Summary
外傷の超音波検査による焦点を絞った評価 (FAST) 検査は、心膜および腹膜内の遊離液の存在をスクリーニングするために使用される診断ポイントオブケア超音波検査です。この記事では、手順の適応症、テクニック、および落とし穴について説明します。
Abstract
過去 20 年間で、外傷の超音波検査による集中評価 (FAST) 検査は、外傷 (鈍的または貫通的) と低血圧の組み合わせを呈する患者のケアを変革してきました。これらの血行動態が不安定な外傷患者では、FAST検査により、遊離心嚢液または腹膜液の迅速かつ非侵襲的なスクリーニングが可能になり、後者は腹腔内損傷を低血圧の要因として含み、緊急の腹部外科的探索を正当化します。 さらに、FAST検査の腹部部分は、外傷設定の外部でも使用して、腹部臓器を不注意に損傷させる可能性のある処置後など、あらゆる状況で血行動態が不安定になった患者の遊離腹液をスクリーニングすることもできます。血行動態が不安定なこれらの「非外傷」状況は、FAST検査に精通していない救急医学または外傷手術以外の専門分野のプロバイダーによってトリアージされることがよくあります。 したがって、重症患者をケアするすべての臨床医にFAST検査に関する知識を広める必要があります。 この目的のために、この記事では、患者のポジショニング、トランスデューサーの選択、画像の最適化、および検査の制限など、FAST検査画像取得について説明します。 遊離液は、標準的なFAST検査ビューごとに固有の特定の解剖学的位置で見つかる可能性が高いため、この作業では、肋骨下、右上象限、左上象限、骨盤の各ウィンドウに固有の画像取得の考慮事項に焦点を当てています。
Introduction
外傷の超音波検査による集中評価 (FAST) 検査は、外傷患者の生命を脅かす可能性のある出血を迅速に評価するように設計された胴体の診断ポイントオブケア超音波 (POCUS) 検査です1。FAST試験は、1980年代にヨーロッパで最初に開発され、1990年代初頭に米国に広まった、広く採用された最も初期のPOCUS手法の1つです。POCUSが外傷患者の評価に一般的に利用されるようになると、1997年にコンセンサス会議が開催され、FAST検査の定義と外傷患者のケアにおけるその役割が標準化されました。時が経つにつれて、一部の著者は、従来のFAST検査に肺の焦点を絞った超音波検査を追加することを提唱し、この多臓器検査を拡張FAST(e-FAST)検査2と呼んでいます。
従来のFASTと新しいe-FASTの主な役割は、外傷患者の初期評価にあります3。外傷を負った患者の血行動態の不安定性は、原発性出血、心タンポナーデ、緊張性気胸など、限られた数の病態によって引き起こされるのが一般的である3,4。Advanced Trauma Life Support(ATLS)一次調査のACBDEステップの一部として、循環ステップは、外傷患者の血行動態不安定性の生命を脅かす原因を特定して治療することを目指しています3,5,6。このステップには、胸膜腔や腹膜での心タンポナーデや空洞内出血などの除外が含まれます6,7。FAST検査では、心膜と腹膜の自由液を視覚化でき、e-FASTビューでは両側胸膜腔3,6,7が可視化されます。主要な外傷後の血行動態不安定性の臨床像では、この液体はそうでないことが証明されるまで血液であると推定されます。
ポイントオブケア超音波検査として、FAST/e-FAST検査にはいくつかの利点があります。検査は、他のケアが進行中の間、患者のベッドサイドで小型のポータブル超音波装置を使用して、患者の輸送を必要とせずに実施できます3。Bモード技術を使用した限られたビューは、数分以内に完全な検査を迅速に得ることができることを意味し、超音波検査の非侵襲的な性質は、患者の臨床像が変化した場合に検査を簡単に繰り返すことができることを意味します3,8,9。
同時に、FAST試験の単純な性質にはいくつかの制限があります。他の超音波検査と同様に、適切なビューとリアルタイムで画像の正確な解釈を得るには、オペレーターに依存しています9。肥満や皮下気腫など、さまざまな患者要因により、適切な画像を取得する能力が制限される場合があります。さらに、FAST/e-FAST検査の簡略化されたビューでは、特定の臓器損傷を探すのではなく、さまざまな身体コンパートメント内の遊離液をスクリーニングします。適切に選択された外傷患者において、この遊離液は、進行中の出血からの血液を表す可能性が高いが、外傷性または非外傷性の病状からの他の液体を表し得る。
FAST / e-FAST検査の利点と限界を考えると、それらの主な適応症は、鈍的外傷を負った血行動態が不安定な患者の評価にあります。この患者集団の主な目標は、心臓タンポナーデや空洞内出血などの血行動態不安定性の外傷性原因を特定することです。この役割では、腹腔内出血と身体検査を診断するための主要なモダリティとして診断用腹膜洗浄(DPL)に取って代わり、胸腔内出血と気胸を診断するための胸部X線に挑戦しています1。FAST/e-FAST検査は、その迅速で非侵襲的な性質により、血行動態的に安定した鈍的外傷患者や貫通性外傷患者など、安定および不安定な外傷患者に使用されています。しかし、これらの試験の適応と解釈はあまり明確ではありません。
