Summary
هنا ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، مع التركيز على جانبين رئيسيين: نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق وتقنية التقاطع المتني باستخدام شفاط جراحي بالموجات فوق الصوتية.
Abstract
تم قبول استئصال الكبد بالمنظار (LLR) على نطاق واسع كخيار علاجي لأورام الكبد. إنها توفر العديد من المزايا على عمليات استئصال الكبد المفتوحة ، بما في ذلك فقدان الدم بشكل أقل ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع نتائج أورام مماثلة. ومع ذلك ، فإن استئصال الآفات بالمنظار في الجزء الخلفي الأيمن من الكبد يمثل تحديا بسبب الصعوبات في السيطرة على النزيف وتصور المجال الجراحي. في الماضي ، كان استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار (LRPS) لا يزال في مرحلة الاستكشاف ، مع وجود مخاطر غير محددة في مؤتمر الإجماع الدولي الثاني حول LLR في عام 2014. ومع ذلك ، فقد أظهرت التطورات التكنولوجية الحديثة وزيادة الخبرة الجراحية أن LRPS يمكن أن تكون آمنة ومجدية. لقد وجد أنه يقلل من الإقامة في المستشفى وفقدان الدم مقارنة بالجراحة المفتوحة. تهدف هذه المخطوطة إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS. تشمل العوامل الرئيسية التي تساهم في نجاحنا في هذا الإجراء الصعب تراجع الكبد السليم والتعرض له ، واستخدام نهج جليسونيان داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية تسمى "المشرط بالموجات فوق الصوتية الذي يحاكي شفاط كافيترون الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)" لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.
Introduction
ثبت أن جراحة الكبد بالمنظار لها العديد من المزايا على استئصال الكبد المفتوح ، بما في ذلك تقليل فقد الدم ، وتقليل آلام الجرح ، وإقامة أقصر في المستشفى مع الحفاظ على نتائج الأورامالمماثلة 1،2،3،4. على الرغم من أن LRPS كان يعتبر سابقا موانع نسبية بسبب موقعه التشريحي العميق الجذور والتحديات في السيطرة على النزيف ، فقد أثبتت التطورات الحديثة سلامته وجدواه2،5،6،7. تم تطوير استراتيجيات وأجهزة جراحية مختلفة للتغلب على هذه التحديات. ومع ذلك ، لا يوجد توافق في الآراء حول أفضل التقنيات والأجهزة الجراحية ل LRPS.
في هذه المقالة ، نهدف إلى تقديم وصف تفصيلي للخطوات التي ينطوي عليها LRPS في مركزنا ، مع التركيز بشكل خاص على نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وهي تقنية جديدة تسمى "مشرط الموجات فوق الصوتية يحاكي شفاط Cavitron الجراحي بالموجات فوق الصوتية (CUSA)" لاستئصال متني ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن ، والتحكم الدقيق في النزيف باستخدام الإنفاذ الحراري ثنائي القطب. أبلغ ماتشادو وآخرون وتوبال وآخرون عن جدوى وسلامة نهج جليسونيان داخل الكبد بالمنظار8،9،10. توفر تقنيات المنظار تصورا محسنا ودقة في تشريح عنيق جليسونيان. يحافظ هذا النهج على تدفق الدم إلى الكبد المتبقي ، مما يقلل من خطر الإصابة الإقفارية. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح هذا النهج بالتحديد الدقيق لأجزاء الكبد التي يتم استئصالها ، مما يجعل الجراحة أكثر دقة ويقلل من خطر النزيف. قدم البروفيسور كوون تقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" في 201911 ، والتي ثبت أنها تقلل من فقدان الدم أثناء العملية ووقت الجراحة11,12.
