Summary
単一吻合十二指腸回腸バイパス(SADI-S)は、重要な代謝効果を伴う新しい肥満手術です。本稿では、マウスにおけるSADI-Sの信頼性と再現性のあるモデルを紹介します。
Abstract
肥満は世界中の主要な健康問題です。対応として、肥満とそれに関連する併存疾患(糖尿病、脂質異常症、非アルコール性脂肪性肝炎、心血管イベント、癌など)を制限的および吸収不良のメカニズムで治療するための肥満手術が登場しました。これらの手順がそのような改善を可能にするメカニズムを理解することは、遺伝子組み換え動物を生成することが容易であるため、動物、特にマウスへの転位を必要とすることが多い。最近、スリーブ状胃切除術を伴う単一吻合十二指腸回腸バイパス術(SADI-S)が、制限効果と吸収不良効果の両方を使用する手順として登場し、主要な肥満の場合の胃バイパスの代替として使用されています。これまでのところ、この手順は強力な代謝改善と関連しており、それが日常の臨床診療におけるその使用の著しい増加につながっています。しかし、これらの代謝効果の根底にあるメカニズムは、動物モデルの欠如の結果として十分に研究されていません。本稿では、マウスにおけるSADI-Sの信頼性と再現性のあるモデルについて、特に周術期管理に焦点を当てて紹介する。この新しいげっ歯類モデルの説明と使用は、科学界がSADI-Sによって引き起こされる分子、代謝、構造の変化をよりよく理解し、臨床診療のための外科的適応症をよりよく定義するのに役立ちます。
Introduction
肥満は、有病率が増加している新たな風土病の状況であり、世界中の成人の約20人に1人が罹患しています1。肥満手術は、近年、影響を受けた成人にとって最も効果的な治療選択肢となり、体重減少と代謝障害の両方を改善し2,3、使用される外科的処置の種類に応じて結果はさまざまです。
肥満手術の効果に関係する2つの主要なメカニズムがあります:満腹感を高めることを目的とした制限(胃の80%が除去されるスリーブ状胃切除術(SG)など)、および吸収不良。制限と吸収不良の両方を意味する手順の中で、スリーブ状胃切除術を伴う単一吻合十二指腸回腸バイパス術(SADI-S)は、約20%の患者で体重回復が観察されるRoux-en-Y胃バイパス(RYGB)の代替として提案されています4,5。この技術では、スリーブ状胃切除術は小腸の再配置に関連し、胆道と短い総四肢(小腸全長の3分の1)に分割されます(図1A)。技術的には、SADI-SはRYGBに比べて単一の吻合のみを必要とするという利点があり、操作時間を約30%短縮します。さらに、この方法は幽門を保存し、消化性潰瘍疾患のリスクを軽減し、吻合部漏出を制限します。SADI-Sはまた、代謝改善率が高く、過去数年間の使用を強く支持しています6,7。
代謝効果は肥満手術の基礎となるものになりつつあるため、そのメカニズムを解明することは重要であるように思われます。したがって、肥満手術のための動物モデルの使用は、それらの代謝効果と関与する細胞および分子経路をよりよく理解するために最も重要です8。これらのモデルは、例えば、制御された環境でのSGまたはRYGB後の食物摂取の変化のより良い理解9および腸関門を通るグルコースまたはコレステロールフラックスの研究に貢献した10,11;これらの情報は、臨床試験ではほとんど入手できません。この知識は、最適な外科的適応症を定義するのに役立つ可能性があります。我々は以前にSGおよびRYGB12のマウスモデルについて説明しました。しかし、臨床診療における有望な結果にもかかわらず、SADI-Sはラット13、14、15でのみ開発および記載されています。しかし、その遺伝的可鍛性を考えると、マウスモデルは過去にそのような手順のさまざまな代謝効果を研究するために有用であり16、17、18、SADI-Sマウスモデルは、技術的な困難にもかかわらずSADI-Sの効果を評価するのに役立つ可能性があります。
本稿では、マウスにおけるSADI-S手順の適応(図1B)について、再現性のある方法で説明します。周術期ケアの説明には特別な注意が払われています。
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Protocol
このプロトコルは、地元のフランス動物実験倫理委員会(Comité d'éthique en expérimentation animale;参照CEEA-PdL n 06)によって承認されています。
1.術前の準備
- 手術の3日前に通常の食事にジェルダイエット食品を追加します。手術の6時間前にマウスを絶食させる。
- 酸素(1 L / min)を含む専用チャンバーで5%イソフルラン(1 L / min)で麻酔を誘発します。マウスにブプレノルフィン(0.1 mg / kg)、アモキシシリン(15 mg / kg)、メトクロプラミド(1 mg / kg)、メロキシカム(1 mg / kg)および鉄(0.5 mg / kg)を皮下注射します。.
