Overview
출처: 제임스 W 본츠, MD, 응급 의학, 예일 의과 대학, 뉴 헤이븐, 코네티컷, 미국
중앙 정맥 접근은 혈역학 모니터링, 약물 전달 및 혈액 샘플링을 위한 수많은 임상 상황에서 필요합니다. 중앙 정맥 수식에 액세스 하는 본문에 세 가지 정 맥: 내부 경정, subclavian, 그리고 대퇴 골 정 맥.
서브클라비아 정맥을 통한 중앙 정맥 접근은 다른 가능한 위치에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 서브클라비아 중앙 정맥 카테터 (CVC) 배치는 내부 경구 및 대퇴 CVC보다 낮은 감염 및 혈전증 속도와 관련이 있습니다. 서브클라비아 라인은 해부학 적 랜드 마크를 사용하여 신속하게 배치 할 수 있으며 자궁 경부 칼라가 내부 경정맥 (IJ) 정맥에 대한 액세스를 말살 할 때 종종 외상 설정에서 수행됩니다. 서브클라비아인 접근의 가장 중요한 단점은 폐의 돔에 해부학적 근접성으로 인해 폐렴의 위험이있으며, 이는 서브클라비아 정맥에 피상적일 뿐입니다. 또한, 부주의한 동맥 천자의 경우, 쇄골에 의해 아베아간 동맥에 대한 접근이 방해되어 선박을 효과적으로 압축하기가 어려워집니다.
서브클라비아CVC의 성공적인 배치는 셀딩거 시술(카테터를 가이드 와이어를 통해 용기에 도입하여 얇은 벽바늘을 통해 삽입)을 수행하는 데 있어 표적 용기 해부학뿐만 아니라 유동성에 대한 좋은 작업 이해가 필요합니다. 첫째, 서브클라비아 정맥은 18 게이지 얇은 벽 바늘로 캔누레이됩니다. 가이드 와이어는 용기 내에 적절하게 배치 될 때까지 바늘을 생각 통과됩니다. 다음으로, 바늘이 제거되고, 팽창기는 피부와 연조직을 넓히기 위해 와이어를 통과하고, 카테터는 용기 내에 적절히 배치될 때까지 와이어를 통해 전달된다. 마지막으로 가이드 와이어가 제거되고 카테터가 제쳐져 있습니다.
여러 제조업체에서 일반적으로 판매하는 CVC 키트에는 여러 가지 유형이 있습니다. CFC에는 단일 루멘, 이중 루멘 또는 트리플 루멘이 있을 수 있습니다. 이 토론의 목적을 위해, 우리는 트리플 lumen CVC를 배치합니다, 이것은 일반적으로 여러 개의 다른 약물을 동시에 전달해야 할 때 필요합니다. 모든 유형의 CVC를 배치하는 절차는 동일합니다.
Procedure
1. CVC 키트, 멸균 가운, 멸균 장갑, 보닛, 마스크, 식염수 홍조, 기관에서 필요한 특수 드레싱 또는 항생제 장벽을 포함한 물품을 조립하십시오. 일반적으로 판매되는 CVC 키트에는 일반적으로 중앙 정맥 카테터(이 경우 트리플 루멘 카테터)가 포함되어 있습니다. 딜레이터, #11 메스, 소개자 바늘, 1% 리도카인, 3mL 주사기, 여러 개의 작은 바늘(보통 20, 22 및 23 게이지), 봉합사, CVC 클램프, 드레싱, 거즈, 드레이프 및 클로르헨시딘이 있는 단일 직선 봉합사 바늘. 키트의 내용물들은 멸균 커버로 감싼 멸균 트레이에 둘러싸여 있습니다.
2. 포지셔닝
절차시작 전에 발(Trendelenburg 위치)을 상승시 면환자 척추를 놓습니다. 이를 통해 대상 선박의 최대 포진을 할 수 있으며 공기 색전소의 도입을 방지하는 데 도움이 됩니다. 많은 실무자는 너무 많은 어깨 후퇴가 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이의 공간을 감소 시킬 수 있지만, 육체적 인 랜드 마크를 강조하는 데 도움이 환자의 견갑골의 내측 부분 아래에 압연 수건을 배치하는 것이 도움이 찾을 수 있습니다, 서브 클라비아 정맥을 압축.
3. 절차 준비
오른쪽 서브클라비아정맥은 일반적으로 좌측 흉부 덕트와 상류막 돔의 존재로 인해 중앙 정맥 접근을 선호한다.
- 클로르헤시딘 용액으로 지역을 자유롭게 청소하고 60초 동안 힘차게 닦아 30초 동안 건조시다.
