Summary
כאן, אנו מציגים פרוטוקול לביצוע כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי, תוך התמקדות בשני היבטים מרכזיים: הגישה הגליסונית התוך כבדית לבקרת זרימה וטכניקת טרנסקציה פרנכימלית באמצעות שואב כירורגי אולטראסוני.
Abstract
כריתות כבד לפרוסקופיות (LLR) התקבלו באופן נרחב כאפשרות טיפול בגידולי כבד. הם מציעים מספר יתרונות על פני כריתות כבד פתוחות, כולל פחות איבוד דם, כאבי פצע מופחתים ואשפוזים קצרים יותר עם תוצאה אונקולוגית דומה. עם זאת, כריתה לפרוסקופית של נגעים בחלק האחורי הימני של הכבד מאתגרת בשל קשיים בשליטה בדימום ובהדמיה של שדה הניתוח. בעבר, כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי (LRPS) הייתה עדיין בשלב החיפוש, עם סיכונים לא מוגדרים בכנס הקונצנזוס הבינלאומי השני על LLR בשנת 2014. עם זאת, ההתקדמות הטכנולוגית האחרונה והניסיון הכירורגי המוגבר הראו כי LRPS יכול להיות בטוח ואפשרי. נמצא כי הוא מפחית את משך האשפוז ואת איבוד הדם בהשוואה לניתוח פתוח. כתב יד זה נועד לספק תיאור מפורט של השלבים הכרוכים ב- LRPS. גורמי המפתח התורמים להצלחתנו בהליך מאתגר זה כוללים נסיגה וחשיפה נכונה של הכבד, שימוש בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה הנקראת 'אזמל על-קולי המחקה שואב ניתוחי על-קולי קביטרון (CUSA)' לטרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו-קוטבית.
Introduction
ניתוח כבד לפרוסקופי הוכח כבעל מספר יתרונות על פני כריתת כבד פתוחה, כולל אובדן דם מופחת, ירידה בכאבי פצעים ואשפוז קצר יותר תוך שמירה על תוצאות אונקולוגיות דומות 1,2,3,4. למרות שבעבר LRPS נחשב להתווית נגד יחסית בשל מיקומו האנטומי העמוק והאתגרים בבקרת דימום, ההתקדמות האחרונה הוכיחה את בטיחותו והיתכנות 2,5,6,7. אסטרטגיות שונות ומכשירים כירורגיים פותחו כדי להתגבר על אתגרים אלה. עם זאת, לא קיים קונצנזוס על הטכניקה והמכשירים הכירורגיים הטובים ביותר עבור LRPS.
במאמר זה, אנו שואפים לספק תיאור מפורט של השלבים המעורבים ב- LRPS במרכז שלנו, עם התמקדות ספציפית בגישה גליסונית תוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקה חדשנית הנקראת 'אזמל קולי המחקה שואב כירורגי על-קולי קביטרון (CUSA)' עבור טרנסקציה פרנכימלית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני, ובקרת דימום קפדנית באמצעות דיאתרמיה דו קוטבית. Machado et al. ו- Topal et al. דיווחו על היתכנות ובטיחות של הגישה הגליסונית הלפרוסקופית התוך-כבדית 8,9,10. טכניקות לפרוסקופיות מציעות ויזואליזציה משופרת ודיוק בניתוח הפדיקל הגליסוני. הגישה שומרת על זרימת הדם לשאריות הכבד ומפחיתה את הסיכון לפגיעה איסכמית. בנוסף, גישה זו מאפשרת תיחום מדויק של מקטעי כבד שנכרתו, מה שהופך את הניתוח למדויק יותר ומקטין את הסיכון לדימום. פרופסור קוון הציג את טכניקת 'אזמל קולי המחקה CUSA' בשנת 201911, אשר הוכחה כמפחיתה את איבוד הדם תוך ניתוחי ואת זמן הניתוח11,12.