- 電気かみそりを使用して剣状突起から始めて、マウスの腹部の最初の2/3の部分を剃ります。ヨウ素ポリビドン溶液を使用して2段階でマウスの腹部を消毒します。
- 清潔なアンダーパッドで覆われた専用のヒートパッドにマウスを仰臥位で置きます。酸素(0.4 L / min)を含む2%〜2.5%イソフルラン(0.4 L / min)のノーズコーンを使用して麻酔を維持します。.つま先ピンチテストを使用して、麻酔の深さを確認します。
- 滅菌したラップでマウスを覆います。マウスの腹部に過伸展を適用するには、下足を固定し、マウスの背中の後ろに配置された1 mLシリンジまたは同等のものを使用します。.将来の切開のサイズで滅菌湿布の開口部を切り取り、マウスを覆うための手術野として使用します。一般的なインストールを 図 2A に示します。
- 手術の前に、フェイスマスク、スクラブキャップ、滅菌手袋を使用してください。手術には滅菌器具を使用してください。
2. SADI-Sプロトコル
- 正中開腹術
- 双眼顕微鏡(倍率8倍)で、剣状突起から腹部の中央まで腹部の皮膚を開くことにより、ハサミまたはメスで正中開腹術を行います。剣状突起と筋腱膜層が見えることを確認してください(図2B)。
注:皮膚切開を行う5分前に、手術部位にブピバカイン(3 mg / kg)を皮下投与します。. - 腹筋の間にハサミでリネアアルバに沿って腹壁を開きます。胸腔に入らないように注意してください(図2C)。
- 双眼顕微鏡(倍率8倍)で、剣状突起から腹部の中央まで腹部の皮膚を開くことにより、ハサミまたはメスで正中開腹術を行います。剣状突起と筋腱膜層が見えることを確認してください(図2B)。
- 十二指腸切除
- 湿らせた綿棒を使用して腹腔から十二指腸を静かに動員し、その前面と後側を確認します。小網と十二指腸の後側の双眼顕微鏡ですぐに見える主胆管を局在化させます(図3A、黒い矢印)。
- 主胆管から近位に、双眼顕微鏡で十二指腸動脈間の領域を視覚化します(図3A、B、青い点線の円)。十二指腸の片側から反対側に湾曲したマイクロ鉗子を使用してこの領域を貫通し、6-0非吸収性縫合糸を使用して動脈間の十二指腸結紮を行います(図3C-E)。十二指腸動脈の枝を結紮しないように注意してください。
- スリーブ状胃切除術
- 湿らせた綿棒と非外傷性クランプを使用して腹腔から胃を動員します。マイクロハサミを使用して胃を周囲の臓器から分離します:大網を分離し、胃と脾臓の間の短い胃動脈(脾動脈の枝)を切断し、胃を食道の下部に接続する脂肪腫を切り取ります(図4A、B)。
- マイクロハサミを使用して、眼底を開いて5 mmの胃切開を行い、綿棒を使用して残りの食物を取り除きます(図4C、矢印)。胃切開部位を滅菌生理食塩水(37°C)ですすぎ、除去した胃内容物からの汚染を防ぎます。
- 胃のより大きな湾曲に沿って外科用クリップ(中型、5.6 mm)を適用して、胃の約80%を排除します。2つのクリップで十分です。除外された胃をマイクロハサミで切って取り除きます(図4D-G)。
- 外科用クリップを固定して、胃切除の最初から最後までランニング縫合糸(8-0)を実行して不透過性を確認します(図4H)。
- 十二指腸回腸吻合
- 双眼顕微鏡で、盲腸の直前に位置する最後の回腸ループを視覚化します(図5A)。最後の回腸ループから腹腔外の小腸を静かに動員します。 図5Bに示すように、最後の回腸ループが左側に位置するように小腸を配置します。以前のサイズの縫合糸を使用して、最後の回腸ループから10 cm(小腸の全長の約1/3)を測定します。これは将来の吻合の部位になります。
- 将来の胆道肢がその左側から吻合部位に来ることを確実にするために、将来の吻合部位の周りに小腸の大きなループを作ります。マイクロハサミを使用して、この時点で小腸を開いて4mmの腸切開を行います(図5C-E)。汚染を避けるために、腸切開部位を滅菌生理食塩水(37°C)ですすいでください。
- 幽門の直後、胃とステップ2.2.2で行われた結紮の間の十二指腸の除外部分に4 mmの腸切開術を行います(図5F)。恒常性を促進するために、吸収可能な5 mm x 5 mmの止血コラーゲン湿布を配置します。
- 非吸収性の8-0を使用縫合糸は、左右の十二指腸回腸吻合を行う。後側吻合から始めて、次に前側吻合が続きます(図5G-I)。
- 腹部閉鎖
- 腹腔内の小腸を表示して、胆道が腹部の左側上から吻合に来て、総肢が腹部の下部に落ちるようにします。
注:約5 mLの滅菌0.9%生理食塩水(37°C)で腹部を3回洗浄します。次に、腹部から液体を吸引して、残留胃腸液と消化された食物を取り除き、細菌感染とその後の腹部炎症を防ぎます。 - 500 μLの37°C生理食塩水でマウスを1 mLシリンジを使用して腹腔内に直接塗布し、再水和します。
- 単一の6-0非吸収性ランニング縫合糸を使用して筋腱膜層を閉じます。6-0の非吸収性の分離縫合糸を使用して腹部の皮膚を閉じます(図5J、K)。
