Karın Tümörler Tedavi için Termal Ablasyon

Brace, C. L., Hinshaw, J. L., Lubner, M. G. Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors. J. Vis. Exp. (49), e2596, doi:10.3791/2596 (2011).

Perkütan termal ablasyon, geleneksel tedavilere uygun olmayan karın birçok tümörler için gelişmekte olan bir tedavi seçeneğidir. Bir termal ablasyon işlemi sırasında, ince bir aplikatör görüntü rehberliği altında hedef tümör içine yönlendirilir. Sıcaklıklarda (50-60 ° C) sitotoksik seviyeleri yükselir kadar enerji daha sonra doku uygulanır. Çeşitli enerji kaynakları, radyofrekans (RF) elektrik akımı, mikrodalga, lazer ışığı ve ultrasonik dalgalar da dahil olmak üzere biyolojik dokular, ısıtmak için kullanılabilir. Bunlardan, RF ve mikrodalga ablasyon en yaygın olarak tüm dünyada kullanılmaktadır.

RF ablasyon sırasında, elektrik alternatif akım (~ 500 kHz) interstisyel elektrot etrafında rezistif ısıtma üretir. Deri yüzey elektrotları (toprak pedleri), elektrik devresini tamamlamak için kullanılır. RF ablasyonu lokal tümör kontrolü, genişletilmiş hayatta kalma ve düşük komplikasyon oranları ^1,2, iyi sonuçlar, yaklaşık 20 yıldır kullanılmakta olan . RF ablasyon Son çalışmalar, küçük hepatosellüler karsinom ve böbrek hücreli karsinom ^3-5 için bir ilk basamak tedavi seçeneği olabileceğini düşündürmektedir. Ancak, RF ısıtma, yerel kan akımı ve yüksek empedans dokularda (örneğin, kurutulmuş ya da doku kömürleşmiş akciğer, ^kemik) 6,7 tarafından engellenmektedir . Mikrodalgalar, daha hızlı, hacimsel ^ısıtma 8-10 üreterek bu sorunların bazılarını hafifletmek olabilir . RF elektrotlar verimliliklerini sınırlar sıralı çalışma, daha büyük veya konformal ablasyonların oluşturmak için ihtiyaç duyarken, aynı anda birden fazla mikrodalga antenler kullanılan olabilir. Mikrodalga sistemleri ile erken deneyimler, etkinlik ve benzer ^ya da 11-13 RF cihazlar daha iyi güvenlik öneririz.

Alternatif olarak, kriyoablasyon ölümcül düzeyleri (-20 ila -40 ° C) için hedef dokular donar. Perkütan kryoablasyon karaciğer ^14-16, özellikle kolorektal kanser, RCC ve birçok metastatik tümörlere karşı etkili olduğu kanıtlanmıştır . Kriyoablasyon da daha az işlem sonrası ağrı ve bazı göstergeler ¹⁷ daha hızlı iyileşme ile ilişkili olabilir. Kriyoablasyon genellikle altta yatan koagülopati ve Sirozlu hastalarda sıklıkla görülen ilişkili kanama riskleri nedeniyle primer karaciğer kanseri için kontrendikedir. Buna ek olarak, tümör hücre içeriğinin ani serbest, dondurulmuş doku çözülür cryoshock ¹⁶ olarak bilinen potansiyel olarak ciddi bir duruma yol açabilir.

Termal tümör ablasyonu ya da açık cerrahi, laparoskopi, perkütan yaklaşım kullanarak olabilir. Perkütan ablasyon, tanı, planlama, aplikatör rehberlik, tedavi izleme ve izlem için görüntüleme dayanır. Ultrason, rehberlik ve tedavi takibinde tüm dünyada en popüler yöntemidir, ancak bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG), genellikle de kullanılır. Kontrastlı BT veya MRI genellikle tanı ve takip görüntüleme için istihdam edilmektedir.