- CVC 키트를 엽니다.
- 랩의 멸균되지 않은 면을 잡고 바깥쪽으로 열어 멸균 포장의 플랩을 엽니다. 이러한 방식으로 도래의 키트 및 노출된 표면(내부 표면)의 내용은 멸균 상태로 유지됩니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버와 식염수를 개방형 멸균 키트에 조심스럽게 떨어 뜨립니다.
- 멸균 초음파 프로브 커버 포장을 열어 멸균 내용물들이 방금 만든 멸균 장에 깨끗하게 떨어지도록 합니다.
- 멸균 키트에 멸균 식염수를 추가 할 때 멸균 식염수에 들어오는 대부분의 포장은 멸균되지 않는다는 것을 기억하십시오. 따라서 식염수만 키트에 추가해야합니다 (CVC 키트의 트레이에는 멸균 식염수가 분출 될 수있는 여러 플라스틱 성형 우물이 있습니다).
- 돈 마스크, 보닛, 멸균 가운과 장갑
- 멸균 커튼으로 환자를 드레이프
- 키트 준비:
- 리도카인을 주사기에 넣습니다.
- 가이드 와이어를 준비합니다. 처음에는 가이드 와이어의 끝 부분이 J 곡선(뒤로 말린)을 노출하는 칼집의 끝을 지나 진행되었습니다. 칼집 내에서 가이드 와이어를 약간 철회합니다. 이렇게 하면 J 곡선이 곧게 펴고 도입자 바늘에 더 쉽게 공급할 수 있습니다.
- 중앙 루멘(삼중 루멘 카테터)의 캡을 제거하여 와이어가 카테터를 와이어 위로 밀어 내면서 자유롭게 통과할 수 있도록 합니다.
- 키트의 내용을 분리하여 접근성을 쉽게 제공합니다.
4. 셀딩거 절차
서브클라비아 정맥에 접근하는 목표는 쇄골 바로 아래에 바늘을 전달하고 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이를 통과하는 지점에서 혈관을 꾸미는 것입니다. 첫 번째 갈비뼈는 아래 폐에 대한 장벽 역할을합니다.
- 표면 랜드마크 식별
- 지배적이지 않은 손을 사용하여 검지 손가락을 흉골 노치에 놓습니다.
- 엄지 손가락을 사용하여 쇄골의 중간 3분의 1을 식별합니다. 이것은 쇄골이 세팔라드를 구부리는 곳과 근위입니다. 소개자 바늘은 중간 세 번째의 내측 부분 아래 피부 한 손가락 브레드를 입력하고, 궤적은 흉골 노치 바로 위의 검지 손가락을 향해있다.
- 피부에 리도카인을 주입하여 CVC 삽입 부위(쇄골 전이 지점보다 1-2cm 열등)에서 천을 만들고, 예상궤적을 따라 쇄골의 골막에 연조직을 마취시키고 아래로 계속 마취한다.
- 빈 주사기에 부착된 도입자 바늘을 피부에 10° 각도로 삽입하여 흉골 노치를 향합니다. 바늘은 쇄골의 밑면을 방목하여 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이에 "끼어있는"혈관쪽으로 전달해야합니다.
- 주사기로 혈액을 자유롭게 그릴 수있을 때까지 바늘을 삽입하면서 플런저를 부드럽게 당기십시오 (바늘이 서브클라비아 정맥 내에 있으면)
- 바늘이 배치되는 깊이를 변경하지 않고 도입자 바늘에서 주사기를 조심스럽게 분리합니다. 바늘은 Luer-lock에 의해 부착될 수 있습니다(사용된 키트에 따라 다름).
- 가이드 와이어를 바늘에 15cm 깊이로 공급하십시오(와이어 자체의 진드기 자국으로 표시함).
- 와이어 삽입 부위 주변의 피부에 메스가 있는 닉을 만들고 가이드 와이어에서 바늘을 제거하여 가이드 와이어를 제자리에 둡시하십시오.
- 딜레이터를 가이드 와이어 위에 공급하고, 딜레이터가 깊이 2-3cm에 삽입될 때까지 부드러운 회전 동작으로 피부와 연조직을 확장합니다.
- 딜레이터를 제거하고 카테터를 가이드 와이어 위에 완전히 공급합니다. 가이드 와이어를 제거합니다.
- 카테터에 멸균 식염수로 주사기를 부착하고 플런저를 다시 당겨 무료 혈액 반환을 확인합니다.
- 모든 포트를 식염수로 플러시하고 Luer 잠금 포트에 적절한 캡을 배치합니다.
- 2부클램프를 사용하여 카테터를 제자리에 고정시하십시오.