- 腹腔内の小腸を表示して、胆道が腹部の左側上から吻合に来て、総肢が腹部の下部に落ちるようにします。
3.術後ケア全般
- イソフルランを停止した後、ノーズマスクを注入した0.4 L / minO2 下でヒートパッド上でマウスを目覚めさせます。完全に覚醒したら(完全な運動回復によって確実にすることができます)、マウスを30°Cのインキュベーター内のケージに入れます。マウスを30°Cのインキュベーターに5日間放置します(ガスや湿度に関する特定の条件はありません)。
注意: ケージは事前に温めておく必要があります。 - 手術後すぐに水に自由にアクセスできるようにします。プロトコルが終了するまで、ビタミンB1、B9、B12、および脂溶性ビタミン(A、D、E、K)などのビタミンサプリメントを水(800 mg / 180 mLの水)に追加します。
- ブプレノルフィン皮下注射(0.1 mg / kg)を1日目から3日目まで1日2回、その後5日目まで1日1回、鎮痛を維持します。.アモキシシリン(15 mg / kg)、メロキシカム(1 mg / kg)およびメトクロプラミド(1 mg / kg)の皮下注射を3日目まで1日1回続けます。.プロトコルが終了するまで、1日1回鉄(0.5 mg / kg)の皮下注射を行います。.
4.一般的な測定と安楽死
- 術後5日目まで毎日マウスの体重を測定します。その後、7日目に体重を量り、次に毎週体重を量ります。
- 毎日の食物摂取量を測定するには、ケージごとに1匹のマウスを置きます。固形食の既知の重量を置き、24時間後に残っている固形飼料の重量を測定します。3、4、5、7日目、そして毎週食物摂取量を測定します。
- 血液サンプリングのための心臓左心房切開(500〜600μLの血液)後のブプレノルフィン(0.1mg / kg)の皮下注射を伴う全身麻酔下での子宮頸部脱臼(酸素(1L / min)を含む5%イソフルラン(1L / min))によってマウスを安楽死させます。
- 20μLの血液を必要とする自動血液分析装置を使用して血中ヘモグロビン濃度を測定します。
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Representative Results
学習曲線
このモデルの学習曲線を 図 6 に示します。手術時間の漸進的な減少が観察され、4週間の集中トレーニング後に約60分の手術に達します(図6A)。術後5日間の生存率も時間とともに改善し、通常の診療では77%に達しました(図6B)。死亡の最も頻繁な原因は、吻合部漏出と胆道腹膜炎を引き起こす求心性ループ症候群でした。最初の月の後半には、この原稿に記載されている手法で死亡は観察されませんでした。注目すべきことに、外科用クリップをランニング縫合糸で固定せずに実施された以前の実験では、症例の3分の2でクリップの移動が起こり、31日目に小腸閉塞によって1人が死亡しました。これらの結果は、このモデルを習得するには集中的なトレーニングが必要であることを強調しています。
一般的なパラメーター
C57BL6/Jバックグラウンドを有するマウスを、SADI-S群(n = 9;雄5名、雌4名)および偽対照群(n = 4;雄2名、雌2名)に無作為に割り付けた。SADI-Sマウスと偽マウスの間で、術前の平均体重(27.9 g ± 0.98 g vs 28.5 g ± 2.4 g)および年齢(14.8週±7.2週間対18.7週±10.3週間)は有意差はなかった。術後4日目にSADI-S後に吻合部漏出により死亡したマウス1匹は,以下の解析から除外した.SADI-Sマウスは、術後4日目から偽対照マウスと比較して有意な体重減少を経験しました:21.7 g ± 1.6 g対29.0 g ± 0.7 g(p = 0.0081)(図7A)。毎日の食物摂取量(14日間)は、SADI-Sマウスにおいて有意に増加した(1日当たり0.1±4.4g対0.9g±0.6g、p = 0.027)(図7B)。
マウスは手術後28日目に屠殺した。有意な体重減少を示さなかったSADI-S群の1匹のマウスは、十二指腸の再透過性を有するように見えた。他の7匹のマウスではそのような事象は観察されなかった。 図7Cに示すように、ヘモグロビン濃度は、鉄補給後のSADI-S群の偽対照マウスと有意差はなかった。
