBC), ayudan a definir la naturaleza no inflamatoria de SF, que es un sello distintivo de OA. En pacientes con OA, los leucocitos en muestras de SF generalmente no exceden las 2000 células por microlitro, y el porcentaje de células inflamatorias, como los neutrófilos, es muy bajo o está ausente. Los cristales de calcio son frecuentes en SF recogidos de pacientes con OA. Aunque su papel en la patogénesis de la OA sigue sin estar claro, se han asociado con un proceso inflamatorio leve y una progresión más grave de la enfermedad. Recientemente, se han descrito cristales de calcio tanto en las etapas tempranas como tardías de la OA, lo que indica que pueden desempeñar un papel vital en el diagnóstico de diferentes subconjuntos clínicos de OA y tratamiento farmacológico. El objetivo general del análisis de SF en OA es doble: determinar el grado no inflamatorio de SF y resaltar la presencia de cristales de calcio.
Introduction
La osteoartritis (OA) es una enfermedad articular crónica compleja y multifactorial, con una prevalencia global agrupada estimada del 16% en sujetos de 15 años o más, y del 23% en sujetos de 40 años o másde 1. Se espera que la incidencia de OA aumente debido al envejecimiento de la población y al aumento de los factores de riesgo, como la obesidad y el síndrome metabólico2.
Entre los principales problemas asociados con la OA se encuentran la dificultad para diagnosticar la enfermedad en sus primeras etapas y los tratamientos actualmente disponibles limitados al manejo del dolor y los medicamentos sintomáticos de acción lenta (SYSADOA) como los glicosaminoglicanos. El diagnóstico de OA se basa en los síntomas clínicos y los hallazgos de imágenes. Sin embargo, la falta de correlación entre las dos evaluaciones puede causar años de retraso en el diagnóstico de OA y el inicio del tratamiento2. La OA se caracteriza por procesos degenerativos e inflamación de bajo grado, que pueden investigarse fácilmente mediante el análisis del líquido sinovial (SF). SF es un dializado plasmático viscoso rico en ácido hialurónico, que lubrica el espacio articular, proporciona nutrientes y oxígeno al cartílago y elimina los desechos metabólicos. SF también actúa como un amortiguador, protegiendo así las articulaciones durante el estrés y la tensión3.
El análisis de SF es un método simple y confiable que siempre debe realizarse durante la evaluación inicial de pacientes con síntomas musculoesqueléticos y derrames articulares3. Las recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología, la Sociedad Británica de Reumatología y otros incluyen el análisis de SF entre las pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas que deben realizarse principalmente en la evaluación de la monoartritis aguda 4,5. Los recuentos leucocitarios totales y diferenciales obtenidos del análisis de SF proporcionan una instantánea del proceso patológico que ocurre en la articulación, clasificando así el grado de inflamación. La identificación de cristales patógenos, como los cristales de urato monosódico (MSU) y pirofosfato de calcio (CPP), bajo luz polarizada, es vital en el diagnóstico y tratamiento de la artritis cristalina (por ejemplo, gota y pseudogota). Además, la presencia de microorganismos sugiere un diagnóstico de artritis séptica.
Los cristales de calcio son frecuentes en muestras recogidas de pacientes con OA6. Se han notificado cristales básicos de fosfato de calcio (BCP) y PPC en aproximadamente el 22% y el 23% de las muestras de SF, respectivamente, de pacientes con OA6. Aunque su papel sigue sin estar claro, estos cristales se han asociado con formas más graves de OA7 y se consideran un epifenómeno del proceso patológico en sí. Se han detectado cristales de calcio en el 100% de las muestras de tejido de pacientes con OA sometidos a reemplazo de rodilla8. Además, se ha planteado la hipótesis de que los cristales de calcio pueden estar implicados en la patogénesis de la OA debido a sus efectos inflamatorios, demostrados por varios estudios9 y mediados, al menos en parte, por el inflamasoma NLRP310.
Más recientemente, se han descrito cristales de calcioen las etapas 6 tempranas y tardías de la OA, lo que indica que pueden desempeñar un papel vital en el diagnóstico de diferentes subconjuntos clínicos de OA y tratamiento farmacológico.