外傷の設定以外では、FAST検査は、産科出血の重症度のトリアージ10、周術期出血の場所の検索、周術期膀胱破裂のスクリーニング、および待機手術が予定されている腹水が疑われるが未確認の患者の術前評価の一環として11、以下のいずれかを含むがこれらに限定されない、いくつかの異なる危機管理状況で価値がある可能性があります。12,13。これらの非外傷の状況では、FAST試験を実施できるプロバイダーは、産科、麻酔科、内科、救命救急などの専門分野から来ている可能性が高く、FAST試験のトレーニングは研修医/フェローシップカリキュラムで大きく異なります13,14,15,16。これらの非外傷的専門分野が、本レビューの対象読者を形成している。これらの非外傷専門分野のいくつかは、肺超音波検査の既存の専門知識を持っているか(例:集中治療医17)、またはFAST検査の腹部図を単独で実行する理由がある傾向があります(例:麻酔科医と産科医)10。これらの理由と、e-FAST検査の肺の画像はすでに別の原稿で包括的にカバーされているため18、このレビューでは、主にFAST検査の腹部図の画像取得に焦点を当てます。それにもかかわらず、外傷の設定では、肺の超音波検査は、多くの病院で、FASTプロトコルの中核部分と見なされていることを強調する価値があります(つまり、e-FASTは、一部の外傷プロバイダーによって好まれるFAST検査の形式です)。
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Protocol
ヒトの参加者が関与する研究で実施されたすべての手順は、機関および/または国の研究委員会の倫理基準、および1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改訂または同等の倫理基準に従っていました。患者は、研究に参加するための書面によるインフォームドコンセントを提供しました。患者の選択基準:血行動態の不安定性または腹痛/膨満感のある患者。患者の除外基準:患者の拒否。
1. トランスデューサの選定
- 低周波リニアトランスデューサー(1〜5 MHz)(材料表を参照)を選択して、体内の6 cmより深い臓器を視覚化します1,19。
- 可能であれば、その広いフットプリントが腹腔内臓器の空間分解能を最大化する曲線低周波プローブを選択してください。
- 曲線プローブが使用できない場合は、セクターアレイプローブ(別名「フェーズドアレイプローブ」、 材料表を参照)などの低周波プローブを選択します。
メモ:セクターアレイプローブは、俗に「フェーズドアレイプローブ」と呼ばれることもあります。しかし、この後者の口語的な用語は、すべての最新の超音波トランスデューサ(線形高周波トランスデューサを含む)が超音波ビーム20、21、22を誘導するために電子位相を使用するため、誤解を招くため、セクターアレイを他の超音波プローブと区別するのは、それが「フェーズドアレイ」(すべての最新のトランスデューサがそうである)であることではなく、このプローブがセクターアークをトレースすることである。しかし、多くのポイントオブケア超音波検査プロバイダーは、セクターアレイプローブを指すために「フェーズドアレイ」という用語を使用しているため、この原稿では両方の用語について言及します。しかし、超音波装置がどのように機能するかの力学に関心のある人にとっては、セクターアレイプローブは技術的に正確な名前であり、ポイントオブケア超音波の世界以外の超音波専門家によってすでに広く使用されています18,23,24,25,26。 - e-FAST検査が実施され、気胸のスクリーニングに使用されている場合は、そのアプリケーションに線形高周波プローブ(≥5 MHz、 資料表を参照)を使用し、FAST / e-FAST試験の残りの部分で低周波プローブの使用を再開します。
2. 機械の設定と機械の配置
- モード
- 腹部モードを選択すると、インジケーターが左側の画面に配置され、時間分解能を最小限に抑えながら空間分解能が最大化されます。
注:「腹部」モードとは対照的に、「心臓」モードは空間分解能を犠牲にして時間分解能を最大化し、心臓内の動きの速い構造を視覚化するには最適ですが、腹部の動きの遅い構造を視覚化したり、心嚢内の肉眼的な体液をスクリーニングしたりするのには役に立たない設定です。
- 腹部モードを選択すると、インジケーターが左側の画面に配置され、時間分解能を最小限に抑えながら空間分解能が最大化されます。
- 機械の配置
- 超音波診断装置を患者の左側または右側に配置しますが、超音波検査技師が超音波プローブと超音波装置の両方の設定を同時に操作できるように、超音波検査技師が機械の画面と患者の両方に同時に直接視線を持っていることを確認してください。
- 画像取得プリセット
- 超音波装置の画像取得手法を プロスペクティブコレクションに設定します。オペレーターが「レトロスペクティブ収集」を希望する場合は、超音波プローブを扇ぐことを含むペアのステップの順序を逆にして、画像取得の前に 取得 をクリックする必要があります。
3. 患者のポジショニング
- 胸部と腹部を露出させた状態で患者を仰臥位に置きます1.