図1:スリーブ状胃切除術(SADI-S)による単一吻合十二指腸回腸バイパス術の表現 。 (A)ヒトでは、十二指腸は主胆管から近位に切断されます。後終末十二指腸回腸吻合は、残りの十二指腸で行われ、胆道肢(吻合前)と小腸の全長の3分の1を測定する総肢(吻合後)を定義します。(B)マウスでは、主胆管に近位の結紮糸によって十二指腸を除外し、後方十二指腸回腸吻合を行う。この図は、クリエイティブ・コモンズ 表示 3.0 非移植ライセンスの下でライセンスされている BioRender.com とセルヴィエのメディカルアートテンプレートを使用して作成されました。https://smart.servier.com/。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:SADI-Sのマウスのインストール 。 (A)一般的なインストール。(B)剣状突起(胸骨基部)から腹部の中央までの皮膚開口部。(C)筋腱膜層と腹膜開口部。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:十二指腸の除外。 (a)十二指腸の後側にある十二指腸動脈間の無血管窓(青い点線の円)、主胆管の前に局在する(黒い矢印)。(B)十二指腸の前側の十二指腸動脈間の無血管窓(青い点線の円)。(C,D)6-0非吸収性縫合糸を用いた十二指腸切除。(E)除外された十二指腸の最終図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図4:スリーブ状胃切除術。 (A)大網の除去。(B)短い胃動脈の切開。(C)最初の胃切開術(青い矢印)。(D-G)2つの外科用クリップを使用した胃の心臓領域の除去。(H)6-0非吸収性縫合糸を使用した外科用クリップの固定。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図5:十二指腸回腸吻合。 (A)最後の回腸ループ(アスタリスク)の識別。(B)最後の回腸ループ(アスタリスク)から将来の吻合部位(青い矢印)まで10 cm(小腸の全長の3分の1)を数えます。(C,D)将来の吻合部位の周りの小腸回転(青い矢印)。(E)回腸切開術。(F)十二指腸切開術(白い矢印)。(G-I)十二指腸切開術(白い矢印)と回腸切開術(青い矢印)の間の2層の左右の吻合。(J)筋腱膜層閉鎖。(K)皮膚の閉鎖。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図6:SADI-S手順の学習曲線 。 (A)手術期間に対するトレーニングの効果。データはSEM±平均値として提示されます。 (B)5日間の生存に対するトレーニングの効果。データはパーセンテージで表示されます。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図7:SADI-S後の一般的なパラメータ 。 (A)術後体重、(B)14日目に24時間測定した食物摂取量、および(C)血中ヘモグロビン濃度をSADI-Sと偽対照マウスの間で比較した。統計的比較は±、二元配置分散分析(Sidakの多重比較検定)またはマン・ホイットニーノンパラメトリック検定を用いて行った。* p < 0.05;** p < 0.01。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
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Discussion
その技術が絶えず進化している減量手術は、現在、肥満および関連する代謝併存疾患の最も効果的な治療法であるように思われます3,19,20。20074で最初に記述されたSADI-S手順は、他の吸収不良手術よりも大きな代謝効果に関連する有望な手順です。動物モデル、特に遺伝子組み換えモデルの迅速な生成を可能にするマウスは、これらの改善の根底にあるメカニズムを完全に理解するために強く必要とされています。ここでは、マウスにおけるSADI-Sの信頼性と再現性のあるモデルについて説明します。
SADI-S手順の最初の重要なステップは、十二指腸の排除であり、胆汁と膵臓の分泌物のみが十二指腸と小腸の最初の3分の2に移動できるようにします。ヒトでは、十二指腸が切断され、端から側への十二指腸回腸吻合が可能になります4。Montanaら15によって記載されたラットSADI−Sモデルでは、非吸収性縫合糸または外科的クランプによる十二指腸の排除は、いくつかの症例において不完全であり、十二指腸の再透過性(すなわち、元の消化管へのボーラスの再導入)をもたらす。しかし、十二指腸の一部とそれに続く端部から側への吻合はマウスで転位するのが難しく、十二指腸結紮を好むようになりました。実際、十二指腸血管の長さが短いため、十二指腸が完全に切除された場合、十二指腸の動員が制限され、末端側方吻合を行うことが困難になります。最初の実験(データは示されていません)は、訓練を受けた熟練した実験者でさえ、高い死亡率を示しました。この研究では、再浸透の1つのケースのみが観察されています。このステップでは、十二指腸動脈に特別な注意を払う必要があります。十二指腸の円周方向の壊滅はすべての症例で死に至るが、マウスは遠位血管結紮による小さな壊滅領域からの回復が期待できる。マウスにおける十二指腸血管新生の解剖学的変動性は、この除外を実行するための一定の局在を記述することを妨げる。ただし、幽門後の十二指腸の0.5 cmは、端から側への吻合を可能にするために利用可能でなければなりません。