El objetivo general del análisis de SF es doble: determinar el grado inflamatorio de SF y diagnosticar la artritis cristalina o séptica mediante la identificación de cristales o microorganismos específicos. Es una herramienta particularmente útil, simple y confiable para diagnosticar la OA, debido al patrón no inflamatorio típico con un porcentaje muy bajo o ausencia de neutrófilos.
Ventajas sobre técnicas alternativas
El análisis de SF consiste en procedimientos simples que incluyen recuentos de leucocitos totales y diferenciales y búsqueda de cristales. El recuento manual de células realizado por técnicos de laboratorio expertos 3,11 sigue siendo el estándar de oro para el análisis citológico de los fluidos sinoviales y otros fluidos corporales. Sin embargo, debido a la limitación de tiempo y a la variabilidad inter e intraobservador de este método, los contadores celulares automatizados han reemplazado gradualmente el conteo manual en grandes laboratorios clínicos de rutina donde los analizadores de sangre y orina han sido adaptados para permitir el análisis de SF11,12. Sin embargo, el conteo manual presenta algunas ventajas en entornos específicos: (1) en el ambulatorio, para obtener un valor total y diferencial de leucocitos en el tiempo; (2) identificar tipos de células como células mononucleares citofagocíticas (Reiter) o células no hematopoyéticas como sinoviocitos, que los contadores automatizados no pueden reconocer; (3) cuando la muestra es demasiado pequeña para ser manipulada por el instrumento; (4) crear registros de laboratorios locales que sean fácilmente accesibles para fines de investigación. Otra ventaja del conteo manual se ve en la tinción supravital, un método que permite la diferenciación de células muy rápidamente e inmediatamente después de la preparación del portaobjetos de vidrio. Por el contrario, las tinciones tradicionales, como los procedimientos de Wright y May-Grünwald-Giemsa, requieren frotis de SF secados al aire y tiempo para teñir las células13. Aunque no son adecuados para análisis de rutina sensibles al tiempo, estos métodos de tinción revelan poblaciones celulares más detalladas en la muestra, incluidos eritrocitos, basófilos, eosinófilos, leucocitos polimorfonucleares, linfocitos y plaquetas.
Finalmente, el análisis rutinario de SF para cristales se realiza utilizando una técnica simple basada en microscopía de luz polarizada, que proporciona resultados rápidos14. Los métodos alternativos, como el barrido y la microscopía electrónica, producen resultados más precisos y sensibles, pero su uso en la práctica clínica diaria no es factible debido a los altos costos y la preparación y el análisis de muestras que consumen mucho tiempo.
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Protocol
El presente protocolo cumple con las directrices del Comité de Ética del Hospital Universitario de Padua. La SF se recogió con el consentimiento del paciente de las articulaciones de la rodilla de los pacientes que recibieron artrocentesis terapéutica para derrame articular en su presentación inicial a la clínica o en respuesta a un brote artrítico. Las contraindicaciones para el procedimiento fueron: coagulopatía, medicamentos anticoagulantes, lesiones cutáneas, dermatitis o celulitis que recubre la articulación. Todas las muestras de SF fueron desidentificadas.
1. Preparación del líquido sinovial
- Transfiera las muestras de SF recogidas durante la artrocentesis de articulaciones inflamadas15 a un tubo que contenga anticoagulante (preferiblemente EDTA; ver Tabla de materiales) y a un segundo tubo que no contenga aditivo (Figura 1).
- En casos sospechosos de infección, transfiera asépticamente una porción de la muestra de SF (~ 1 ml) a botellas de cultivo para pruebas microbiológicas.
NOTA: La infección puede sospecharse como resultado de características clínicas (tumor grave, dolor, calor, functio laesa y, a veces, fiebre) y apariencia macroscópica del SF (turbidez, color). En este caso, el médico prescribe un análisis microbiológico, que es realizado por un laboratorio de microbiología. - Realice el análisis de SF (pasos 2-5) tan pronto como se recoja la muestra.
2. Examen macroscópico
NOTA: La evaluación macroscópica de muestras de SF consiste en evaluaciones subjetivas, cualitativas y semicuantitativas. No hay escalas estándar de referencia y no se utilizan muestras de control.
- Anote el volumen de SF expresado en mililitros. Defina el color de la muestra, que puede variar de amarillo pálido a amarillo oscuro. Registre la presencia de sangre.