- 右上象限(RUQ)および左上象限(LUQ)のビューの場合、超音波プローブが患者の脇腹に到達できるように、患者の腕を体から少なくとも5インチ離して外転させます。
4.スキャン技術
- 各ビューを試す前に、超音波プローブにゲルを塗布します。
- ポイントインジケータは、冠状または矢状面の図の場合は頭蓋に、横面図の場合は患者の右側に向かってマークします。
5.FAST検査心臓ビュー
- 剣状下(別名肋骨下)4室図
- プローブを腹部前壁、正中線の剣状突起の尾側、または患者の右側のわずかに配置します1。
- 超音波ビームを横向きにして、インジケーターを患者の右側に向け、プローブを患者の腹部に対してほぼ平らにし、患者の左肩に 向けます1(図1)。
- プローブの位置と画面の深さを調整して、超音波画像の中央に視覚化された4つの心室のビューを取得します(図2;動画1)。
- 心臓内血液が均一に黒(無響)になり、灰色の斑点がわずか数個になるまでゲインを調整します27。
- [ 取得] をクリックします。
- 心臓の周囲を検査して、心筋の周囲に同様の暗い低エコー縞がないか調べます(図2;動画2)。
- 胸骨傍長軸図(オプション)
注:一部の患者では、腹部肥満または膨張/ガスで満たされた胃1のために、歯糸下窓があいまいな所見または心膜の不適切な視覚化を提供する場合があります。このような状況では、胸骨傍窓は、心嚢液貯留をスクリーニングするための代替窓を提供し得る。- 鎖骨のすぐ尾側の左胸骨境界に沿ってプローブを配置し、インジケーターマークが患者の左股関節を向いています(図3)。
注:トランスデューサーインジケーターマークは、FAST検査全体が伝統的に「心臓」モードではなく「腹部」モードで行われるため、経胸壁心臓超音波検査を行うときに行われるように、患者の左股関節に向けられ、右肩に向けられていません。 - プローブインジケーターを患者の左股関節に向けたまま、プローブを尾側にスライド(移動)させ、心臓が消えるまで各肋骨の隙間を調べ、どの隙間が心臓の有用なビューを提供したかをメモします。
- プローブを頭蓋から後方にスライドさせ、心臓を最もよく視覚化できる空間に移動させます。
- プローブの位置を調整して、下行胸部大動脈、左心房、左心室、左心室外路、右心室、心膜の構造が見えるビューを取得します(図4;動画3)。
- 下行胸部大動脈の奥深くまで少なくとも3〜6cmの深さが見えるように画面の奥行きを調整します(図4;ビデオ3;動画4)。
- ステップ5.1.4で説明したようにゲインを調整します。
- [ 取得] をクリックします。
- 心臓の周囲を検査し、心臓と下行胸部大動脈の間の平面に解剖する暗い低エコー縞がないか調べます(図4)。
- 鎖骨のすぐ尾側の左胸骨境界に沿ってプローブを配置し、インジケーターマークが患者の左股関節を向いています(図3)。
6.FAST試験の腹部窓
- 右上象限 (RUQ) ウィンドウ
- 超音波プローブを患者の右側の冠状面に配置し、プローブインジケーターを患者の頭に向けた状態で、7番目から9番目の沿岸内腔の中央から後腋窩線に沿って配置します(図5)1,28。
- プローブの位置を調整して、次の構造を含むビューを取得します:(1)肝臓;(2)右腎臓;(3)肝腎界面(モリソン嚢とも呼ばれる潜在的な空間)(図6;動画 5)1.
- 肝腎インターフェースが画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図6;動画5)。
- 肝臓と腎臓がわずかに高エコー(組織エコー原性)に見えるが、完全に黒くなるほど暗くならず、過エコー嚢と見分けがつかないほど明るくならないまでゲインを調整します(図6;動画5)。[ 取得] をクリックします。
- ビデオ取得中に、肝腎界面を前方から後方に、および後方にファンで扇ぎます(ビデオ6)。
- 肝臓の尾端と腎臓の下極の間の低エコーまたは無響の縞模様がないか肝腎凹部を検査します。これは、仰臥位の患者のRUQと通常はFAST検査全体で遊離腹液を検出するための最も敏感な部位であるためです29 (図6;動画 7)。
- 最初のビューが陰性の場合は、プローブを尾側結腸側溝にスライド(平行移動)および/または頭蓋方向にスライドさせて、肝臓と横隔膜の間の肝横隔膜腔を表示して、液体の検索を続けます28,29(ビデオ8)。
- 頭蓋最上部のRUQビューから、頭蓋から横隔膜までの右胸膜腔を視覚化し、オペレーターが従来のFAST試験1、28、29 の論理的な拡張としてe-FAST試験のこのコンポーネントを簡単に実行できるようにします(ビデオ9)。
- 左上の象限 (LUQ) ウィンドウ
- 超音波プローブを患者の左側腹の冠状面に配置し、プローブインジケーターを患者の頭部に向けて、5番目から7番目の沿岸内スペースの中央から後への腋窩線に沿って配置します1,28(図7)。
- プローブの位置を調整して、次の構造を含むビューを取得します:(1)脾臓;(2)ダイヤフラム;(3)可能であれば、脾臓-腎インターフェース(図8;動画10)。
- 脾臓と横隔膜のインターフェースが画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図8;動画10)。
- ステップ6.1.4に示されているようにゲインを調整しますが、指示では肝臓を脾臓に置き換えます(図8;動画10)。[ 取得] をクリックします。
- ビデオ取得中に、脾臓と横隔膜の間のインターフェースを介して前方から後方、および背面にファンで扇ぎます(ビデオ11)。
- 脾臓と横隔膜の間、および脾臓と左腎臓の間の低エコーまたは無響の縞模様がないか、界面を検査します(図8;動画12)。
- ステップ6.2.5-6.2.7で脾臓-腎インターフェースが十分に視覚化されなかった場合は、脾臓-腎インターフェースが視覚化されるまでプローブを尾側にスライド(平行移動)し、ステップ6.2.5-6.2.7を繰り返しますが、今回は脾臓-横隔膜インターフェースではなく脾臓-腎に焦点を当てます(ビデオ13)。
- 左胸膜腔を検査するには(すなわち、e-FAST検査を行う場合)、視野が横隔膜の中心に来るまでプローブを頭蓋方向にスライド(平行移動)させる1,28(ビデオ14)。
- 恥骨上(骨盤)窓
注:液体で満たされた膀胱は超音波の伝達のための優れた媒体を提供するため、フォーリーカテーテルを挿入する前に骨盤を画像化したり、フォーリーカテーテルをクランプして膀胱を充填したりすることで、画像取得を改善できます1,28.- 横方向の恥骨上(骨盤)ビュー
- インジケータマークが患者の右側を指すように超音波プローブを横面に配置し、プローブを恥骨結合のすぐ頭蓋に配置し、超音波ビームを骨盤に10〜20度尾方向に角度を付けます1,28(図9)。