1. Giriş / Olgu Sunumu:

Örnek durum: retroperitoneal leiomyosarkom s / p primer rezeksiyon ile 50 yıl yaşında bir kadın. Kemoterapiye yanıt karaciğer ve akciğerde metastatik hastalık bulgusu yoktu. Tek bir kemoterapi dirençli hepatik lezyon vardı. Multidisipliner tartışma hastanın genç yaşta, komorbiditeler eksikliği ve alternatif kemoterapötik tedavi seçenekleri azlığı göz önüne alındığında, olası bir tedavi seçeneği olarak ablasyon yol açtı. Lezyon metastatik hastalık onaylamak için tedaviye önce biyopsi oldu. Ultrason Planlama sol hepatik lobun inferior ve posterior açıdan lezyon gösterdi. Pankreas ve bağırsak olan yakınlığı göz önüne alındığında, gerek hidrodiseksiyon için danışma zamanda hasta ile gözden geçirilmiştir.

2. Hasta seçimi

1. Prosedürün en önemli yönlerinden biri, hastanın uygun bir aday olmasını sağlamak için. Bu hem tümör ve hasta ile ilgili faktörler de dahil olmak üzere bir çok faktörlü bir değerlendirme gerektirir:
   1. Tümör tipi, büyüklüğü, konumu ve focality (Şekil 1).
   2. Hasta komorbiditeler ve genel sağlık.
2. Hastalar tedavi alternatiflerini belirlemek ve en etkili ve en uygun seçeneği seçmek için bir multi-disipliner bir tümör panosunda ele alınmalıdır.
3. En uygun ablasyon yöntemi gibi pek çok farklı faktörlere bağlı olarak değişken ve organ içindeki tümörün konumu, komşu yapılara yakınlığı ve hassasiyet için ilgili ihtiyaç, operatör deneyimi, altta yatan karaciğer hastalığı varlığı veya kanama: diyatezlerinde. Bütün bu faktörler ve daha en uygun ablasyon yöntemi belirlemek ve seçmek için dikkate alınmalıdır.
4. Hasta iyi prosedür, beklenen riskler, tam bir tedavi imkanı ve olası yararları konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle, genellikle aşağıdaki gibi ultrason planlama zamanında, her hasta prosedürü önce danışın.
5. Hasta ve prosedür genel bir değerlendirmesini vaka için güvenli ve etkili bir sedasyon / anestezi derecesini belirleyecektir.

3. Ön tedavi planlaması

1. Biz en iyi hasta konumlandırma ve approach.This belirlemek için bir ön-ablasyon planlama ultrason da bizi diğer görüntüleme yöntemleri, rehberlik ve daha fazla özellikle, izlenmesi için gerekli olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olur gerçekleştirin. Bu ablasyon işlemi sırasında hedef tümör, ablasyon bölgesi ve komşu yapılara genel bir değerlendirme için mevcut CT genellikle yardımcı olur.
2. Biz de şu anda güvenliği ve etkinliği (Şekil 2) bir vurgu ile adjuvan teknikleri için ihtiyaç değerlendirmek.
3. Bu süre zarfında biz tedavi yanı sıra en uygun yerleşim tamamlamak için gerekli olması muhtemeldir aplikatörlerin sayısını belirlemek.