تمت مناقشة حالة تمثيلية في هذه الدراسة لتفصيل الخطوات التي تم تنفيذها في البروتوكول. المريض رجل يبلغ من العمر 54 عاما وهو حامل مزمن لالتهاب الكبد B. أثناء فحص الموجات فوق الصوتية ، تم تحديد كتلة الكبد في الجزء 6. تم إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأطراف (CT) قبل الجراحة ، والذي كشف عن ورم مفرط في الأوعية الدموية يبلغ طوله 5.7 سم مع تعزيز الشرايين وغسل الوريد في الجزء 7 (الشكل 1). كان مستوى ألفا فيتوبروتين (AFP) 2 نانوغرام / مل. كانت درجة Child-Pugh 5 (الصف أ). كان الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر في 15 دقيقة 7.5٪. كان حجم الكبد المتبقي (RLV) 45٪. بناء على حالة التهاب الكبد لدى المريض والسمات الإشعاعية للورم ، تم التعامل مع الكتلة على أنها سرطان الخلايا الكبدية. عرض على المريض استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار ، بما في ذلك الوريد الكبدي الأيمن.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى كوونغ واه.
1. العمل قبل الجراحة
- تحقق من الأشعة المقطعية ثلاثية الأبعاد لتقييم مدى المرض وتشريح الأوعية الدموية.
- قم بإجراء اختبار الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر (ICG) لتقييم وظائف الكبد بشكل صحيح. على نحو مفضل ، يلزم الاحتفاظ ب ICG بنسبة أقل من 15٪ للمرضى للخضوع لاستئصال الكبد الرئيسي13.
- إجراء التصوير المقطعي المحوسب لضمان حجم الكبد المتبقي الكافي (RLV). مطلوب 40٪ RLV للكبد التليف الكبدي ، في حين أن 30٪ RLV ضروري للكبد الطبيعي14.
2. التخدير
- تطبيق المضادات الحيوية قبل الجراحة، عادة 1.2 غ من الأموكسيسيلين وحمض clavulanic، عن طريق الوريد عند تحريض التخدير.
- إجراء الوقاية من تجلط الدم الوريدي العميق باستخدام جهاز ضغط متسلسل وجوارب ضغط15.
- ضع خطا شريانيا وخطا وريديا مركزيا.
- السيطرة على انخفاض الضغط الوريدي المركزي إلى 3-8 مم زئبق16. طبيب التخدير يقوم بذلك.
3. وضع المريض
- ضع المريض في وضع لويد ديفيس على طاولة مقسمة الساقين.
- اضبط المسرح كما هو موضح في الشكل 2 ، مما يسمح للجراح بالوقوف بين ساقي المريض.
ملاحظة: يسمح هذا الوضع للجراح بالعمل أثناء الوقوف بين الساقين ، مما يوفر فوائد مريحة خلال مثل هذا الإجراء الطويل ويمنع التعب المبكر. - ارفع المريض إلى وضع جانبي يسار 30 درجة مع وسادة أثناء العملية.
4. إدخال موقع المنفذ ومنظار البطن
- قم بالوصول إلى التجويف داخل البطن من خلال شق تحت السرة بواسطة تقنية Hasson Technique17 المفتوحة.
- ضع المنافذ المتبقية كما هو موضح في الشكل 3.
- ضع منفذا مقاس 12 مم في الربع العلوي الأيمن على طول خط منتصف الترقوة.
- ضع منفذ مساعد بالمنظار 5 مم في الشرسوفي ، والجناح الأيمن على طول الخط الإبطي الأمامي ، والربع العلوي الأيسر.
ملاحظة: يفضل استخدام منظار البطن ذو الطرف المرن للحصول على رؤية أفضل فوق قبة الكبد (الشكل 4).
5. خطوات المنطوق
- تعبئة الفص الأيمن كله من الكبد
- فضح جذر الوريد الكبدي الأيمن بشكل متفوق.
- تقسيم كامل للرباط الثلاثي حتى تنكشف المنطقة العارية.
- كشف الأخدود بين الأوردة الكبدية اليمنى والجذع المشترك للأوردة الكبدية الوسطى واليسرى.
- فضح جذر IVC بشكل أدنى.
- شق المرفق البريتوني السفلي وإسقاط الغدة الكظرية إلى خلف الصفاق.
- قسم الأوردة الكبدية القصيرة ورباط الوريد الأجوف حتى يظهر الحد السفلي للوريد الكبدي الأيمن.
- فضح جذر الوريد الكبدي الأيمن بشكل متفوق.
- السيطرة على عنيق الخلفي الأيمن مع نهج جليسونيان داخل الكبد18.