- Defina el grado de claridad observando la muestra a contraluz y determinando la facilidad de lectura de una página impresa a través del tubo fluido (Figura 2A).
- Evalúe la viscosidad goteando la muestra de una pipeta desechable. Una cadena larga o formación de gota indica viscosidad buena o mala, respectivamente (Figura 2B).
- Evalúe la presencia de materiales particulados, incluidos fragmentos de tejido o fibrina, observando la muestra a través del tubo y a contraluz.
3. Examen microscópico
NOTA: El análisis microscópico SF consiste en un examen citológico, que incluye el recuento total y diferencial de glóbulos blancos (WBC) y la búsqueda de cristales.
- Determine el recuento total de células siguiendo los pasos que se indican a continuación.
- Determinar el número total de leucocitos en el SF recolectados en el tubo EDTA usando un hemocitómetro (ver Tabla de materiales).
- Extraiga 0,5 μL del SF del tubo EDTA utilizando una pipeta Malassez-Potain (marca 0,5; ver Tabla de materiales) (Figura suplementaria 1). Con la misma pipeta, extraer 9,5 μL de solución de azul de metileno al 0,1% (marca 11). La dilución final es 20 veces.
- Mezclar la pipeta por inversión suave, desechar las primeras gotas y verter el líquido sinovial + solución de azul de metileno en la cámara de conteo.
- Cuente las celdas en dos cuadrados consecutivos de nueve, y multiplique el número obtenido por 100 (fórmula simplificada; Figura complementaria 2). Exprese los glóbulos blancos como el número de leucocitos por milímetro cúbico.
NOTA: Fórmula simplificada: Leucocitos (N/mm3) = el número de células contadas en dos cuadrados consecutivos x 100. - Clasificar el SF según el número total de leucocitos siguiendo los informes publicados previamente16,17 (Tabla 1).
- Realizar recuento diferencial de células.
- Determinar el porcentaje de células polimorfonucleares (PMN), monocitos y linfocitos mediante tinción supravital o tradicional13,18.
- Para la tinción supravital, coloque una pequeña gota de SF en el centro de un portaobjetos listo para usar pre-recubierto con violeta de cresilo y azul de metileno (Figura suplementaria 3; ver Tabla de materiales).
- Cubra con un cubreobjetos y coloque una gota de aceite de inmersión de microscopio.
- Prepare un frotis de SF secado al aire para la tinción tradicional (menos adecuado para el análisis de rutina). Ponga una pequeña gota de SF al final de un tobogán limpio. Usando una segunda diapositiva o un cubreobjetos, extiéndalo a lo largo de la diapositiva con un movimiento hacia adelante. Deje que la mancha se seque al aire.
- Tinción de la muestra según un procedimiento estándar de May-Grünwald-Giemsa18.
- Examine la diapositiva debajo del objetivo de inmersión en aceite (1,000x).
- Contar 100 células consecutivas y distinguir entre células polimorfonucleares, monocitos y linfocitos (Figura 3, Figura complementaria 4).
- Exprese el número total en cada categoría como un porcentaje.
NOTA: Para obtener resultados precisos, los exámenes citológicos deben realizarse tan pronto como se recolecte el SF o dentro de las 24-48 h posteriores a la artrocentesis, cuando se almacene adecuadamente (4 °C).
4. Detección de cristales
- Determinar la presencia de cristales patológicos utilizando un microscopio de luz polarizada equipado con un filtro polarizador adicional y un compensador rojo19 (ver Tabla de materiales).
- Realice la preparación de la diapositiva para la detección de cristales.
- Limpie cuidadosamente un portaobjetos de vidrio con papel óptico o papel blando embebido con etanol. Aplique una pequeña gota de SF en el portaobjetos de vidrio.
- Cubra con un cubreobjetos y coloque el portaobjetos bajo el microscopio.
- Identifica los cristales.
- Enfoque el portaobjetos bajo el microscopio utilizando un objetivo de aumento de baja potencia. Examine cuidadosamente la diapositiva bajo un campo brillante con un objetivo de 40x. Mire dentro y fuera de las celdas.
- Identifique los cristales de acuerdo con su tamaño y forma (por ejemplo, romboidales, en forma de aguja, en forma de varilla).