4. Ablasyon

1. Hasta hazırlığı
   1. Kabul / değerlendirilecek faktörler şunlardır: bağırsak hazırlığı, ön / Periprosedürel antibiyotikler, böbrek karaciğer fonksiyon / IV erişimi, Bu tespitler bir durumda ayrı ayrı yapılır, kan basıncı takibi için arteriyel hattı, vb için gerekli, ancak takip edilebilir ve bu ele alınacak bazı genel ilkeler vardır.
   2. Genel anestezi yaygındır, ancak ablasyon genellikle bazı senaryolarda derin sedasyon, hatta bilinçli sedasyon ile yapılabilir. Bireysel hasta için optimize edilmelidir.
2. Ekipman kurulum (setup birçok açıdan satıcı bağımlı olduğuna dikkat)
   1. RF, kriyoablasyon ve MW ablasyon ekipman ve kurulum zemin ped yerleşimi, bağlantıları ve testleri de dahil olmak üzere bir örnek göstereceğim. Bu durumda, radyofrekans ablasyon kullanılacaktır.
3. Ablasyon oturumu
   1. Rehberlik
      1. Doğru ve uygun görüntü kılavuzluğunda aplikatör yerleştirme kritik öneme sahiptir. Bu genellikle birden fazla aplikatör yerleşimleri, özellikle daha büyük tümörler için içerdiğinden, dikkate alınması gereken birçok faktör vardır ve istihdam edilecek birkaç püf noktaları '(Şekil 3) vardır.
   2. Adjuvan teknikleri
      1. Perkütan ablasyon yaparken, termal hasar savunmasız olabilir komşu yapılar genellikle vardır. Bu hidrodiseksiyon ve uygun şekilde uygulanan fiziksel, termal ve elektriksel koruma sağlayan diğer deplasman teknikleri, gelişmesine yol açmıştır. Biz bu tekniklerin gözden geçirecektir.
      2. Biz de diğer tedaviler / gösterilmiş olan, ya da teorik olarak tedavinin etkinliğini ve güvenliğini artırabilir teknikleri tartışacağız.
   3. İzleme
      1. US, BT ve MRG etkin ve hassas bir şekilde büyüyen ablasyon bölgesi izlemek için yeteneklerini ilgili özel güçlü ve zayıf yanları var. Bu nedenle, sık sık, hem ABD ve hem de BT ile bir çok yöntem yaklaşımı kullanmaktadır. Bu bize güvenli ve etkin bir yordamı gerçekleştirmek için olanak sağlar.
      2. Post-ablasyon değerlendirme
         1. -Ablasyon sonrası değerlendirme tedavinin etkinliğini belirliyor. Ne zaman ve nasıl yapılır değişken ve tedavi teknik başarı (Şekil 4) ile ilgili kaynaklar, ABD ya da BT kontrast idare pratiklik ve belirsizliğe yer olup olmamasına bağlı olacaktır. Ablasyon oturumu tamamlanmıştır hemen sonra bizim kurumda, uygun hastalarda kontrastlı CT gerçekleştirmek. Bu bize (derhal yeniden tedavi ile hastanın henüz anestezi gerekirse altında iken) tam bir tedavi için değerlendirmek, bir post işlemi temel kurmak ve herhangi bir erken komplikasyonlar tespit. Ancak, pek çok kurum, ilk değerlendirme ablasyon seanstan sonra bir ay veya daha fazla gerçekleştirin.
4. Takip
   1. Değerlendirme izlemek için aralık ve optimal modalite tümör tipi ve hasta faktörlerine bağlı olarak değişir. Biz, bu kararı etkileyen ve kabul edilen bir protokol (Şekil 5) tanımlamak çeşitli faktörler ele alacak.

5. Sonuç:

Bu prosedür, BT ve ultrason takibi ile ultrason eşliğinde bir kombinasyonu kullanılarak başarıyla gerçekleştirildi. Su içinde% 5 dekstroz (D5W) direkt enjeksiyon hidrodiseksiyon (Şekil 2) için kullanılmıştır. Ultrason tümör, ultrason görüntüleme ile kolayca görüntülendi beri rehberlik için kullanılması değil, non-kontrast BT (karaciğer lezyonlar genellikle olduğu gibi). Deneyimlerimize göre, ultrason rehberliğinde aplikatörler yerleştirerek BT ​​ile daha hızlı. Ultrason iyonizan radyasyon kullanımı ve bu nedenle hasta ve personel hem için güvenli ve tümör ve doğru ve tutarlı yerleştirme sağlayan aplikatör konumu gerçek zamanlı geri bildirim verir vermez. Doğru hedefleme prosedürün başarısı için çok kritik olduğundan, aplikatör rehberlik genellikle tam bir tedavi prosedürü neden olup olmayacağını belirler.

Ultrason ve CT izleme bir arada kullanılmıştır. Ultrason, BT izin komşu yapılara üstün güvenlik ve yakındaki yapılara teminat hasar olasılığını aplikatör yerleştirme değerlendirme aplikatör yerleştirme ve yakınlık küresel bir bakış verirken, gelişmekte olan ablasyon gerçek zamanlı bir değerlendirme sağlar. Böylece, ultrason ve BT görüntüleme sonuçları daha güvenli bir tedavi kombinasyonu.