- تشريح على طول الحدود العليا للعنيق Glissonian الخلفي الأيمن على طول تلم Rouviere مع الحفاظ على كبسولة Laennec سليمة.
- قم بتحويل العملية المذنبة لفضح الهامش السفلي للعنيق Glissonian الخلفي الأيمن.
- تشريح على طول الحد السفلي من عنيق جليسونيان الخلفي الأيمن على طول تلم روفيير مع الحفاظ على كبسولة Laennec سليمة.
- السيطرة على عنيق الخلفي الأيمن مؤقتا مع المشبك البلدغ.
- تحديد مستوى المقطع على طول الخط الإقفاري
- إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية (USG) لتحديد مسار الوريد الكبدي الأيمن19.
- افتح كبسولة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية (جدول المواد) في قبة الكبد على طول الهامش الأيسر للوريد الكبدي الأيمن لتأمين مستوى القطع الصحيح.
- ضع علامة على بقية خط التقاطع على طول الخط الإقفاري بالإنفاذ الحراري.
- مناورة برينجل
- قم بإعداد عاصبة داخل الجسم لمناورة برينجل بالمنظار بواسطة حلقة هوانغ باستخدام قسطرة فولي20 المختصرة.
- متني
- افتح كبسولة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية على طول خط النقل المخطط.
- قم بإجراء الاستئصال المتني العميق اللاحق باستخدام تقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA"12.
- حافظ على ذراعي المشرط بالموجات فوق الصوتية مفتوحين.
- استخدم الشفرة النشطة للمشرط بالموجات فوق الصوتية لتشريح الأنسجة.
- قم بتنشيط الحد الأقصى وحرك الشفرة النشطة في حركة تأرجح أفقية موازية للهيكل الوعائي الصفراوي.
- تشريح الحمة أثناء تعريض الأوعية الفردية داخل الكبد وتركها سليمة.
- استخدم جهاز شفط باليد اليسرى باستمرار للحفاظ على جفاف المجال الجراحي.
- تقسيم الأوعية الصغيرة مع مشرط بالموجات فوق الصوتية.
- قسم الأوعية الكبيرة أو هياكل عنيق بين المشابك البلاستيكية (جدول المواد) أو المشابك المعدنية.
- قطع عنيق خلفي أيمن
- تطويق عنيق الخلفي الأيمن مع شريط الأوعية الدموية.
- عبر عنيق الخلفي الأيمن مع دباسة الأوعية الدموية.
- استئصال الوريد الكبدي الأيمن
- عبر الوريد الكبدي الأيمن باستخدام دباسة الأوعية الدموية.
- السيطرة على النزيف
- يتم التحكم مؤقتا في عنيق الخلفي الأيمن كشكل من أشكال مناورة برينجل الجزئية أثناء الاستئصال المتني. تشريح دقيق وتحديد الأوعية داخل الكبد أمر بالغ الأهمية. تقسيم البوابة والأوردة الكبدية مع مقاطع أو مشرط بالموجات فوق الصوتية.
- استخدم الإنفاذ الحراري ثنائي القطب للنزيف مع الشفط المتزامن لمسح المجال الجراحي.
- زيادة استرواح الصفاق ثاني أكسيد الكربون (15-20 مم زئبق) لإبطاء النزيف من الأوردة الكبدية واستخدام خياطة داخل الجسم لنزيف كبير ، على سبيل المثال ، نزيف من الوريد الكبدي الأيمن.
- استخدم خياطة لتأمين النزيف من الأوردة أو الشرايين الكبيرة.
