Overview
Fonte: James W Bonz, MD, Emergency Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut, EUA
O acesso venoso central é necessário em uma infinidade de situações clínicas para monitoramento hemodinâmico, entrega de medicamentos e amostragem de sangue. Há três veias no corpo que são acessadas para cannulação venosa central: a jugular interna, a subclávia e a veia femoral.
O acesso venoso central através da veia subclávia tem várias vantagens sobre outros possíveis locais. A colocação do cateter venoso central subclávio (CVC) está associada a menor taxa de infecção e trombose do que a jugular interna e a CVC femoral. A linha subclávia pode ser colocada rapidamente usando marcos anatômicos e muitas vezes são realizadas em configurações de trauma quando coleiras cervicais obliteram o acesso à veia jugular interna (IJ). A desvantagem mais significativa do acesso subclávio é o risco de pneumotórax devido à proximidade anatômica com a cúpula do pulmão, que fica apenas superficial à veia subclávia. Além disso, no caso de uma punção arterial inadvertida, o acesso à artéria subclávia é impedido pela clavícula, o que dificulta efetivamente a compressão do vaso.
A colocação bem sucedida do CVC subclávio requer uma boa compreensão do trabalho da anatomia do vaso alvo, bem como fluidez na realização do procedimento Seldinger (introdução do cateter em um vaso sobre o fio guia, que é inserido através de uma agulha de parede fina). Primeiro, a veia subclávia é cânulada com uma agulha de parede fina de calibre 18. Em seguida, passa-se um fio-guia que pensa a agulha até que esteja adequadamente posicionada dentro do vaso. Em seguida, a agulha é removida, um dilatador é passado sobre o fio para dilatar a pele e tecido mole, e o cateter é passado sobre o fio até que ele seja devidamente posicionado dentro do vaso. Por fim, o fio guia é removido e o cateter é suturado no lugar.
Existem vários tipos de kits CVC comumente disponíveis comercializados por diferentes fabricantes. CvCs podem ter um único lúmen, um lúmen duplo, ou um lúmen triplo. Para efeitos desta discussão, colocaremos uma CVC de três lúmens, pois isso é comumente necessário quando vários medicamentos diferentes precisam ser entregues simultaneamente. O procedimento para colocar qualquer tipo de CVC é o mesmo.
Procedure
1. Monte os suprimentos, incluindo o kit CVC, vestido estéril, luvas estéreis, capô, máscara, descargas salinas, quaisquer curativos especiais ou barreiras antibióticas necessárias em sua instituição. Os kits CVC comumente comercializados geralmente contêm o cateter venoso central (neste caso um cateter de lúmen triplo), um fio guia de ponta j, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de lidocaína, várias seringas de 3 e 5 mL, várias agulhas menores (geralmente 20, 22 e 23 medidor), única agulha de sutura reta com sutura, grampo CVC, curativo, gaze, cortina, e clorexidina. O conteúdo do kit está fechado em uma bandeja estéril enrolada com uma tampa estéril.
2. Posicionamento
Coloque o supino do paciente com os pés elevados (posição Trendelenburg) antes do início do procedimento. Isso permite a engorda máxima do navio alvo e ajuda a evitar a introdução de uma embolia de ar. Muitos praticantes acham útil colocar uma toalha enrolada sob a porção medial da escápula do paciente para ajudar a acentuar os marcos físicos, embora muita retração do ombro possa diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia.
3. Preparação para o procedimento
A veia subclávia direita é geralmente preferida para o acesso venoso central devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta do lado esquerdo.
- Limpe a área liberalmente com solução de clorexidina, esfregando vigorosamente por 60 segundos e permitindo secar por 30 segundos.
- Abra o kit CVC.
- Abra os retalhos do embrulho estéril, agarrando o lado não estéril do envoltório e abrindo para fora. Desta forma, o conteúdo do kit e da superfície exposta (superfície interna) da embalagem permanecerá estéril.