D5W iki ana nedenden dolayı hidrodiseksiyon için kullanılmıştır: bir ısıtma ve elektrik fiziksel bariyer ve bu nedenle, komşu yapılara zarar (yani pankreas ve bağırsak) önler ve intraperitoneal D5W hem de işlem sonrası ağrıyı azalttığı gösterilmiştir gibi davranır karaciğer tümörü RF ablasyon uygulanan hastalarda. Böylece, bu müdahale prosedürü hem de hasta için daha güvenli ve daha rahat hale getirir. Ilişkili herhangi bir komplikasyon ve sadece minimal hasta rahatsızlık vardı tümörün tam bir tedavi prosedürü yol açtığını görüntüleme gösterileri izleyin.

Karaciğer tümör ablasyonu Sirozlu hastalarda hepatosellüler karsinom en sık uygulanan ve kolon, meme veya nöroendokrin tümörü olan hastalarda sınırlı hepatik metastatik hastalık. Hepatik metastatik hastalığı olan diğer tümör türleri ile hastalar genellikle sistemik bir hastalık var ve ablasyon yarar olmayabilir; bu hastalarda bir durumda ayrı ayrı kabul edilir. Metastatik sarkomu olan hastalarda uzun süreli veri göreceli azlığı vardır. Bu durumda ablasyon ile devam etmek için karar bu genç hasta hastalığın diğer tüm siteleri tek bir refrakter hepatik lezyon ile kemoterapiye yanıt yapıldı. Bu kısa vadede onun hastalığı kontrol ve bu tip bir tümör, onun kemoterapi tecilini vermek olsa da, tedavi olası değildir. Hasta daha sonra ek bir karaciğer lezyonu ve iki pulmoner nodüller geliştirdi. Tüm ablasyon ile tedavi edildi. Hastanın sürekli gözetim altında şu anda.

6. Temsilcisi Sonuçlar:

Şekil 1. Uygulama öncesi BT düşük bir zayıflama lezyon gösteren, sadece aşağı ve mide sadece yanal yer duodenum ile pankreas (P) bitişik sol hepatik lobun (ok) .

Şekil 2 Planlama ultrason yatar pozisyonda hasta ile yakın komşu mide (yıldız) ve pankreas (görünmez) bitişik bir hipoekoik lezyon (ok) göstermektedir. Bu nedenle, bir karar dekompresyon için NG tüp yerleştirmek için bir prosedür sırasında yapıldınd hidrodiseksiyon posterior yapıları korumak için kullanır.

Şekil 3 ultrason görüntüsü (solda), karaciğer ve sıvı infüzyonu ile pankreas arasındaki boşluğa sol hepatik lobun boyunca uzanan hidrodiseksiyon iğne (ok) göstermektedir . Abdominal BT (sağda), mide posterior deplasman (yıldız) ile karaciğer ve pankreas (P) arasında sıvı birikimi ile yerinde iğne (ok) gösterir.

Ablasyon sırasında elde edilen Şekil 4 ultrason görüntüsü lateral sol lob (ok) gaz bulutu gösteriyor. Karaciğer ve pankreas (P) arasındaki sıvı ince bir tabaka görülebilir.

Şekil 5 Hemen prosedürü sonrası CT (solda), ablasyon bölgesi (ok) gösteriyor . Ablasyon bölgesi, bir aylık takip CT (sağ ok) sözleşme imzaladı.

Termal tümör ablasyonu, cerrahi refrakter ya da radyoterapi / kemoterapi tedavisi başarısız olmuş pek çok karın tümörler için güvenli ve etkili bir tedavi yöntemidir. Buna ek olarak, hızlı, bazı hastalar için kabul edilen bir ilk basamak tedavi haline geliyor. Faydaları şunlardır: olağanüstü bir güvenlik profili, geleneksel cerrahi tedaviler uygun bir şekilde yanıtlanması hastaların, düşük maliyetler ve mükemmel lokal kontrol oranları daha hızlı bir iyileşme dönemi. Perkütan prosedürleri güvenliğini artırmak için bu hidrodiseksiyon gibi teknikler kullanılarak ve böylece daha da morbidite sınırlayıcı, tümörü hedef, özellikle de genellikle mümkün. Bu teknik, şimdi birkaç yıldır uygulamada kullanılmıştır ve uzun vadeli sonuçlar ve onkolojik etkinlik ile ilgili soruları pek çok cesaret verici sonuçlar ile cevap veriyor. Önümüzdeki yıllarda termal ablasyon kesinlikle onkoloji hastalarının yönetiminde önemli ve büyüyen bir rol oynayacaktır.