- 카테터가 피부에 들어가는 지점에서 부드러운 고무 부분을 카테터 위에 놓고 하드 피스를 위에 놓고 선택한 위치에 클램프를 고정시하십시오.
- 피부를 마취하고 클램프의 아일렛을 통해 클램프를 제자리에 바느질합니다.
- 카테터 관련 혈류 감염 감소와 관련하여 의료 시설의 관행에 따라 멸균 드레싱을 놓습니다.
5. 사후 절차
- 모든 날카로운 처분
- 흉부 엑스레이를 얻어 적절한 선 배치를 확인하고 기압을 배제합니다.
서브클라비아 정맥을 통한 중앙 정맥 접근은 다른 가능한 위치에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 첫째, 중앙 정맥 카테터 또는 CVC는 해부학 적 랜드 마크를 사용하여 신속하게 배치 할 수 있습니다. 둘째, 자궁 경부 칼라가 내부 경정맥에 대한 접근을 말살할 때 외상 설정에서 수행 될 수 있습니다. 셋째, 혈전증과 감염의 비율은 내부 경구 및 대퇴CVCCCCCC보다 낮습니다.
이 비디오는 셀딩거 기술을 사용하여 서브클라비아 CVC의 삽입을 보여줍니다.
먼저 CVC 키트, 멸균 장갑 및 마스크, 보닛, 가운, 전신 드레이프, 멸균 주사기, 멸균 식염수 및 드레싱이 포함된 멸균 번들 등 절차에 필요한 소모품을 수집합니다. 카테터, j 팁 가이드 와이어, 딜레이터, #11 메스, 소개바늘, 1% 리도카인, 여러 주사기와 작은 바늘, 봉합사 바늘, CVC 클램프, 수술 드레싱, 거즈, 클로레시딘이 포함되어 있습니다. 내용물멸처리트레이에, 멸균 커버로 감싼 내용물입니다.
공급이 수집되면, 그들의 발을 상승 환자 supine배치 - Trendelenberg 위치. 이 위치는 대상 선박을 옹하고 공기 색전의 위험을 줄이는 데 도움이됩니다. 물리적 인 랜드 마크를 강조하기 위해 내측 견갑골 아래에 압연 수건을 배치하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 그러나, 너무 많은 어깨 후퇴는 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이의 공간을 감소시킬 수 있습니다, 서브 클라비아 정맥을 압축. 왼쪽에 흉부 덕트와 더 높은 흉막 돔의 존재로 인해, 오른쪽 서브클라비아정맥은 일반적으로 정맥 접근을 선호한다. 삽입 부위는 쇄골 바로 아래에 있으며, 정맥이 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이를 통과하는 지점입니다. 이 위치에서 첫 번째 갈비뼈는 아래 폐에 대한 장벽 역할을하여 기압을 예방합니다.
다음 단계는 클로르헤시딘으로 영역을 청소하고 30 초 동안 적극적으로 스크러빙한 다음 60 초 동안 건조할 수 있도록하는 것입니다. 그 후, 비멸외 표면을 잡고 랩을 바깥쪽으로 펴서 CVC 키트를 열어 랩의 내부 표면과 키트멸균의 내용을 모두 유지한다. 다음으로, 멸균 번들을 열고 보닛과 마스크를 착용합니다. 그런 다음 가운, 커튼 및 멸균 식염수가 들어있는 부분을 열고 멸균 장갑을 배치합니다. 교육기관에서 멸균 번들을 사용하지 않는 경우 이러한 품목을 별도로 수집하고 멸균 필드에 보관해야 할 수 있습니다. 모든 소모품이 열려있을 때, 멸균 가운과 장갑을 착용하고 환자의 쇄골 주위에 멸균 커튼을 놓습니다.
이제 키트의 내용을 준비하여 분리하여 접근성을 높이고 리도카인을 주사기에 그립니다. 또한, J 곡선을 곧게 펴기 위해 칼집 내에서 가이드와이어를 약간 철회합니다. 마지막으로 카테터의 루멘을 식염수로 씻어 내고 탈모 루멘을 덮지 않습니다.
표면 랜드마크를 사용하여 삽입 부위를 식별하려면 비지배적인 검지 손가락을 흉골 노치에 놓습니다. 그런 다음 엄지 손가락으로 쇄골의 중간 3 분의 1을 식별하고 세팔라드를 구부리는 곳으로 내다립니다. 소개자 바늘의 삽입 부위는 쇄골의 중간 3분의 1의 내측 부분 아래 의 한 손가락브레드가 며, 바늘은 검지 손가락을 향해, 흉골 노치 바로 위에 향할 것이다.