吻合を行う際の別の重要なステップは、胆肢が左側から十二指腸回腸吻合の部位に来るように腸を表示することである。そうしないと、食物が胆汁の流れに逆らい、胆道が膨張し、胆汁が腹腔に拡散し、マウスが術後2日目頃に胆道腹膜炎で死亡します。この状態は、輸入型ループ症候群21 に類似し、回腸の吻合部を中心とした小腸のループを行うことにより予防することができる。これは、人間とは対照的に、マウス22の症例の80%で盲腸が腹部の左側に位置するために必要です。
ヒトでは、栄養失調を制限するために一般的な四肢は約250cmの大きさであり、これは小腸の全長の約3分の1に相当する23。手術前に、同様の摂食条件(固形飼料でのC57BL6 / J)でマウスモデルの小腸の全長を測定し、一般的な四肢のサイズを決定しました。小腸の長さは、異なる遺伝的背景のマウス間、または異なる摂食条件に従うマウス間で異なる可能性があるため、将来の外科医が腸のサイズを測定するためのパイロット研究を実施することを強くお勧めします。手術中の完全な測定のために腸の全体を体系的に外装することは避けるべきであるため、同じ背景の各マウスに同じサイズを使用する必要があります(脱水症、低体温症、内臓損傷のリスクが高まるため)。
スリーブ状胃切除術は、オリジナルのSADI-S技術の一部であり、吸収不良に加えて制限が可能です4。マウスにおけるスリーブ状胃切除術のいくつかのモデルは、文献12、24、25、26に入手可能である。縫合糸のみの代わりに外科用クリップを使用すると、時間の大幅な増加が可能になり24、外科的成功に必要な2つの条件である失血が減少します。8-0を使用して外科用クリップを固定する縫合糸を実行すると、実験のすべてのケースで胃内クリップの移動が防止されました。心臓領域を除去することにより、この技術は、胃12の約80%の除去を可能にする。しかし、このモデルでは、SADI-Sは偽対照マウスと比較して過食に関連しており、(おそらく)腸由来によって引き起こされる吸収不良を補うことを目的としていました。他のモデルは、マウスのスリーブ状胃切除術が、長期的に1日に摂取される食物の絶対量ではなく、食物摂取行動を優先的に変化させることを示唆しました11,26。この制限効果は、このモデルの制限です。
このプロトコルの生存率は75%です。5日間の生存は、実験中に晩死が発生しなかったため、長期生存の強力な予測因子であったことは注目に値します。吻合部狭窄は認められなかった.ただし、この生存率を達成するには、動物外科を専門とする実験者による少なくとも3週間の集中的な顕微手術トレーニングが必要でした。経時的な生存期間の増加は、手術時間の短縮と相関していました。周術期ケアは、この技術の成功の鍵の1つです。体系的な抗生物質ベースの治療に加えて厳格な鎮痛プロトコルが必要であり、3日間のゲルダイエットのみを使用して、栄養を徐々に導入する必要があります。前述のように12、吸収不良手術後にビタミンB1、B9、B12、および脂溶性ビタミン(A、D、E、K)の補給が必要であり、鉄の補給も私たちの実験では貧血を予防しましたが、SADI-Sモデルについてはまだ説明されていません15。
結論として、SADI-Sは、ヒトでの説明からいくつかの変更を加えることで、マウスでうまく転置することができます。この技術には、トレーニングと厳格な周術期プロトコルが必要です。この手術をマウスに適応させることで、以前のモデルと比較して、この有望な手術の強力な代謝効果の根底にあるメカニズムをよりよく理解することができ、その外科的適応をより適切に定義するのに役立つ可能性があります。
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Disclosures
クレアブランチャードは、臨床イマージョンのコースを提供するためにメドトロニックから支払われました。
Acknowledgments
縫合糸と外科用クリップを提供してくださったEthicon(ジョンソン・エンド・ジョンソン外科用技術)に感謝します。この作業は、ナント大学、CHUデナントのNExTタレントプロジェクトからの助成金によってサポートされました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Agagani needle 26 G | Terumo | 050101B | 26 G needle |
| Betadine dermique | Pharma-gdd | 3300931499787 | Povidone solution |
| Betadine scrub | Pharma-gdd | 3400931499787 | Povidone solution |