- プローブの位置を調整して、以下の性特異的構造を含むビューを取得します。
- 患者が女性の場合:
- プローブを調整して、次の構造を視覚化します:(1)膀胱を最大寸法で視覚化します。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後方の空間(ダグラスの直腸嚢)2(図10)。
- 子宮が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図10;動画15)。
- 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図10;ビデオ15)を参照してください。
- 患者が男性の場合:
- プローブを調整して、(1)膀胱の最大寸法と(2)膀胱のすぐ後ろの空間(直腸膀胱袋)2 (図11;動画16)。
- 膀胱が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図11;動画16)。
- 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図11;動画16)。
- [ 取得] をクリックします。ビデオ取得中に骨盤を後方から前方に扇状に扇ぐ(ビデオ17)。
- 患者が女性の場合は、子宮周囲/直腸腔に無響縞がないかビューを検査します(図10B;ビデオ18)および患者が男性の場合は直腸膀胱腔(図11B;動画19)。
- 矢状恥骨上(骨盤)ビュー
- 上の横方向の図(6.3.1.1)から始めて、超音波ビームが矢状面にあり、インジケーターマークが患者の頭を指すまで超音波プローブを時計回りに90度回転させ、超音波ビームを骨盤に10〜20度の尾側に傾けたままにします1,28(図12)。
- プローブの位置を調整して、以下の性特異的構造を含むビューを取得します。
- 患者が女性の場合:
- プローブを調整して、次の構造を視覚化します:(1)膀胱を最大寸法で視覚化します。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後方の空間(ダグラスの直腸袋)2(図13;動画20)。
- 子宮が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図13;動画20)。
- 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深い空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図13;動画20)。
- 患者が男性の場合:
- プローブを調整して、(1)膀胱の最大寸法と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)2(図14;動画21)。
- 膀胱が画面の中央3分の1を占めるように画面の奥行きを調整します(図14;動画21)。
- 膀胱内の尿が比較的無響(黒)に見え、膀胱の奥深くの空間が膀胱後壁と区別されるように、画面ゲインを調整します(図14;動画21)。
- [ 取得] をクリックします。ビデオ取得中に骨盤を左から右に扇ぎ、後ろに扇ぎます(ビデオ22)。
- 患者が女性の場合は子宮周囲/直腸腔(ビデオ23)、患者の場合は直腸膀胱腔(ビデオ24)に無響縞がないか検査します。
- 横方向の恥骨上(骨盤)ビュー
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Representative Results
4つの超音波検査ウィンドウは、通常、従来のFAST検査ビュー19を取得するために使用されます。窓は肋骨下4室(SC4C)、右上象限(RUQ)、左上象限(LUQ)、恥骨上/骨盤です。窓は任意の順序で画像化できますが、検査は通常、SC4C、RUQ、LUQ、次に恥骨上/骨盤1,19の順序で実行されます。これは、心膜タンポナーデは通常、腹部出血よりも急速に生命を脅かすためであり、RUQビューは、損傷部位に関係なく、腹部内の液体を検出するための最も敏感な部位であるためです2。SC4Cビューが遊離心嚢液に対して不確定な場合は、以下で説明するように、胸骨傍長軸ビューを検査プロトコルに追加できます。
剣状下(別名肋骨下)4チャンバー(SC4C)および胸骨傍長軸(PLAX)ビュー
SC4Cビューは、集束心臓超音波検査とFAST/e-FAST検査12,30の両方のイメージングシーケンスの一部です。FAST/e-FAST検査の一環として、SC4Cビューの主な目的は、遊離心嚢液の存在をスクリーニングすることです。存在する場合、流体は典型的には、図2Bおよびビデオ2に示すように、肝臓と右心室の間に存在する。遊離心嚢液の存在により、SC4C FAST検査ビューは「陽性」になります。対照的に、「陰性」のSC4C FAST検査ビューは、図2Aおよびビデオ1に示すように、目に見える心嚢液を含まないビューです。
従来、FAST検査のSC4Cビューは、心嚢液貯留の存在について単に陽性または陰性のいずれかで採点されていましたが1,31、心臓超音波の高度なトレーニングを受けた一部のオペレーターは、心臓タンポナーデの特定の徴候をスクリーニングする資格がある場合もあります(例:心室収縮期の右心房虚脱、心室拡張期の右心室虚脱、 など)27.しかし、心タンポナーデのこれらの特定の徴候を正確に検出するために必要なトレーニング研究の最小数はまだ定義されていません32。そして、初心者の超音波使用者が心嚢液貯留の有無を確実に検出できるようになるまでには、典型的には最低30回の心臓超音波検査が必要であることが知られている32。これらの問題を考えると、ほとんどのFAST検査ユーザーは、少なくとも、次の「超音波検査ベックストライアド」が存在する場合は、心臓タンポナーデを強く検討する必要があります:(1)低血圧;(2)中等度以上の心嚢液貯留(頭頂と内臓心膜の間に>1cm);(3)固定および拡張した下大静脈(IVC)27,33。IVCの画像取得の詳細については、Hoffmanらの関連論文25を参照してください。
特に、SC4Cの見解では、遊離腹膜液と間違えやすい少なくとも2つの一般的な状態、すなわち心外膜脂肪パッドと腹水が見られます。古典的には、SC4Cの見解では、心外膜脂肪は心嚢液と区別できると教えられています:(1)脂肪は心臓と同期して動きますが、心膜は通常独立して動きます、(2)脂肪は通常、血液よりも「斑点状」に見える33 (ビデオ25)。ただし、これらの基準は非常に主観的であり、経験豊富なプロバイダーでもエラーが発生しやすいです34。これらの主観的な基準に頼るのではなく、何人かの著者は、FAST試験34に胸骨傍長軸(PLAX)ビューを追加することを提案していますが、これは非常に有用であることがわかりました(図3,4; ビデオ3,4)。PLAXビューでは、心膜と心外膜脂肪パッドは通常非常に簡単に区別できます:心外膜脂肪は右心室の前方にありますが、心膜は通常、ビューの最も重力に依存する部分、つまり下行胸部大動脈と心臓の間に落ち着きます35 (ビデオ26)。