- Solte cuidadosamente a tampa da sonda de ultrassom estéril e a solução salina no kit aberto estéril.
- Abra a embalagem de cobertura da sonda de ultrassom estéril para que o conteúdo estéril caia limpo no campo estéril que você acabou de criar.
- Ao adicionar soro fisiológico estéril ao kit estéril lembre-se que a maior parte da embalagem que entra o soro fisiológico estéril não será estéril. Portanto, apenas o soro fisiológico deve ser adicionado ao kit (a bandeja do kit CVC possui vários poços moldados de plástico nos quais o soro fisiológico estéril pode ser esguichado).
- Don máscara, gorro, vestido estéril e luvas
- Drape o paciente com a cortina estéril
- Prepare o kit:
- Desenhe lidocaína na seringa
- Prepare o fio-guia. Inicialmente, a parte final do fio guia avançou além da extremidade da baia expondo a curva J (costas enroladas). Retraia o fio-guia ligeiramente dentro da baia; isso permitirá que a curva J se endireita e se alimente mais facilmente na agulha introdutor.
- Remova a tampa do lúmen central (de um cateter de lúmen triplo) para que o fio possa passar livremente enquanto você desliza o cateter sobre o fio.
- Separe o conteúdo do kit para facilitar a acessibilidade.
4. Procedimento de seldinger
O objetivo no acesso à veia subclávia é passar a agulha logo abaixo da clavícula, e cannular o vaso no ponto em que passa entre a clavícula e a primeira costela. A primeira costela age como uma barreira para o pulmão por baixo.
- Identifique os marcos da superfície
- Usando sua mão não dominante, coloque o dedo indicador no entalhe de popa.
- Use o polegar para identificar o terço médio da clavícula; isso é proximal para onde a clavícula dobra cefálica. A agulha introdutor entrará na pele um dedo abaixo da porção medial do terço médio, e a trajetória é em direção ao seu dedo indicador logo acima do entalhe severo.
- Injete lidocaína na pele, criando uma baleia no local de inserção cvc (1-2 cm inferior ao ponto de transição da clavícula), e continue a anestesiar os tecidos moles e até o periósteo da clavícula ao longo da trajetória prevista.
- Insira a agulha introduzida presa a uma seringa vazia em um ângulo de 10° para a pele, visando o entalamento severo. A agulha deve pastar a parte inferior da clavícula, passando em direção ao vaso onde é "sanduíche" entre a clavícula e a primeira costela.
- Puxe suavemente o êmbolo enquanto insere a agulha até que você seja capaz de extrair sangue livremente na seringa (uma vez que a agulha está dentro da veia subclávia)
- Retire cuidadosamente a seringa da agulha introdutor sem alterar a profundidade em que a agulha está posicionada. A agulha pode ser anexada por Luer-lock (dependendo do kit utilizado).
- Alimente o fio guia na agulha a uma profundidade de 15cm (anotado por marcas de carrapato no próprio fio).
- Faça um corte com o bisturi na pele ao redor do local da inserção do fio e remova a agulha do fio guia, deixando o fio-guia no lugar.
- Alimente o dilatador sobre o fio guia, e dilatar a pele e os tecidos moles com um movimento giratório suave até que o dilatador seja inserido a uma profundidade de 2-3 cm.
- Remova o dilatador e alimente o cateter sobre o fio guia completamente. Remova o fio-guia.
- Conecte uma seringa com soro fisiológico estéril a um cateter, e puxe o êmbolo de volta para verificar o retorno do sangue livre
- Lave todas as portas com soro fisiológico e coloque tampas apropriadas nas portas de bloqueio de Luer.
- Use um grampo de duas partes para manter o cateter no lugar.
- Coloque a parte de borracha macia sobre o cateter no ponto onde o cateter entra na pele e, em seguida, coloque a peça dura sobre ele, fixando o grampo na posição escolhida.