6. استرجاع العينات
- يتم وضع العينة في كيس بلاستيكي واسترجاعها من خلال شق Pfannenstiel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
في الحالة التمثيلية ، كان إجمالي وقت الجراحة 738 دقيقة ، مع فقدان دم يقدر ب 400 مل. تم تمريض المريض في وحدة العناية المركزة لمدة 2 أيام. كان الشفاء هادئا ، وخرج المريض في اليوم 5 بعد الجراحة. كشف الفحص النسيجي المرضي للعينة عن سرطان القنوات الصفراوية المتمايز بشكل معتدل بقياس 8.0 سم × 5.5 سم × 4.5 سم. لم يكن هناك تغلغل حول العصب أو الأوعية الدموية اللمفاوية. كان هامش الاستئصال 14 ملم. كانت اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC)(الطبعة 8) pT1bN0M0. تمت متابعته بانتظام بعد العملية. بروتوكول المتابعة هو متابعة لمدة 3 أشهر في أول 2 سنوات ثم 6 أشهر في وقت لاحق. تضمنت المتابعة الفحص السريري واختبار وظائف الكبد وبروتين ألفا فيتوبروتين المصل والأشعة السينية للصدر لمدة 6 أشهر والتصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين. كل هذه التفاصيل مدرجة في الجدول 1. يصور الشكل 1 ج أول تصوير للمريض بعد الجراحة. لقد كان 2 سنوات و 7 أشهر بعد العملية مع عدم وجود علامات على تكرار ومستوى مصل ألفا فيتوبروتين طبيعي.
الشكل 1: فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة وبعدها. أ: كتلة تعزيز الشرايين في الجزء 7 من الكبد. يشير السهم الأحمر إلى الورم ، ويشير السهم الأصفر إلى الوريد الكبدي الأيمن. (ب) أظهر ورم الجزء 7 انجرافا وريديا أنبوبيا. يشير السهم الأحمر إلى الورم ، ويشير السهم الأصفر إلى الوريد الكبدي الأيمن. (ج) التصوير المقطعي المحوسب بعد العملية الجراحية. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2. وضع المريض وإعداد المسرح. يتم وضع المريض في وضع لويد ديفيس على طاولة مقسمة الساق مع وقوف الجراح بين ساق المريض. يقف المساعد الأول على الجانب الأيسر للمريض بينما يقف المساعد الثاني ، المسؤول عن حمل الكاميرا ، بين الجراح والمساعد الأول. يتم وضع طاولة الأدوات على الجانب الأيمن بينما تقوم ممرضة التنظيف التي تقف بجانب الجراح بتمرير الأدوات إلى الجراح. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3. وضع المنفذ. منفذ تحت السرة 12 مم (منفذ الكاميرا). (A) منفذ 5 مم في الجهة اليمنى على طول الخط الإبطي الأمامي. (B) منفذ 12 مم في الربع العلوي الأيمن على طول خط منتصف الترقوة. (C) منفذ 5 مم في الربع العلوي الأيسر (مبعد/مساعد كبدي). (د) منفذ 5 مم عند الشرسوفي. الاختصارات: MCL = منتصف خط الترقوة. AAL = الخط الإبطي الأمامي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4. منظار البطن ذو الطرف المرن. يسهل طرفها المرن (من أعلى إلى أسفل ومن اليسار إلى اليمين) تصور المنطقة المحجوبة تشريحيا ، أي القبة. ومع ذلك ، فإنه يتطلب حامل كاميرا ماهرا ومدربا لتشغيل منظار البطن21. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5. الفرق بين نموذجين من مشرط بالموجات فوق الصوتية. تم تعديل هذا الرقم بإذن من Welling et al.22. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| إجمالي وقت التشغيل | 738 دقيقة | ||
| فقدان الدم المقدر | 400 مل | ||
| يوم التفريغ | يوم ما بعد الجراحة 5 | ||
| الفحص النسيجي المرضي | سرطان القنوات الصفراوية متمايز بشكل معتدل | ||
| حجم الورم: 8.0 سم × 5.5 سم × 4.5 سم | |||
| هامش الاستئصال: 14 مم | |||
| لا تتخلل حول العصب أو الأوعية الدموية اللمفاوية | |||
| (اللجنة الأمريكية المشتركة لمكافحة السرطان (AJCC) التدريج(الطبعة 8): pT1bN0M0) | |||
| أول تصوير مقطعي محوسب بعد الجراحة | انظر الشكل 1 ج | ||
| المتابعة | إجمالي فترة المتابعة: 2 سنوات 7 أشهر | ||
| الحالة: لا تكرار ، مستوى بروتين ألفا فيتوبروتين مصل طبيعي | |||
| بروتوكول المتابعة | |||
| · متابعة 3 أشهر في أول سنتين ثم 6 أشهر لاحقا | |||
| · الفحص السريري واختبار وظائف الكبد ومستوى بروتين ألفا الجنيني في الدم والأشعة السينية على الصدر والتصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين 6 أشهر | |||
الجدول 1: النتائج الجراحية وتفاصيل ما بعد الجراحة للمريض.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تشمل المكونات الحاسمة للجراحة نهج Glissonian داخل الكبد للتحكم في التدفق ، وتقنية "مشرط بالموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" ، والتعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن والتحكم الدقيق في النزيف عن طريق الإنفاذ الحراري ثنائي القطب.