מקרה מייצג נדון במחקר זה כדי לפרט את השלבים שבוצעו בפרוטוקול. החולה הוא גבר בן 54 שהוא נשא כרוני של הפטיטיס B. במהלך בדיקת אולטרה-סאונד זוהתה מסת כבד בקטע 6. בוצעה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת טריפאזית (CT) לפני הניתוח, אשר חשפה גידול היפר-וסקולרי בקוטר 5.7 ס"מ עם שיפור עורקים ושטיפה פורטובית בקטע 7 (איור 1). רמת חלבון עוברי אלפא (AFP) הייתה 2 ננוגרם/מ"ל. ציון הילד-פיו היה 5 (ציון א'). השמירה הירוקה של אינדוציאנין בדקה ה-15 עמדה על 7.5%. נפח הכבד השיורי (RLV) היה 45%. בהתבסס על מצב הפטיטיס של המטופל והתכונות הרדיולוגיות של הגידול, המסה טופלה כקרצינומה הפטוצלולרית. למטופלת הוצע ניתוח לפרוסקופי לכריתת מקטע אחורי ימני, כולל וריד הכבד הימני.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול עוקב אחר הנחיות ועדת האתיקה של המחקר האנושי של בית החולים קוונג וואה.
1. עבודה טרום ניתוחית
- בדוק סריקות CT טריפאזיות כדי להעריך את היקף המחלה ואת האנטומיה של כלי הדם.
- בצע בדיקת שימור אינדוציאנין ירוק (ICG) כדי להעריך את תפקוד הכבד כראוי. רצוי ששימור ICG של פחות מ-15% נדרש כדי שהמטופלים יעברו כריתת כבד משמעותית13.
- בצע CT volumetry כדי להבטיח נפח שיורי נאות (RLV). 40% RLV נדרש עבור כבד שחמת, בעוד 30% RLV הכרחי עבור הכבד הרגיל14.
2. הרדמה
- לנהל אנטיביוטיקה לפני הניתוח, בדרך כלל 1.2 גרם של amoxicillin וחומצה clavulanic, תוך ורידי על אינדוקציה של הרדמה.
- ביצוע טיפול מונע פקקת ורידים עמוקה עם מכשיר דחיסה רציף וגרבי דחיסה15.
- מניחים קו עורקי וקו ורידי מרכזי.
- שליטה בלחץ ורידי מרכזי נמוך ל 3-8 מ"מ כספית16. מרדים מבצע זאת.
3. מיקום המטופל
- מקם את המטופל בתנוחת לויד-דייוויס על שולחן עם רגל מפוצלת.
- מקמו את התיאטרון כפי שמתואר באיור 2, ואפשרו למנתח לעמוד בין רגליו של המטופל.
הערה: תנוחה זו מאפשרת למנתח לנתח בעמידה בין הרגליים, מה שמעניק יתרונות ארגונומיים במהלך הליך כה ארוך ומונע עייפות מוקדמת. - יש להעלות את המטופל לזווית צידית שמאלית של 30° עם כרית במהלך הניתוח.
4. החדרת אתר היציאה והלפרוסקופ
- יצירת גישה לחלל התוך בטני עם חתך תת טבורי בטכניקת חסון פתוחה17.
- מקם את שאר היציאות כפי שמתואר באיור 3.
- מניחים יציאת 12 מ"מ ברביע העליון הימני לאורך קו האמצע.
- מניחים יציאת עוזר לפרוסקופית 5 מ"מ באפיגסטריום, אגף ימין לאורך קו בית השחי הקדמי, ורביע עליון שמאלי.
הערה: לפרוסקופ עם קצה גמיש עדיף לתצוגה טובה יותר מעל כיפת הכבד (איור 4).
5. צעדים אופרטיביים
- גיוס של כל האונה הימנית של הכבד
- לחשוף את השורש של וריד הכבד הימני מעולה.
- חלוקה מלאה של הרצועה המשולשת עד לחשיפת השטח החשוף.
- חשוף את החריץ בין ורידי הכבד הימני לבין תא המטען המשותף של ורידי הכבד האמצעי והשמאלי.
- לחשוף את השורש של IVC נחות.
- חותך חיבור צפק נחות ולהוריד את בלוטת יותרת הכליה לרטרופריטונאום.
- מחלקים את ורידי הכבד הקצרים ואת רצועת הווריד הנבוב עד שנראה הגבול התחתון של וריד הכבד הימני.
- לחשוף את השורש של וריד הכבד הימני מעולה.
- בקרת פדיקור אחורית ימנית עם גישה גליסונית תוך כבדית18.
- יש לנתח לאורך הגבול העליון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות קפסולת Laennec.
- חצו את התהליך הקאודטי כדי לחשוף את השוליים התחתונים של הפדיקל הגליסוני האחורי הימני.
- יש לנתח לאורך הגבול התחתון של הפדיקור הגליסוני האחורי הימני לאורך החריץ של Rouviere תוך שמירה על שלמות הקפסולה של Laennec.