SC4Cの見解では、腹水は心嚢液貯留と誤解されやすい。SC4Cビューの2つの状態を区別するために、いくつかの超音波検査の手がかりが役立ちます:心嚢液は心臓の輪郭に従いますが、腹水は肝臓の輪郭に続き、通常、体の正確な正中線に沿って起伏のある鷹状靭帯を含みます36。ただし、これらのヒューリスティックは、SC4C ビューのみを評価する場合に常に明確な答えを提供するとは限りません。これらの状況では、SC4Cビューで見えた心周囲液は、PRAXビューでは現れず、心膜ではなく腹膜である可能性があります。
上記のすべての理由から、PLAXビューは、通常、肋骨下ウィンドウ内の心臓のみを視覚化するFAST検査の有用な補助機能です。さらに、PLAXビューは、初心者のプロバイダーが一貫して取得するのが最も簡単なビューである傾向があります37。対照的に、頂端4室のような代替の心臓ビューは、超音波学習者が効果的に取得することが一貫して最も困難です37。
右上象限 (RUQ) ビュー
RUQビューは、遊離腹膜液が見られない場合、「ネガティブ」と見なされます(図6A; 動画5)。対照的に、「陽性」のRUQ検査は、遊離液を示す検査です(図6B; 動画 7)。特に、仰臥位の患者では、このビューの最も敏感な部分および液体に対するFAST全体は、肝臓の尾側先端の周囲にあるため、医療従事者にとって、肝 - 横隔膜インターフェース29よりもこの位置を検査することがより重要である。
左上象限 (LUQ) ビュー
LUQビューは、遊離腹膜液が見られない場合、「ネガティブ」と見なされます(図8A;動画10)。対照的に、「陽性」LUQ検査は、遊離液を示す検査です(図8B;動画12)。脾臓疝痛靭帯の存在により、LUQ内の遊離腹膜液は、脾臓-腎界面よりも脾臓-横隔膜界面に見られる可能性が高くなります2,29(ビデオ12)。したがって、LUQ内の流体の探索は、脾臓と横隔膜の界面の視覚化に集中しています。ただし、一部の患者は解剖学的構造が異常である可能性があるため、脾臓と腎臓のインターフェースを調べるのが合理的であり、1つの肋骨間尾側から最良の脾臓横隔膜ビューへの2番目のLUQビューが必要になる場合があります。
LUQでは、遊離腹液の重要な偽陽性は満腹の存在です(ビデオ28)。胃が液体や固形物で膨らんでいる場合、LUQウィンドウをインゾネーションしているときに不注意に視覚化される可能性があります。これは、超音波ビームの角度が通常のLUQ FAST検査角度よりも前方に傾きすぎている場合に発生する可能性が高くなります。前方ビームの角度は、2つの問題を引き起こします:(1)胃を不注意に視覚化し、その内容物を遊離腹膜液と誤解する可能性を高め、(2)真の腹膜液が見つかる可能性が高いLUQのより重力に依存する部分からビームを遠ざけます。この前方角張の可能性を減らすために、プロバイダーは、同側の腎臓を視覚化できるように、超音波ビームを十分に後方に向ける必要があります。
骨盤横方向と矢状面図
女性の骨盤ビューは、遊離腹膜液が見られない場合、「ネガティブ」と見なされます(図10Aおよび図13A;ビデオ15およびビデオ20)および遊離流体を示す場合は「陽性」(図10Bおよび図13B;ビデオ18とビデオ21)。特に、女性の骨盤では、遊離液は子宮の後方の直腸外側腔(ダグラスの袋)と子宮の外側の空間に見られる可能性が最も高いです。女性の膀胱と子宮の間の腹膜反射は浅いのに対し、子宮の後方の腹膜反射は体液が溜まるのに十分な深さになる傾向があるため、直腸膀胱腔に遊離液が見つかる可能性が低くなります2。
同様に、男性の骨盤ビューは、遊離腹膜液が見られない場合、「ネガティブ」と見なされます(図11Aおよび図14A;ビデオ16およびビデオ22)および遊離流体を示す場合は「陽性」(図11Bおよび図14B;ビデオ19とビデオ23)。男性の骨盤では、遊離液は膀胱の後方にある直腸膀胱腔に見られる可能性が最も高いです。この位置では、遊離液の重要な偽陽性は精嚢であり、これは正常な所見である38(ビデオ16)。
図1:FAST検査バージョンの酸素下(別名肋骨下)4室図を取得するためのプローブの位置。 プローブインジケーターマークが患者の右側を向いていることに注意してください。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:剣状下(別名肋骨下)の4室 図。 (A)は概ね正常な図を示す。この図は、「腹部」モードの曲線プローブで得られた。この図の真ん中に見える重要な構造は、4つの心室を含む心臓の画像です。この例では、心臓の周囲に心嚢液貯留は見られません( ビデオ1を参照)。(B)は、頭頂心膜と内臓心膜の間の心膜を示す。この図は、セクターアレイプローブ(俗に「フェーズドアレイ」プローブと呼ばれることが多い)を使用して取得され、「心臓」モードで得られたため、画面右側に画面インジケータが表示されます(ビデオ2を参照)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:胸骨傍長軸図のFAST検査バージョンを取得するためのプローブの位置決め。プローブインジケーターマークは患者の左股関節を向いていることに注意してください。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:胸骨傍長軸図。 (A)は概ね正常な図である。この図は、「腹部」モードの曲線プローブで得られた。この図で見るべき重要な構造は、下行胸部大動脈、左心房(LA)、左心室(LV)、左心室外路(LVOT)、右心室(RV)、および心膜です。心膜と下行胸部大動脈の間に心嚢液貯留の肉眼的証拠はありません(ビデオ3を参照)。(B)は心嚢内の液体を示す。心臓と下行胸部大動脈の間に液体が存在すると、その液体が胸膜腔ではなく心膜腔にあることが識別されます(ビデオ4を参照)。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:FAST試験のRUQビューを取得するためのプローブの位置。 プローブインジケータマークは頭蓋方向(すなわち、患者の頭部の方)を向いていることに留意されたい。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6:RUQビュー。 (A)は、RUQビューの通常の外観を示しています。このビューには、次の3つの構造が含まれます:(1)肝臓;(2)右腎臓;(3)肝腎界面(モリソン嚢とも呼ばれる潜在的な空間)。(B)は、肝臓と右腎臓の間の遊離液を強調するRUQ FAST検査陽性を示しています。この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:FAST試験のLUQビューを取得するためのプローブの位置。 プローブインジケータマークは頭蓋方向(すなわち、患者の頭部の方)を向いていることに留意されたい。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図8:LUQビュー 。 (A)は、LUQビューの通常の外観を示しています。このビューには、次の3つの構造が含まれます:(1)脾臓;(2)ダイヤフラム;(3)脾臓と腎臓のインターフェース。(B)は、脾臓と横隔膜の間の遊離腹膜液を強調するLUQ FAST検査の陽性を示しています( ビデオ12を参照)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図9:FAST検査の恥骨上(別名骨盤)横方向の図を取得するためのプローブの位置。 プローブインジケーターマークが患者の右側を向いていることに注意してください。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図10:女性の骨盤横 FAST検査ビュー。 (A)は、女性の恥骨上(骨盤)横FAST検査ビューの正常な外観を示しています。このビューには、次のものが含まれます:(1)最大寸法の膀胱。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後ろのスペース(ダグラスの直腸嚢)。女性では、直腸膀胱嚢への腹膜反射は浅いです。対照的に、ダグラスのポーチ内の腹膜反射は比較的深いです。したがって、ダグラスの袋と子宮の外側の空間は、女性の骨盤内の遊離腹膜液をスクリーニングするのに最も敏感な部位です。(B)は、子宮の後方に遊離腹液を示す女性の骨盤横FAST検査陽性図(ダグラスの袋)を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図11:男性の骨盤横FAST 検査ビュー。 (A)は、男性の恥骨上(骨盤)横方向のFAST検査ビューの正常な外観を示しています。このビューには、(1)最大寸法の膀胱と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)が含まれます。男性では、遊離腹膜液を検出するための最も敏感な部位は直腸膀胱腔(すなわち、膀胱のすぐ後方の空間)です。(B)は、膀胱の後方(直腸膀胱腔)に遊離腹液を示す男性の骨盤横FAST検査陽性図を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図12:FAST検査の恥骨上(別名骨盤)矢状図を取得するためのプローブの位置。 プローブインジケータマークは頭蓋方向(すなわち、患者の頭部の方)を向いていることに留意されたい。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図13:女性の矢状FAST検査ビュー 。 (A)は、女性の恥骨上(骨盤)矢状FAST検査ビューの正常な外観を示しています。このビューには、次のものが含まれます:(1)最大寸法の膀胱。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後ろのスペース(ダグラスの直腸嚢)。矢状骨盤ビューは、横方向の骨盤ビューよりも遊離液に敏感であるため、検査の重要な特徴です。(B)は、女性の骨盤矢状FAST検査の陽性図を示しており、子宮の後方にある遊離腹液を強調しています(ダグラスの袋)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図14:男性の矢状FAST検査 ビュー。 (A)は、男性の恥骨上(骨盤)矢状FAST検査ビューの正常な外観を示しています。このビューには、(1)最大寸法の膀胱と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)が含まれます。(B)は、膀胱の後方(直腸膀胱腔)の遊離腹液を強調した男性の骨盤矢状FAST検査の陽性図を示しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
ビデオ1:肉眼的に正常な剣状下(別名肋骨下)の4チャンバービュー。 この図は、「腹部」モードの曲線プローブで得られた。この図の中央に見える重要な構造は、4つの心室を含む心臓の画像です。この例では、心臓の周囲に心嚢液貯留は見られません。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ2:頭頂心膜と内臓心膜の間の血膜を示す剣状下(別名肋骨下)4室図。 この図は、セクターアレイプローブ(俗に「フェーズドアレイ」プローブと呼ばれることが多い)を使用して取得され、「心臓」モードで得られたため、画面右側に画面インジケータが表示されます。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ3:肉眼的に正常な胸骨傍長軸図。 この図は、「腹部」モードの曲線プローブで得られた。この図に見られる主要な構造は、下行胸部大動脈、左心房(LA)、左心室(LV)、左心室低気路(LVOT)、右心室(RV)、および心膜です。心膜と下行胸部大動脈の間の心嚢液貯留の肉眼的証拠は存在しない。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ4:心嚢内の液体を示す胸骨傍長軸図。 心臓と下行胸部大動脈の間に液体が存在すると、その液体が胸膜ではなく心膜であると識別されます。左胸水もこのビューで時折見られます。この図で心膜と胸水を区別するには、下行胸部大動脈と心臓の間の潜在的な空間を評価するのに役立ちます:心嚢液はこの空間に入ることができますが、胸水は入ることができません。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ 5: RUQ ビューの通常の外観。 このビューには、次の3つの構造が含まれます:(1)肝臓;(2)右腎臓;(3)肝腎界面(モリソン嚢とも呼ばれる潜在的な空間)。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ6:肝と腎臓の界面を中心としたRUQビューで、オペレーターが前方から後方に扇状に扇いでいる様子のデモンストレーション。 