الخطوة الأولى الحاسمة في هذا البروتوكول هي تحديد والتحكم في عنيق الخلفي الأيمن. تم تقديم نهج Glissonian لأول مرة كتحكم في عنيق Glissonian خارج الكبد في جراحة الكبد المفتوحة23 وارتبط بانخفاض فقدان الدم وأسرع من النهج داخل اللفافة24،25،26. مع تقدم جراحة الكبد بالمنظار ، أصبح نهج Glissonian بالمنظار بديلا آمنا وفعالا للتحكم التقليدي في التدفق. أظهر Cho et al. أن نهج Glissonian خارج الكبد بالمنظار ممكن وآمن في استئصال الكبد5. كما أبلغ ماتشادو وآخرون وتوبال وآخرون عن جدوى وسلامة نهج جليسونيان داخل الكبد بالمنظار8،9،10. يتضمن هذا النهج الجليسوني داخل الكبد ، المعروف أيضا باسم النهج خارج اللفافة مع بضع الكبدالبسيط 27 ، إجراء بضع كبد على الحافة اليمنى من سرير المرارة وشق عمودي على الجزء السابع عموديا على الهيلوم الكبدي. تلم روفيير هو معلم تشريحي موثوق به يضم عنيق خلفيأيمن 28. بعد إجراء عمليات استئصال الكبد ، يكشف التشريح الحاد حول تلم Rouviere بسهولة عنيق الخلفي الأيمن ، والذي يمكن التحكم فيه مؤقتا باستخدام مشبك وعائي ، يعمل كمناورة برينجل جزئية. يشير التأكيد بالموجات فوق الصوتية لتدفق الأوعية الدموية الطبيعي في الأجزاء الأخرى وظهور خط ترسيم الحدود إلى الموضع الصحيح لمشبك الأوعية الدموية.
يمكن أن يسمح هذا النهج بالاستئصال القطعي التشريحي ، والذي يظهر أنه مرتبط بمعدل تكرار أقل من الاستئصال غير التشريحي29. كما أنه يوفر وصولا سريعا ومباشرا إلى عنيق الخلفي الأيمن ، وتجنب تشريح النقيض الذي يستغرق وقتا طويلا والممل. بالمقارنة مع النهج خارج الكبد ، والذي ، كما اقترحت المجموعة الكورية ، ليس ممكنا دائما ، خاصة بالنسبة لاستئصال المقطع الخلفي الأيمن ، حيث أن المسار خارج الكبد للعنيق الأيمن قصير5. ومع ذلك ، قد يشكل التشريح الوعائي والصفراوي الشاذ صعوبات وخطر محتملين في نهج جليسونيان داخل الكبد. من الضروري إجراء دراسة ما قبل الجراحة لأي تصوير واستخدام متحرر لتصوير الأقنية الصفراوية والتصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية. قد يكون تطويق عنيق Glissonian بالمنظار صعبا بسبب قيود حركة أداة تنظير البطن. يتحكم النهج المستخدم في هذه الحالة مؤقتا في عنيق بمشبك البلدغ ، تاركا الجزء المحيط حتى اكتمال المقطع المتني. هذا التعديل على طريقة ماتشادو وآخرون المقترحة هو طريقة آمنة وأسهل لإجراء استئصال الكبد الرئيسي30. أحد قيود هذه التقنية هو أنه عندما يتم إغلاق الورم أمام هيلوم الكبد ، فإن نهج جليسونيان داخل الكبد قد يتسبب في تمزق الورم ، مما يعرض هوامش الاستئصال للخطر.