- Inserte el filtro polarizador entre la fuente de luz y la muestra. Gire el polarizador hasta que su eje óptico sea perpendicular al analizador (colocado por encima de los objetivos) para crear un fondo oscuro.
- Una vez que se haya identificado un cristal birrefringente, inserte el compensador entre el polarizador y la muestra y muévalo paralelo o perpendicular al eje óptico del cristal.
- Observe el color revelado por el cristal (Tabla 2).
NOTA: Los cristales MSU aparecen en forma de aguja, brillantemente birrefringentes en el campo oscuro, y muestran un color amarillo / naranja cuando su eje es paralelo al compensador. Por el contrario, son azules cuando se colocan perpendiculares (signo negativo) (Tabla 2; Figura 4). Los cristales de CPP son cristales en forma de bastón o romboide, débilmente birrefringentes bajo luz polarizada, y muestran un color azul o amarillo cuando están alineados paralelos o perpendiculares al eje del compensador (signo positivo), respectivamente (Tabla 2; Figura 5).
5. Tinción de rojo alizarina
- Prepare una solución al 2% de rojo de alizarina S (pH 4.1-4.3), filtre la solución a través de un filtro de 0.22 μm y guárdela lejos de la luz.
- Para preparar el portaobjetos, mezcle una gota de SF con el mismo volumen de solución roja de alizarina (1:1) en un portaobjetos limpio. Cubra con un cubreobjetos y examine con un aumento de 400x.
- Identifique los cristales bajo el microscopio.
NOTA: La prueba es positiva cuando los precipitados brillantes de color rojo oscuro son visibles bajo luz transmitida, con una forma redonda y capas concéntricas. Bajo luz polarizada, aparecen fuertemente birrefringentes20 (Figura 6).
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Representative Results
Las articulaciones grandes afectadas por la OA a menudo están hinchadas y producen cantidades significativas de SF, que se drenan a través de la artrocentesis15. Las características macroscópicas de la SF evaluadas inmediatamente después de la artrocentesis incluyen esencialmente la cantidad, el color, la claridad y la viscosidad17. A pesar de su baja especificidad, proporcionan datos preliminares sobre el grado de inflamación. El color depende de la celularidad SF y del grado de fragmentación de las macromoléculas de la matriz extracelular. El SF recogido de pacientes con OA es amarillo pálido, un tono generalmente asociado con muestras no inflamatorias, mientras que el amarillo oscuro se asocia con derrames inflamatorios (Figura 2). La presencia de pequeñas cantidades de sangre en la muestra, por ejemplo, debido a rupturas capilares, da como resultado un color ligeramente naranja. Los derrames con sangre deben considerarse cuidadosamente, ya que podrían indicar una posible hemartrosis. La claridad es un sello distintivo de la SF recopilada de pacientes con OA. De hecho, el SF no inflamatorio es pobre en células, desechos, ácido hialurónico y fragmentos de fibrina, a diferencia de la apariencia turbia del SF inflamatorio (Figura 2).
La viscosidad representa un buen índice inflamatorio ya que se asocia con la integridad de las macromoléculas de la matriz, principalmente el ácido hialurónico (Figura 2). Estas moléculas se despolimerizan durante la inflamación, lo que resulta en un SF menos viscoso. Dependiendo de la etapa y gravedad de la enfermedad, la viscosidad puede conservarse o reducirse ligeramente en OA.
El número de leucocitos nunca supera los 500-1.000 células/mm3 en OA, y en su mayoría son monocitos (Figura complementaria 5A) y otras células mononucleares como sinoviocitos (Figura complementaria 5B). Uno de los hallazgos más relevantes y frecuentes en OA SF se refiere a los cristales de CPP y BCP. Los cristales de CPP se detectan fácilmente bajo microscopía de luz polarizada compensada (Figura 5), mientras que la identificación de cristales de BCP se hace más difícil debido a su tamaño submicroscópico (Figura 6). De hecho, la longitud de un solo cristal BCP es inferior a 1 μm, y aunque estos cristales forman agregados, los grupos aparecen como glóbulos amorfos no birrefringentes. Aunque inespecífica, la tinción positiva de rojo de alizarina generalmente revela la presencia de cristales de BCP.