리도카인을 피부에 주입하여 삽입 부위에 천정을 만들고, 예상되는 궤적을 따라 쇄골의 골막까지 주변 연조직을 마취시합니다. 다음으로, 유입기 바늘에 빈 주사기를 부착하고 피부에 10° 각도로 삽입 부위에 바늘을 삽입하여 흉골 노치를 향하게 한다. 주사기의 플런저에 다시 당겨동안 바늘을 진행합니다. 바늘은 쇄골의 밑면을 방목하고 쇄골과 첫 번째 갈비뼈 사이에 끼어있는 서브 클라비아 정맥으로 전달해야합니다. 정맥에 바늘의 삽입은 주사기에 어두운 혈액의 포부에 의해 확인됩니다. 바늘이 정맥에 들어가면 주사기를 제거하고 바늘의 깊이와 위치를 변경하지 않도록주의하십시오. 혈액 반환은 어둡고 비 맥동해야합니다. 그런 다음 와이어의 자국에 의해 결정된 대로, 15cm의 깊이로 바늘에 가이드 와이어를 공급합니다.
와이어를 배치하면 삽입 부위의 피부에 메스를 가두어 내고, 소개자 바늘을 제거하고, 가이드와이어 를 통해 딜레이터를 2-3cm 깊이로 전달하여 피부와 연조직을 부드럽게 팽창시다. 다음으로, 확장기를 제거하고 성인 남성의 깊이약 15cm로 가이드 와이어를 통해 카테터를 전달합니다. 그런 다음 가이드 와이어를 제거합니다. 그 후, 카테터의 탈면 포트에 멸균 주사기를 부착하고 혈액 반환을 확인합니다. 그런 다음 루멘을 멸균 식염수로 플러시합니다. 이중 또는 트리플 루멘 카테터에서 각 루멘에 대해 이 단계를 반복합니다.
카테터를 원하는 위치에 고정하려면 카테터 주위에 2부분 클램프를 배치하고, 피부를 마취하고, 아일렛을 통해 피부에 클램프를 봉합합니다. 마지막으로, 삽입 부위에 멸균 드레싱을 배치하고 의료 시설의 관행에 따라 모든 날카로운 것을 폐기하십시오. 그런 다음 흉부 엑스레이를 얻어 적절한 선 위치를 확인하고 기압을 배제합니다.
"서브클라비아 정맥에 중앙 정맥 카테터의 삽입은 절차및 낮은 감염률의 표적 선박의 예측 가능한 해부학 때문에 많은 실무자에 의해 선호됩니다"
"서브클라비아인 접근의 가장 중요한 단점은 폐의 돔에 해부학적 근접성으로 인해 폐렴의 위험이 있으며, 이는 서브클라비아 정맥 깊숙이 자리잡고 있다. 또한, 부주의한 동맥 구멍이 발생하면 쇄골에 의해 아베아비아 동맥에 대한 접근이 방해되어 선박을 효과적으로 압축하기가 어렵습니다."
"그러나, 이러한 모든 위험은 멸균 예방 조치의 사용으로 최소화 될 수있다, 해부학의 지식, 셀딩거 기술과 유동성."
당신은 방금 서브 클라비아 중앙 정맥 카테터의 배치에 JoVE 비디오를 보았다. 이제 이 절차의 해부학적 및 기술적 고려 사항에 대해 더 잘 이해해야 합니다. 언제나처럼, 시청주셔서 감사합니다!
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Applications and Summary
CvC에 대한 서브클라비아 정맥 배치는 절차의 급속성, 대상 선박의 예측 가능한 해부학 및 감소된 감염률을 위해 많은 실무자가 선호합니다. 많은 신경 외과 의사와 신경 비판적 치료 전문가는 CVC 관련 혈전증의 위험이 낮기 때문에 IJ 정맥보다 서브클라비아정맥을 선호하며, 이는 두개 내 압력이 증가하는 환자에서 추가적이고 불필요한 위험을 수반합니다(ICP).
다른 CVC 배치 절차로, subclavian CvC는 전신 및 국소 감염, 혈전증, 동맥 천자 및 출혈의 리스크를 전송합니다. 우발적 인 천자의 경우 외부 압력을 서브 클라비아 동맥에 적용 할 수 없기 때문에,이 위치는 많은 실무자에 덜 매력적이다. 또한, 서브클라비아 정맥 접근은 폐렴의 가장 높은 속도와 연관된다. 그러나 이러한 위험은 전체 장벽 멸균 예방 조치, 경험, 해부학에 대한 우수한 지식 및 셀딩거 기술의 절차 적 유동성으로 감소 될 수 있습니다.
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