- שליטה זמנית בפדיקור האחורי הימני באמצעות מהדק בולדוג.
- קביעת מישור הטרנסקציה לאורך הקו האיסכמי
- בצע אולטרה-סאונד תוך ניתוחי (USG) כדי לזהות את מהלך וריד הכבד הימני19.
- פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי (טבלה של חומרים) בכיפת הכבד לאורך השוליים השמאליים של וריד הכבד הימני כדי להבטיח מישור טרנסקציה נכון.
- סמן את שאר קו הטרנסקציה לאורך הקו האיכמי עם דיאתרמיה.
- תמרון פרינגל
- הכינו חוסם עורקים תוך גופי לתמרון פרינגל לפרוסקופי על ידי לולאה של הואנג באמצעות קטטר פולימקוצר 20.
- טרנסקציה פרנכימלית
- פתח את קפסולת הכבד עם אזמל קולי לאורך קו transsection המתוכנן.
- בצע טרנסקציה פרנכימלית עמוקה לאחר מכן עם טכניקת 'אזמל קולי מחקה CUSA'12.
- שמור על שתי זרועות האזמל העל-קולי פתוחות.
- השתמש בלהב הפעיל של האזמל הקולי כדי לנתח את הרקמה.
- הפעל מקסימום והזז את הלהב הפעיל בתנועת נדנדה אופקית במקביל למבנה כלי הדם.
- לנתח את parenchyma תוך חשיפת כלי intrahepatic בודדים ולהשאיר אותם שלמים.
- השתמש במכשיר יניקה ביד שמאל כל הזמן כדי לשמור על שדה הניתוח יבש.
- לחלק כלי קטן עם אזמל קולי.
- חלקו כלים גדולים או מבני פדיקלים בין אטבי פלסטיק (טבלת חומרים) או אטבי מתכת.
- טרנסקציה של פדיקל אחורי ימני
- הקיפו את הפדיקור האחורי הימני בסרט וסקולרי.
- לחצות את הפדיקור האחורי הימני עם מהדק כלי דם.
- טרנסקציה של וריד הכבד הימני
- Transect את וריד הכבד הימני עם מהדק כלי דם.
- שליטה בדימום
- הפדיקל האחורי הימני נשלט באופן זמני כצורה של תמרון חלקי של פרינגל במהלך טרנסקציה פרנכימלית. דיסקציה קפדנית וזיהוי של כלי דם תוך כבדיים הם קריטיים. לחלק את הפורטל ואת הכבד venules עם קליפסים או אזמל קולי.
- השתמש דיאתרמיה דו קוטבית לדימום עם יניקה בו זמנית כדי לנקות את שדה הניתוח.
- הגדל פחמן דו חמצני pneumoperitoneum (15-20 מ"מ כספית) כדי להאט את הדימום מוורידי הכבד ולהשתמש בתפר intracorporal לדימום משמעותי, למשל, דימום מן וריד הכבד הימני.
- השתמש בתפר כדי להבטיח דימום מוורידים גדולים או עורקים.
6. שליפת דגימות
- הדגימה מוכנסת לשקית ניילון ונלקחת דרך חתך Pfannenstiel.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במקרה המייצג, זמן הניתוח הכולל היה 738 דקות, עם אובדן דם מוערך של 400 מ"ל. החולה טופל ביחידה לטיפול נמרץ במשך יומיים. ההתאוששות הייתה ללא אירועים, והחולה שוחרר ביום 5 שלאחר הניתוח. בדיקה היסטופתולוגית של הדגימה גילתה כולנגיוקרצינומה מובחנת בינונית שנמדדה 8.0 ס"מ x 5.5 ס"מ x 4.5 ס"מ. לא הייתה חדירה פריעצבית או לימפובסקולרית. שולי הכריתה היו 14 מ"מ. ההיערכות של הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC) (מהדורה8 ) הייתה pT1bN0M0. הוא היה במעקב קבוע לאחר הניתוח. פרוטוקול המעקב הוא מעקב 3 חודשי בשנתיים הראשונות ולאחר מכן 6 חודשי לאחר מכן. המעקב כלל בדיקה קלינית, בדיקת תפקודי כבד וחלבון עוברי בסרום, וצילום חזה 6 חודשי וטומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגודיות. כל הפרטים הללו מפורטים בטבלה 1. ההדמיה הראשונה של המטופל לאחר הניתוח מתוארת באיור 1C. עברו שנתיים ו-7 חודשים לאחר הניתוח ללא סימני הישנות ורמת אלפא-חלבון עוברי תקינה בסרום.