| Binocular microscope | Optika Microscopes Italy | SZN-9 | Binocular stereomicroscope |
| Buprecare | Animalcare | 3760087151244 | Buprenorphin |
| Castroviejo, straight 9 cm | F.S.T | 12060-02 | Micro scissors |
| Castroviejo, straight 9 cm | F.S.T | 12060-02 | Needle holder |
| Chlorure de sodium Fresenius 0.9% | Fresenius Kabi | BE182743 | NaCl 0.9% |
| Clamoxyl | Med'vet | 5414736007496 | Amoxicilline |
| Cotton buds | Comed | 2510805 | Cotton swabs |
| Element HT5 | Scilvet | Element HT5 | Automated hematology analyzer |
| Emeprid | CEVA | 3411111914365 | Metoclopramid |
| Extra Fine Graefe Forceps, curved (tip width: 0.5 mm) | F.S.T | 11152-10 | Surgical forceps |
| Extra Fine Graefe Forceps, straight (tip width: 0.5 mm) | F.S.T | 11150-10 | Surgical forceps |
| Fercobsang | Vetoprice | QB03AE04 | Iron, multivitamins and minerals |
| Forane | Baxter | 1001936060 | Isoflurane |
| Graefe forceps, straight (tip width: 0.8 mm) | F.S.T | 11050-10 | Forceps |
| Graphpad Prism version 8.0 | GraphPad Software, Inc. | Version 8.0 | Software for statistical analysis |
| Heat pad | Intellibio innovation | A-2101-00300 | Heat pad |
| Incubator | Bioconcept Technologies | Manufactured on demand | Incubator |
| Lighting | Optika Microscopes Italy | CL-30 | Lighting for microscopy |
| Ocrygel | Med'vet | 3700454505621 | Carboptol 980 NF |
| Pangen 2.5 cm x 3.5 cm | Urgovet | A02978 | Haemostatic collagen compress |
| Prolene 6/0 | B.Braun | 3097915 | Optilene 6/0 (0.7 metric) 75 cm 2XDR13 CV2 RCP, suture cord |
| Prolene 8/0 | Ethicon | 8732 | 2 x BV175-6 MP, 3/8 Circle, 8 mm, suture cord |
| Scissors | F.S.T | 146168-09 | Surgical scissors |
| Sterile compresses | Laboartoire Sylamed | 211S05-50 | Non-woven sterile compressed |
| Terumo Syringe | Terumo | 50828 | 1 mL syringe |
| Titanium hemostatic clip | Péters Surgical | B2180-1 | Surgical clip |
| Vannas Wolff | F.S.T | 15009-08 | Micro scissors |
| Vita Rongeur | Virbac | 3597133087611 | Vitamin supplementation |
| Vitaltec stainless | Péters Surgical | PB 220-EB Medium | Surgical clip applier |
References
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