Contrariamente a la seudogota, en la que los cristales de CPP son numerosos y se asocian con altos recuentos de leucocitos y características clínicas inflamatorias, en OA, el número de cristales de CPP en SF es muy bajo y no está relacionado con ninguna respuesta humoral alterada. Sin embargo, las muestras de SF con cristales de CPP o BCP muestran mayores niveles de citocinas inflamatorias en comparación con la OA sin cristales21. Independientemente del recuento de glóbulos blancos, los SF con cristales también se asocian con mayores porcentajes de células PMN5. Desde un punto de vista clínico, la relación entre los cristales de calcio y la inflamación puede ayudar a definir un subconjunto particular de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad más grave.
Figura 1: Aspiración articular de una rodilla hinchada . (A) La artrocentesis se realiza después de una desinfección precisa de la piel con materiales estériles. El SF se recoge en (B) tubos EDTA para el recuento total de células y (C) tubos sin aditivos para el recuento diferencial de células y la búsqueda de cristales. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Características de las muestras de SF inflamatorias (izquierda) y no inflamatorias (derecha). (A) Color y claridad de las muestras de SF inflamatorias (izquierda) y no inflamatorias (derecha). (B) La viscosidad de un SF no inflamatorio evaluado a través de la prueba de "cadena". El laboratorista evalúa la longitud de la "cuerda" formada por una caída de SF de una jeringa o una pipeta. La muestra en la imagen produce una cadena larga. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Células SF observadas en un portaobjetos preteñido . (A) Un grupo de células polimorfonucleares (PMN) con núcleos multilobulados y dos monocitos con sus núcleos voluminosos en la parte inferior derecha de la imagen. (B) células PMN y monocitos (M) con una célula mononuclear citofagocítica (CPM) en el centro de la imagen. Campo brillante; Aumento de 1.000x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Cristal de MSU intracelular. El cristal forma una forma típica de aguja que se muestra bajo (A) transmitida, (B) polarizada y (C) luz polarizada compensada (400x). La flecha indica la orientación del filtro λ (compensador), que es paralela al eje largo del cristal. En esta configuración, el cristal aparece amarillo/naranja. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Cristal de CPP intracelular. El cristal se muestra bajo (A) transmitido, (B) polarizado y (C) luz compensada (400x). La flecha indica la orientación del filtro λ (compensador), que es paralela al eje largo del cristal. En esta configuración, el cristal aparece azul. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Positividad a la prueba de rojo de alizarina de un SF de OA, 400x. Los precipitados rojos son visibles bajo luz transmitida (panel izquierdo) y luz polarizada (panel derecho), aumento de 400x. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Tabla 1: Grado de inflamación de SF según el número total de leucocitos. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Tabla 2: Colores exhibidos por cristales MSU y CPP bajo luz polarizada compensada y signos de birrefringencia. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Figura complementaria 1: Pipetas diluyentes de sangre según Malassez-Potain para leucocitos. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 2: El diseño de la cuadrícula de la cámara para el recuento de glóbulos blancos. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 3: Portaobjetos preteñidos y listos para usar para una evaluación rápida y fácil de la morfología diferencial de leucocitos. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 4: Tinción de May-Grünwald-Giemsa de un frotis de SF. Los gránulos eosinofílicos son claramente visibles (flecha), aumento de 1.000x. Haga clic aquí para descargar este archivo.
Figura complementaria 5: Monocitos y sinoviocitos recogidos de una muestra de SF. (A) Monocitos de una muestra de SF recogida de un paciente con osteoartritis (1.000x). (B) Sinoviocitos de una muestra de SF recogida de un paciente con osteoartritis (1.000x). Haga clic aquí para descargar este archivo.
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Discussion
En la OA, el análisis de SF ayuda a definir las características de la enfermedad a través de pasos simples: recuentos leucocitarios totales y diferenciales y búsqueda de cristales, incluyendo CPP y BCP. Además, la detección de cristales de MSU puede resaltar comorbilidades importantes.