איור 1: סריקת טומוגרפיה ממוחשבת טריפאזית לפני הניתוח ולאחר הניתוח. (A) מסה לשיפור העורקים במקטע 7 של הכבד. החץ האדום מצביע על הגידול, והחץ הצהוב מצביע על וריד הכבד הימני. (B) הגידול בסגמנט 7 הראה שטיפה פורטובנית. החץ האדום מצביע על הגידול, והחץ הצהוב מצביע על וריד הכבד הימני. (C) סריקת טומוגרפיה ממוחשבת לאחר הניתוח. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. מיצוב המטופל והגדרת תיאטרון. המטופל מונח בתנוחת לויד-דייוויס על שולחן מפוצל כאשר המנתח עומד בין רגלו של המטופל. העוזר הראשון עומד בצד שמאל של המטופל ואילו העוזר השני, האחראי על החזקת המצלמה, עומד בין המנתח לעוזר הראשון. שולחן האינסטרומנטלי מונח בצד ימין בעוד אחות הפילינג העומדת ליד המנתח מעבירה מכשירים למנתח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3. מיקום יציאות. יציאה תת-טבורית 12 מ"מ (יציאת מצלמה). (A) יציאת 5 מ"מ באגף הימני לאורך קו בית השחי הקדמי. (B) יציאה בקוטר 12 מ"מ ברביע העליון הימני לאורך הקו האמצעי. (C) יציאה בקוטר 5 מ"מ ברביע העליון השמאלי (מסיר כבד/עוזר). (D) יציאת 5 מ"מ באפיגסטריום. קיצורים: MCL = קו קלאוויקולרי אמצעי; AAL = קו בית השחי הקדמי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4. לפרוסקופ חוד גמיש. הקצה הגמיש שלה (מעלה-מטה ושמאל-ימין) מאפשר הדמיה של האזור המוסתר אנטומית, כלומר הכיפה. עם זאת, נדרש מחזיק מצלמה מיומן ומיומן כדי להפעיל את הלפרוסקופ21 הזה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5. ההבדל בין שני הדגמים של אזמל קולי. נתון זה שונה באישור Welling et al.22. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| זמן פעולה כולל | 738 דק' | ||
| איבוד דם משוער | 400 מ"ל | ||
| יום השחרור | יום 5 לאחר הניתוח | ||
| בדיקה היסטופתולוגית | כולנגיוקרצינומה מובחנת בינונית | ||
| גודל הגידול: 8.0 ס"מ x 5.5 ס"מ x 4.5 ס"מ | |||
| שולי כריתה: 14 מ"מ | |||
| ללא חדירה פריעצבית או לימפובסקולרית | |||
| (בימוי הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן (AJCC) (מהדורה8 ): pT1bN0M0) | |||
| CT ראשון לאחר הניתוח | ראו איור 1C | ||
| מעקב | סה"כ תקופת מעקב: שנתיים 7 חודשים | ||
| סטטוס: אין הישנות, רמת אלפא-חלבון עוברי בסרום תקינה | |||
| פרוטוקול מעקב | |||
| · מעקב 3 חודשי בשנתיים הראשונות, ולאחר מכן 6 חודשי לאחר מכן | |||
| · בדיקה קלינית, בדיקת תפקודי כבד ורמת חלבון עוברי בסרום, צילום רנטגן בחזה וטומוגרפיה ממוחשבת משופרת ניגודיות 6 חודשי | |||
טבלה 1: תוצאות הניתוח ופרטים לאחר הניתוח של המטופל.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
המרכיבים הקריטיים של הניתוח כוללים את הגישה הגליסוניאנית התוך כבדית לבקרת זרימה, טכניקת טרנססקציה פרנכימלית 'אזמל קולי המחקה CUSA', זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני ובקרת דימום קפדנית על ידי דיאתרמיה דו קוטבית.