لا يزال الإجماع الحالي على أفضل الممارسات لاستئصال متني الكبد بالمنظار غيرموجود 29. يتم استخدام العديد من الأجهزة الجراحية بشكل شائع ، بما في ذلك مشرط الموجات فوق الصوتية ، وسدادة الأوعية ، و CUSA ، والإنفاذ الحراري ، والسدادة أحادية القطب (بالتنقيط الملحي) ، وتخثر شعاع الأرجون ، والتخثر المسبق للترددات الراديوية ، والتخثر المسبق للميكروويف ، ونفث الماء31,32. تشمل الطرق الميكانيكية نهج مشبك التكسير والدباسة31,32. يعتمد اختيار تقنية قطع متني الكبد في النهاية على تفضيل الجراح. قدم البروفيسور كوون تقنية جديدة تسمى تقنية "مشرط الموجات فوق الصوتية تحاكي CUSA" في عام 201911. تم استخدام هذه التقنية في البداية فقط للقطع المتني السطحي ، بينما تم استخدام CUSA للأنسجة العميقة. ومع ذلك ، استخدمت دراسة أخرى هذه التقنية لكامل متنيtransection 12. أظهرت سلسلة بأثر رجعي من قبل يانغ وآخرون نتائج واعدة. أظهرت دراستهم أن مجموعة "مشرط الموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" أدت إلى فقدان دم أقل أثناء العملية ووقت تشغيل أقصر مقارنة بمجموعة CUSA. هذه التقنية هي الأفضل للكبد التليف الكبدي لأن CUSA قد يتلف الأوعية والقنوات الصفراوية عن غير قصد بسهولة في مثل هذه الحالة.
يؤثر نموذج المشرط بالموجات فوق الصوتية على دقة تشريح الأنسجة. نحن نفضل النموذج المحدد المذكور في جدول المواد (الشكل 5) بسبب شفرة نشطة غير حادة وأقصر من شأنها أن تسبب إصابة أقل في الأنسجة غير المقصودة أو القناة الصفراوية أو الأوعية.
يعد التحديد والتصور المستمر لمستوى المقطع الواضح أمرا بالغ الأهمية للقطع المتني الآمن عند التشغيل في هذا الموقع الصعب تشريحيا حيث قد تكون الرؤية محدودة. يعتمد نجاح الجراحة لدينا على نصيحتين أساسيتين. أولا ، يعد التعرف المبكر على الوريد الكبدي الأيمن أمرا حيويا. يجب أن يتبع الاستئصال التشريحي دائما المستوى على طول الأوردة الكبدية. ومع ذلك ، قد يحدث نزيف من الأوردة أثناء انقطاع متني. يجب الحفاظ على انخفاض الضغط الوريدي المركزي أثناء التشريح على طول الأوردة الكبدية. يمكن عادة التحكم في النزيف البسيط عن طريق تعبئة الشاش والإنفاذ الحراري ثنائي القطب ، مع مساعدة يد الجراح التي تحافظ على الشفط للحفاظ على المجال خاليا. ومع ذلك ، في حالة حدوث نزيف كبير من الوريد الكبدي الأيمن وحتى IVC ، يجب أن يكون الجراح على دراية بتقنيات الخياطة داخل الجسم للسيطرة على النزيف بشكل فعال. ثانيا ، استخدمنا منظار البطن ذو الطرف المرن. يجب أن يكون مشغل الكاميرا الماهر قادرا على التعامل مع منظار البطن بسلاسة ودقة لتوفير رؤية واضحة للمجال حول الزوايا وفي الأماكن الضيقة ، مما يحسن قدرة الجراحين على تحديد مستوى النقل الصحيح والحفاظ عليه.
يعد نهج Glissonian داخل الكبد وطريقة الاستئصال المتني "مشرط الموجات فوق الصوتية يحاكي CUSA" من التقنيات الواعدة في مساعدة الجراحين على التغلب على الصعوبات في هذه العملية الصعبة. التحديد المبكر للأوردة الكبدية والإرقاء الدقيق عن طريق الإنفاذ الحراري ثنائي القطب يقلل من فقدان الدم. استئصال المقطع الخلفي الأيمن بالمنظار آمن وممكن في الحفاظ على متني الكبد مع تحقيق الاستئصال التشريحي لأورام الكبد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
Acknowledgments
الدراسة برعاية ذاتية.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C.
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