- Anestesiar a pele e costurar o grampo no lugar através dos ilhós do grampo.
- Coloque um curativo estéril de acordo com a prática da sua instalação médica no que diz respeito à redução de infecções relacionadas ao cateter.
5. Pós-procedimento
- Descarte todos os sharps
- Obtenha um raio-X do tórax para verificar a colocação adequada da linha e para descartar pneumotórax.
O acesso venoso central através da veia subclávia tem várias vantagens sobre outros possíveis locais. Primeiro, o cateter venoso central, ou CVC, pode ser colocado rapidamente usando marcos anatômicos. Em segundo lugar, pode ser realizado em configuração de trauma quando as coleiras cervicais obliteram o acesso à veia jugular interna. E terceiro, a taxa de trombose e infecção é menor do que tanto jugular interna quanto femoral CVC.
Este vídeo demonstrará a inserção de um CVC subclávio usando a técnica Seldinger.
Primeiro, reúna os suprimentos necessários para o procedimento, incluindo: um kit CVC, luvas estéreis e um pacote estéril que contém uma máscara, capô, vestido, cortina de corpo inteiro, seringas estéreis, soro fisiológico estéril e curativos. Um kit CVC tipicamente disponível comercialmente contém: um cateter, um fio guia de ponta J, um dilador, um bisturi #11, uma agulha introdutor, 1% de Lidocaína, várias seringas e agulhas menores, uma agulha de sutura com sutura, um grampo CVC, curativo cirúrgico, gaze e clorexidina. O conteúdo está em uma bandeja estéril, que é enrolada com uma tampa estéril.
Uma vez que os suprimentos tenham sido coletados, coloque o supino paciente com os pés elevados - a posição trendelenberg. Esta posição engorge o navio alvo e ajuda a diminuir o risco de uma embolia de ar. Pode ser útil colocar uma toalha enrolada sob a escápula medial para acentuar os marcos físicos. No entanto, muita retração do ombro pode diminuir o espaço entre a clavícula e a primeira costela, comprimindo a veia subclávia. Devido à presença do ducto torácico e da cúpula pleural mais alta no lado esquerdo, a veia subclávia direita é geralmente preferida para o acesso venoso. O local de inserção fica logo abaixo da clavícula, no ponto onde a veia passa entre a clavícula e a primeira costela. Neste local, a primeira costela age como uma barreira para o pulmão por baixo, ajudando a prevenir um pneumotórax.
O próximo passo é limpar a área com clorexidina, esfregando vigorosamente por 30 segundos, permitindo que ela seque por 60 segundos. Depois disso, abra o kit CVC, agarrando a superfície externa não estéril e desdobrando o envoltório para fora, mantendo assim tanto a superfície interna do envoltório quanto o conteúdo do kit estéril. Em seguida, abra o feixe estéril e coloque o capô e a máscara. Em seguida, abra a porção contendo o vestido, cortina e soro fisiológico estéril, e coloque as luvas estéreis. Se sua instituição não usar o pacote estéril, esses itens podem precisar ser recolhidos separadamente e jogados em seu campo estéril. Quando todos os suprimentos estiverem abertos, coloque o vestido estéril e luvas e coloque cortinas estéreis ao redor da clavícula do paciente.
Agora, prepare o conteúdo do kit, separando-os para torná-los mais acessíveis, e atrair lidocaína em uma seringa. Além disso, retraia o fio-guia ligeiramente dentro da baia para endireitar a curva J. Por fim, lave os lúmens do cateter com soro fisiológico e deixe o lúmen distal sem tampa.
Para identificar o local de inserção usando marcos de superfície, coloque seu dedo indicador não dominante no entalhe de popa. Em seguida, com o polegar, identifique o terço médio da clavícula, medial para onde dobra cefálica. O local de inserção da agulha introdutor é um dedo abaixo da porção medial do terço médio da clavícula e a agulha será direcionada para o dedo indicador, logo acima do ental de popa.