השלב הקריטי הראשון בפרוטוקול זה הוא זיהוי ושליטה בפדיקור האחורי הימני. הגישה הגליסוניאנית הוצגה לראשונה כבקרת פדיקל גליסונית חוץ-כבדית בניתוחי כבד פתוח23 ונקשרה לאיבוד דם מופחת ומהירה יותר מהגישה התוך-פשיאלית 24,25,26. עם התקדמות ניתוחי הכבד הלפרוסקופיים, הגישה הלפרוסקופית גליסונית הפכה לחלופה בטוחה ויעילה לבקרת זרימה מסורתית. צ'ו ועמיתיו הראו כי הגישה הגליסונית הלפרוסקופית החוץ-כבדית אפשרית ובטוחה בכריתת כבד5. Machado et al. ו- Topal et al. דיווחו גם על היתכנות ובטיחות של הגישה הגליסונית הלפרוסקופית התוך-כבדית 8,9,10. גישה גליסונית תוך כבדית זו, הידועה גם בשם הגישה החוץ-פשיאלית עם הפטוטומיה מינורית27, כוללת ביצוע הפטוטומיה בקצה הימני של מיטת כיס המרה וחתך אנכי בקטע שבע בניצב להילום הכבד. החריץ של רובייר הוא נקודת ציון אנטומית אמינה המאכלס את הפדיקל האחורי הימני28. לאחר ביצוע ההפטוטומיות, דיסקציה קהה סביב החריץ של הרובייר חושפת בקלות את הפדיקל האחורי הימני, אשר ניתן לשלוט בו באופן זמני באמצעות מהדק כלי דם, המשמש כתמרון חלקי של פרינגל. אישור אולטרה-סונוגרפי של זרימת כלי דם תקינה בקטעים אחרים והופעת קו תיחום מציין את המיקום הנכון של מהדק כלי הדם.
גישה זו יכולה לאפשר כריתה אנטומית סגמנטאלית, אשר הוכחה כקשורה לשיעור הישנות נמוך יותר מאשר כריתה לא אנטומית29. הוא גם מספק גישה מהירה וישירה לפדיקור האחורי הימני, ומונע את הדיסקציה ההילארית הגוזלת זמן ומייגעת. לעומת הגישה החוץ-כבדית, אשר, כפי שהוצע על ידי הקבוצה הקוריאנית, לא תמיד ישימה, במיוחד עבור כריתת חתך אחורי ימני, כמו הקורס extrahepatic עבור pedicle ימין הוא קצר5. עם זאת, אנטומיה חריגה של כלי הדם ודרכי המרה עלולה להוות קשיים פוטנציאליים וסכנה בגישה הגליסונית התוך כבדית. לימוד טרום ניתוחי של כל הדמיה ושימוש ליברלי בכולנגיוגרמה תוך ניתוחית ואולטרה-סאונד הם חיוניים. הקפת לפרוסקופי של הפדיקל הגליסוני עשויה להיות קשה בשל אילוץ התנועה של המכשיר הלפרוסקופי. הגישה המשמשת במקרה זה שולטת באופן זמני על הפדיקל עם מהדק בולדוג, ומשאירה את החלק המקיף עד להשלמת הטרנסקציה הפרנכימלית. שינוי זה לשיטה המוצעת של Machado et al. הוא דרך בטוחה וקלה יותר לביצוע כריתת כבד גדולה30. מגבלה אחת של טכניקה זו היא שכאשר הגידול סגור להילום הכבד, הגישה הגליסונית התוך-כבדית עלולה לגרום לגידול להיקרע, ולפגוע בשולי הכריתה.
הקונצנזוס הנוכחי על הפרקטיקה הטובה ביותר עבור טרנסקציה פרנכימלית לפרוסקופית בכבד עדיין חסר29. מספר מכשירים כירורגיים נמצאים בשימוש הנפוץ ביותר, כולל אזמל קולי, אוטם כלי, CUSA, דיאתרמיה, אוטם מונופולר (טפטוף מלוחים), קרישה קרן ארגון, טרום קרישה בתדרי רדיו, טרום קרישה מיקרוגל וסילון מים31,32. שיטות מכניות כוללות את גישת מהדק ריסוק ומהדק31,32. הבחירה בטכניקת טרנססקציה פרנכימלית בכבד תלויה בסופו של דבר בהעדפת המנתח. פרופסור קוון הציג טכניקה חדשנית בשם "טכניקת אזמל קולי מחקה CUSA" בשנת 201911. טכניקה זו שימשה בתחילה רק עבור טרנסקציה פרנכימלית שטחית, בעוד CUSA שימש עבור רקמות עמוקות יותר. עם זאת, מחקר אחר השתמש בטכניקה זו עבור כל transsection parenchymal12. סדרת הרטרוספקטיבה של יאנג ואחרים הראתה תוצאות מבטיחות. המחקר שלהם הראה כי קבוצת "אזמל קולי מחקה CUSA" הביאה לפחות איבוד דם תוך ניתוחי וזמן ניתוח קצר יותר בהשוואה לקבוצת CUSA. טכניקה זו היא הטובה ביותר עבור הכבד cirrhotic כי CUSA היה פוגע בשוגג כלי דם צינורות מרה בקלות במצב כזה.