この扇風機操作により、オペレーターは肝臓と腎臓の間の大きな3次元界面を横切って体液をスクリーニングすることができ、遊離腹膜液の検査の感度を高めることができます。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ7:肝臓と右腎臓の間の遊離液を示す陽性のRUQ FAST検査。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ8:RUQ FAST試験ビューの頭蓋バージョン。 このビューは横隔膜を中心とし、e-FAST検査の一環として、右胸膜腔内の液体をスクリーニングするために使用できます。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ9:大きな胸水と横隔膜への頭蓋の肺圧密を示すRUQ FAST検査ビューの頭蓋バージョン。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ 10: LUQ ビューの通常の外観 このビューには、次の3つの構造が含まれます:(1)脾臓;(2)ダイヤフラム;(3)脾臓と腎臓のインターフェース。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
動画11:脾臓と横隔膜の界面を中心としたLUQビューで、オペレーターが前方から後方に扇状に扇いでいる様子のデモ。 この扇風機操作により、オペレーターは脾臓と横隔膜の間の大きな3次元界面を横切って液体をスクリーニングすることができ、遊離腹膜液の検査の感度が向上します。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ12:脾臓と横隔膜の間の遊離腹膜液を示す陽性LUQ FAST検査。 このビデオの2番目のクリップは、同じ患者で、脾臓と横隔膜の間の最初のクリップで見られる大量の液体にもかかわらず、脾臓と腎臓のインターフェースに液体がないように見えることを示しています。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
動画13:脾臓と腎臓のインターフェースを中心としたLUQビューの尾側バージョン。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ14:LUQ FAST試験ビューの頭蓋バージョン。 このビューは横隔膜を中心とし、e-FAST検査の一環として左胸膜腔の液体をスクリーニングするために使用できます。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ15:女性の恥骨上(骨盤)横方向FAST検査ビューの正常な外観。 このビューには、次のものが含まれます:(1)最大寸法の膀胱。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後ろのスペース(ダグラスの直腸嚢)。女性では、直腸小胞嚢への腹膜反射は浅いです。対照的に、ダグラスのポーチ内の腹膜反射は比較的深いです。したがって、ダグラスの袋と子宮の外側の空間は、女性の骨盤内の遊離腹膜液をスクリーニングするのに最も敏感な部位です。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ16:男性の恥骨上(骨盤)横方向FAST検査ビューの正常な外観。 このビューには、(1)最大寸法の膀胱と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)が含まれます。男性では、遊離腹膜液の検出に最も敏感な部位は直腸小胞腔(すなわち、膀胱のすぐ後方の空間)である6。このクリップの最初と最後にある回路図は、著者(DC)の許可を得て転載したものです。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ17:膀胱を中心とした男性の骨盤横面図で、オペレーターが前方から後方、後方に扇ぐ様子のデモンストレーション。 この扇風機操作により、オペレーターは直腸小胞腔の大きな3次元セクション全体で液体をスクリーニングすることができ、遊離腹膜液の検査の感度が向上します。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ18:子宮の後方に遊離腹膜液を示す女性の骨盤横FAST検査陽性図(ダグラスの直腸嚢)。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ19:膀胱の後方(直腸膀胱腔)に遊離腹液を示す男性の骨盤横FAST検査陽性。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ20:女性の恥骨上(骨盤)矢状FAST検査ビューの正常な外観。 このビューには、次のものが含まれます:(1)最大寸法の膀胱。(2)子宮(存在する場合)。(3)子宮のすぐ後ろのスペース(ダグラスの直腸嚢)。矢状骨盤ビューは、横方向の骨盤ビューよりも遊離液に敏感であるため、検査の重要な特徴です。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ21:男性の恥骨上(骨盤)矢状FAST検査ビューの正常な外観。 このビューには、(1)最大寸法の膀胱と(2)膀胱のすぐ後ろのスペース(直腸膀胱袋)が含まれます。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
動画22:男性の骨盤横面図で、膀胱を中心とした状態で左から右へ、後ろに扇ぐオペレーターのデモンストレーション。 この扇風機操作により、オペレーターは直腸小胞腔の大きな3次元セクション全体で液体をスクリーニングすることができ、遊離腹膜液の検査の感度が向上します。 このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ23:子宮の後方に遊離腹液を示す女性の骨盤矢状FAST検査陽性図(ダグラスの直腸嚢)。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ24:膀胱の後方(直腸膀胱腔)に遊離腹液を示す男性の骨盤矢状FAST検査陽性。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ25:顕著な心外膜脂肪パッドを示す肋骨下4室図。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ26:心外膜脂肪パッドと心膜の胸骨傍長軸図。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