A pesar de los bajos costos y la ejecución simple, la sensibilidad de las pruebas y la confiabilidad de los resultados pueden verse afectadas debido a analistas inexpertos, principalmente en lo que respecta a la identificación de cristales. La formación y la experiencia del analista son cruciales para distinguir la forma y la birrefringencia de los cristales de CPP y MSU y hacer coincidir su forma con su grado de birrefringencia. Algunos estudios han reportado discrepancias en la identificación de cristales entre diferentes laboratorios; Por lo tanto, la capacitación de técnicos de laboratorio es esencial para obtener resultados confiables y consistentes14. La identificación de cristales también se ve afectada por la mala interpretación de partículas birrefringentes que pueden confundirse con cristales patógenos. Estos pueden derivar de fuentes externas (es decir, polvo o fibras) o pueden estar presentes dentro de la cavidad articular (es decir, corticosteroides o lípidos). Una limpieza a fondo del tobogán puede resolver lo primero, pero lo segundo sólo puede superarse a través del entrenamiento y la experiencia14.
Otra limitación del análisis de SF se refiere al uso de tinción de rojo de alizarina para la identificación de BCP. Como se mencionó anteriormente, esta no es una prueba específica y, por lo tanto, se debe tener precaución al interpretar los resultados. El analista debe ser capaz de reconocer precipitados rojos con una morfología peculiar (Figura 11). Se pueden usar técnicas más sensibles, como la microscopía electrónica de barrido (SEM), para identificar cristales de BCP, pero no se usan en exámenes de rutina de SF en la práctica clínica diaria. Es importante destacar que se ha demostrado que los resultados obtenidos con la tinción de rojo de alizarina muestran una buena, aunque no óptima, concordancia con los obtenidos por SEM22, mejorando así el valor de la primera.
Otra cuestión destacada a considerar se refiere a qué hacer cuando la artrocentesis produce cantidades muy pequeñas de SF y cómo almacenar la muestra. Cuando solo se recogen unas pocas gotas de SF de articulaciones pequeñas, como las articulaciones inter y metacarpofalángicas y la muñeca, se recomienda mantener el material en la jeringa y extenderlo directamente sobre un portaobjetos de vidrio limpio. Usando una micropipeta y algunos trucos, es posible preparar más de una diapositiva y realizar un análisis completo. En detalle, el analista dibuja el SF con la pipeta de conteo del portaobjetos preparado para la búsqueda de cristales y prepara la cámara del hemacitómetro, mientras que algunos microlitros se pueden aspirar para la tinción supravital.
En lo que respecta al almacenamiento, las muestras de SF se degradan con el tiempo, y su análisis requiere preparaciones frescas para obtener resultados confiables. Alternativamente, el SF puede conservarse a 4 °C y utilizarse en un plazo de 24 h, y no más tarde de 48 h, para el examen citológico. Para evitar la aglutinación celular y la coagulación de SF, se debe prestar atención a la recolección de la muestra en al menos un tubo de EDTA. Las muestras de SF congeladas almacenadas a -20 °C durante un período de tiempo más largo solo se pueden utilizar para la búsqueda de cristales.
El análisis de SF es una prueba patognomónica insustituible en reumatología, debido a su utilidad, simplicidad de ejecución y asequibilidad. El principal desafío para las futuras aplicaciones del análisis de SF es un diagnóstico más preciso de las enfermedades reumáticas. Esto será posible integrando este método con tecnologías más avanzadas e innovadoras23, permitiendo caracterizar la composición de SF e identificar biomarcadores moleculares y proteómicos específicos en el sitio de la inflamación.
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Disclosures
Todos los autores no revelan conflictos de intereses.
Acknowledgments
Los autores desean reconocer al profesor Leonardo Punzi por su valiosa tutoría en el campo del análisis del líquido sinovial y al Hospital Universitario de Padua por su apoyo.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alizarin red S | Merck | A5533 | For BCP crystal search |
| Burker chamber | Merck | BR718905 | For total white blood cell count |
| Cover glasses | Merck | C7931 | For microscopic examination |
| EDTA tubes | BD | 368861 | For SF collection |
| Glass slides | Merck | S8902 | For crystal search |
| Lambda filter (compensator) | Any | Refer to microscope company | For crystal identification |
| Malassez-Potain pipette | Artiglass | 54830000 | For dilution of synovial fluid |
| Methylene blue solution | Merck | 3978 | For total white blood cell count |
| Polarized microscope | Leica, Nikon, others | Depending on the model and company | For complete synovial fluid analysis |
| Polarizing lens | Any | Refer to microscope company | For crystal identification |
| Testsimplet | Waldeck | 14386 | Supravital staining for cell differentiation |
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