המודל של אזמל קולי משפיע על הדיוק של דיסקציה רקמות. אנו מעדיפים את המודל הספציפי המצוין בטבלת החומרים (איור 5) בגלל להב פעיל קהה וקצר יותר שיגרום לפחות פגיעה בשוגג ברקמה, בצינור המרה או בכלי הדם.
זיהוי והדמיה מתמדת של מישור טרנסקציה ברור הם חיוניים לטרנססקציה פרנכימלית בטוחה בעת פעולה במיקום אנטומי מאתגר זה שבו הראות עשויה להיות מוגבלת. הצלחת הניתוח שלנו נשענת על שני טיפים חיוניים. ראשית, זיהוי מוקדם של וריד הכבד הימני הוא חיוני. כריתה אנטומית צריכה תמיד לעקוב אחר המטוס לאורך ורידי הכבד. עם זאת, דימום מן הוורידים עלול להתרחש במהלך transsection parenchymal. לחץ ורידי מרכזי נמוך צריך להישמר במהלך הדיסקציה לאורך ורידי הכבד. דימום קל יכול להיות נשלט בדרך כלל על ידי אריזת גזה ודיתרמיה דו קוטבית, כאשר היד המסייעת של המנתח שומרת על יניקה כדי לשמור על שדה נקי. עם זאת, במקרה של דימום משמעותי מווריד הכבד הימני ואפילו IVC, המנתח צריך להכיר טכניקות תפירה תוך גופית כדי לשלוט בדימום ביעילות. שנית, השתמשנו בלפרוסקופ קצה גמיש. מפעיל מצלמה מיומן צריך להיות מסוגל לתפעל את הלפרוסקופ בצורה חלקה ומדויקת כדי לספק תצוגה ברורה של השדה מעבר לפינות ובחללים צרים, מה שמשפר את יכולתם של המנתחים לזהות ולתחזק מישור טרנסקציה נכון.
הגישה הגליסונית התוך-כבדית ושיטת הטרנססקציה הפרנכימלית 'אזמל על-קולי מחקה CUSA' הן טכניקות מבטיחות המסייעות למנתחים להתגבר על הקשיים בניתוח מאתגר זה. זיהוי מוקדם של ורידי הכבד והמוסטזיס קפדני על ידי דיאתרמיה דו קוטבית ממזערים את איבוד הדם. כריתת מקטע אחורי ימני לפרוסקופי בטוחה ואפשרית בשימור פרנכימלית הכבד תוך השגת כריתה אנטומית לגידולים בכבד.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
המחקר הוא במימון עצמי.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3D ENDOEYE Flex | Olympus | LTF-S190-10-3D | Flexible tip laparoscopic camera |
| 5 mm ROBI Bipolar Grasping Forceps | KARL STORZ | 38851 ON | atraumatic, fenestrated forceps |
| AESCULAP Challenger Ti-P | Barun | PL520L | Pneumatic driven multi-fire clip applicator. 5 mm metal clips |
| Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 mm, Tan colour | Medtronic | SIG30AVM | Tristaple system that has stepped cartridge face that delivers graduated compression and three rows of varied height staples. Staple height 2 mm, 2.5 mm, 3 mm. |
| Endo GIA Ultra Universal Stapler | Medtronic | EGIAUSTND | Manual stapler that compresses tissue while it simultaneously lays down a staple line and transects the tissue |
| HARMONIC ACE+7 Shears | Ethicon | HARH36 | Curved tip, energy sealing and dissecting, diameter 5 mm, length 36 cm |
| Hem-o-lok Clips L | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Vascular clip 5–13 mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3–10 mm Size Range |
| Hem-o-Lok Polymer Ligation System | Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544965 | |
| Profocus 2202 Ultraview 800 | BK Medical | N/A | Intraoperative Ultrasonography |
References
- van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
- Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
- Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
- Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
- Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
- Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
- Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
- Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
- Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
- Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111 (2007).
- Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
- Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
- Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
- Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
- Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484 (2018).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
- Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219 (2023).
- Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
- Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
- Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
- Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
- Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C.
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
- Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
- Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
- Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
- Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
- Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
- Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
- Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).