Injete lidocaína na pele, criando uma baleia no local de inserção, e anestesia os tecidos moles circundantes, até o periósteo da clavícula, ao longo da trajetória prevista. Em seguida, conecte uma seringa vazia à agulha introdutor e insira a agulha no local de inserção em um ângulo de 10° para a pele, visando o entalhe severo. Avance a agulha enquanto puxa para trás o êmbolo da seringa. A agulha deve pastar a parte inferior da clavícula e passar para a veia subclávia onde é sanduíche entre a clavícula e a primeira costela. A inserção da agulha na veia será confirmada pela aspiração de sangue escuro na seringa. Uma vez que a agulha esteja na veia, remova a seringa, tomando cuidado para não alterar a profundidade e a posição da agulha. O retorno do sangue deve ser escuro e não pulsante. Em seguida, alimente o fio-guia na agulha a uma profundidade de 15 cm, conforme determinado por marcas no fio.
Com o fio em posição, corte a pele no local de inserção com o bisturi, remova a agulha introdutor e passe o dilatador sobre o fio-guia para uma profundidade de 2 - 3 cm, girando-a suavemente para dilatar a pele e os tecidos moles. Em seguida, remova o dilatador e passe o cateter sobre o fio-guia para uma profundidade de aproximadamente 15cm em homens adultos. Em seguida, remova o fio-guia. Depois disso, conecte uma seringa estéril à porta distal do cateter e aspire para confirmar o retorno do sangue. Em seguida, lave o lúmen com soro fisiológico estéril. Repita este passo para cada lúmen em um cateter de lúmen duplo ou triplo.
Para fixar o cateter no local desejado, coloque um grampo de 2 partes ao redor do cateter, anestesiar a pele e suturar o grampo na pele através dos ilhós. Por fim, coloque um curativo estéril sobre o local de inserção e descarte todos os aguçados de acordo com as práticas da unidade médica. Em seguida, obtenha um raio-x do tórax para verificar a posição adequada da linha e para descartar um pneumotórax.
"A inserção de um cateter venoso central na veia subclávia é preferida por muitos praticantes devido à anatomia previsível da rapidez do vaso alvo do procedimento e baixa taxa de infecção"
"A desvantagem mais significativa do acesso subclávio é o risco de pneumotórax devido à proximidade anatômica com a cúpula do pulmão, que fica apenas profundamente à veia subclávia. Além disso, no caso de uma punção arterial inadvertida, o acesso à artéria subclávia é impedido pela clavícula, o que dificulta efetivamente a compressão do vaso."
"No entanto, todos esses riscos podem ser minimizados com o uso de precauções estéreis, conhecimento da anatomia e fluidez com a técnica Seldinger."
Você acabou de assistir um vídeo do JoVE sobre a colocação de um cateter venoso central subclávio. Você deve agora ter uma melhor compreensão das considerações anatômicas e técnicas deste procedimento. Como sempre, obrigado por assistir!
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Applications and Summary
A colocação da veia subclávia para CVCs é preferida por muitos praticantes pela rapidez do procedimento, a anatomia previsível do vaso alvo e redução da taxa de infecção. Muitos neurocirurgiões e especialistas em cuidados neurocríticos preferem a veia subclávia na veia IJ devido ao menor risco de trombose associada à CVC, que carrega um risco adicional e desnecessário em um paciente com maior pressão intracraniana (ICP).
Como os outros procedimentos de colocação de CVC, os CVCs subclávios carregam o risco de infecções sistêmicas e locais, trombose, punção arterial e sangramento. Uma vez que a pressão externa não pode ser aplicada à artéria subclávia em caso de punção acidental, este local é menos atraente para muitos praticantes. Além disso, o acesso à veia subclávia está associado com a maior taxa de pneumotórax. No entanto, esses riscos podem ser reduzidos com precauções estéreis de barreira total, experiência, excelente conhecimento da anatomia e fluidez processual na técnica Seldinger.
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