動画27:遊離腹水と間違えやすい腹水の例を示す肋骨下4室図。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
ビデオ 28: 液体で膨張した胃体を示す左上象限 (LUQ) ビュー、LUQ 内の遊離腹膜液を検索するときの偽陽性所見。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
外傷は、米国および世界中で罹患率と死亡率の主な原因であり続けています。外傷患者の迅速な評価と大出血を含む傷害の特定は、外傷の罹患率を減らすための重要な要素です。FAST検査は、生命を脅かす出血の潜在的な原因を迅速かつ非侵襲的にスクリーニングします。手術を成功させるための重要なステップは、4つの主要な超音波検査窓を通してすべてのビューを取得し、必要に応じて、代替の胸骨傍窓を使用して空間を完全に視覚化することです。
外傷におけるFAST検査の使用を成功させるための鍵は、心膜、腹膜、および可能であれば胸膜腔内の遊離液の同定と解釈です1。偽陽性と偽陰性の両方の検査が可能です。偽陰性検査はさまざまな理由で発生する可能性がありますが、一般的には、標的の解剖学的構造を適切に視覚化できないか、検出のための遊離液が不十分であることが原因です39,40,41。画像を取得できないのは、肥満、皮下空気、運動、怪我などの患者の要因に関連しており、適切な窓ができない39,41,42。偽陽性検査は、通常、解剖学的情報の誤った解釈に関連しています。心膜腔では、心外膜脂肪パッドは、心筋に対して低エコーに見える場合があり、正の心膜窓34と誤解され得る。胆嚢や腸などの同様の液体で満たされた正常な解剖学的構造や、肝嚢胞や腎嚢胞、腹水などの病理学は、遊離腹膜液と誤って解釈される可能性があります39,42。SC4Cの見解では、心嚢液のこれらすべての偽陽性に遭遇する可能性があるため、他の著者と我々は、SC4Cの見解で見られる心嚢液が本当に心嚢にあるかどうかを判断するために、PLAXビューを入手することを推奨する(代表的な結果のセクションを参照)34。
偽陰性および偽陽性の検査に加えて、遊離液の有無を正しく識別する真陽性および陰性の検査は、これらの所見の臨床的意義を誤って解釈する可能性があります1,39,40,41,42。外傷の設定では、遊離心膜液または腹膜液は血液を表すと推定されますが、血行動態の不安定性の設定では、実際には、他の生理学的または病理学的状態を表す可能性があります39,43。腹水は、外傷評価において不確定な重要性を持つ真陽性のFAST検査につながる病状の典型的な例です。最後に、重要な腹膜液がないことを正しく特定する真の陰性FAST検査は、探索的開腹術を必要とする損傷を除外しません1,39。外科的修復を必要とする中空粘膜損傷、および後腹膜臓器損傷および出血は適切に特定されていません。
多くの潜在的な落とし穴を考えると、鈍的胸腹部外傷の主な適応症に使用すると、FAST検査は優れた特異性と感度を示します。最近のコクラン・レビューでは、全感度は74%と推定され、特異度は96%であった44。しかし、小児集団では、感度と特異度の両方がそれぞれ63%と91%と低かった。.同様に、貫通性腹部外傷を調べた研究をレビューすると、特異性が維持された状態で28%〜100%の感度が著しく低下しました(94%〜100%)。.外傷設定以外では、検査の腹部部分を使用して、そのような液体が血行動態の不安定性および/または腹痛/膨満感の患者の症状に寄与する可能性のある患者の遊離腹液をスクリーニングできます。したがって、FAST検査の腹部部分は、どの患者もさまざまな理由で臨床的にかなりの量の腹腔内液を発症する可能性があるため、非外傷患者のケアに関連する場合があります(例:術期腹部臓器損傷、膀胱破裂、子宮破裂、腹水蓄積など)。ただし、これらの非外傷設定におけるFAST検査の感度と特異性は厳密に研究されていません。したがって、FAST検査の主な適応症は、血行動態が不安定な鈍的胸腹外傷患者の評価であり、迅速な臨床的意思決定が必要であり、CTスキャンを安全に受けることができません。外傷設定以外では、他のアプリケーションには、次のいずれかが含まれます:産科出血の重症度のトリアージ10、腹痛/膨満の原因のスクリーニング、および選択的手術が予定されている疑わしいが未確認の腹水を持つ患者の術前評価の一部として11、12、13。
ポータブル超音波検査の技術が向上し、超音波画像取得に対する医療従事者の親しみやすさや快適性が高まるにつれて、集中治療室や病院前の環境でのさらなる応用は避けられません。
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Disclosures
YBは、米国麻酔科学会のポイントオブケア超音波に関する編集委員会の編集者であり、POCUS for OpenAnesthesia.org のセクションエディターです。
Acknowledgments
著者らは、写真撮影に協力してくれたAnnie Y. Chen博士とLinda Salas Mesa氏に感謝の意を表します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Affiniti (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | Philips | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
| Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | SonoSite | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
| M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | Mindray | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
| Vivid iq (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) | GE | n/a | Used to obtain a subset of the Figures and Videos |
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