CLB: Hissedarlar NeuWave Medical, Inc ablasyon teknolojileri geliştiren ve danışman. Triagenics, LLC Danışmanı.

Yazarlar Fred Lee, Jr, klinik tümör ablasyonu programı ile onun liderliği için teşekkür etmek istiyorum; ve Lisa Sampson, Oca Ketzler ve Wisconsin Madison Üniversitesi'nde araştırma ve klinik programları ile yardım için Marci Merkezi.

1. Wong, S.L., Mangu, P.B., Choti, M.A., Crocenzi, T.S., Dodd III, G.D., Dorfman, G.S., Eng, C., Fong, Y., Giusti, A.F., Lu, D., Marsland, T.A., Michelson, R., Poston, G.J., Schrag, D., Seidenfeld, J. & Benson III, A.B. American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J. Clin. Oncol. 28, 493-508 (2010).
2. Gervais, D.A., Goldberg, S.N., Brown, D.B., Soulen, M.C., Millward, S.F., & Rajan, D.K. Society of interventional radiology position statement on percutaneous radiofrequency ablation for the treatment of liver tumors. J Vasc Interv Radiol 20, 3-8 (2009).
3. Livraghi, T., Meloni, F., Di Stasi, M., Rolle, E., Solbiati, L., Tinelli, C., & Rossi, S. Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: is resection still the treatment of choice?. Hepatology 47, 82-89 (2008).
4. Zagoria, R.J., Traver, M.A., Werle, D.M., Perini, M., Hayasaka, S., & Clark, P.E. Oncologic efficacy of ct-guided percutaneous radiofrequency ablation of renal cell carcinomas. AJR Am J Roentgenol 189, 429-436 (2007).
5. Gervais, D.A., McGovern, F.J., Arellano, R.S., McDougal, W.S., & Mueller, P.R. Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: part 1, indications, results, and role in patient management over a 6-year period and ablation of 100 tumors. AJR Am J Roentgenol 185, 64-71 (2005).
6. Solazzo, S.A., Liu, Z., Lobo, S.M., Ahmed, M., Hines-Peralta, A.U., Lenkinski, R.E., & Goldberg, S.N. Radiofrequency ablation: importance of background tissue electrical conductivity--an agar phantom and computer modeling study. Radiology 236, 495-502 (2005).
7. Lu, D.S.K., Raman, S.S., Vodopich, D.J., Wang, M., Sayre, J., & Lassman, C. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: assessment of the "heat sink" effect. AJR Am J Roentgenol 178, 47-51 (2002).
8. Lubner, M.G., Brace, C.L., Hinshaw, J.L., & Lee, F.T.J. Microwave tumor ablation: mechanism of action, clinical results, and devices. J Vasc Interv Radiol 21, S192-203 (2010).
9. Andreano, A., Huang, Y., Meloni, M.F., Lee, F.T.J., & Brace, C. Microwaves create larger ablations than radiofrequency when controlled for power in ex vivo tissue. Med Phys 37, 2967-2973 (2010).
10. Simon, C.J., Dupuy, D.E., & Mayo-Smith, W.W. Microwave ablation: principles and applications. Radiographics 25 Suppl 1, S69-83 (2005).
11. Shibata, T., Iimuro, Y., Yamamoto, Y., Maetani, Y., Ametani, F., Itoh, K., & Konishi, J. Small hepatocellular carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous microwave coagulation therapy. Radiology 223, 331-337 (2002).
12. Ong, S.L., Gravante, G., Metcalfe, M.S., Strickland, A.D., Dennison, A.R., & Lloyd, DM. Efficacy and safety of microwave ablation for primary and secondary liver malignancies: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol 21, 599-605 (2009).
13. Liang, P., Wang, Y., Zhang, D., Yu, X., Gao, Y., & Ni, X. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation for small renal cancer: initial experience. J. Urol. 180, 844-8; discussion 848 (2008).
14. Hinshaw, J.L., Shadid, A.M., Nakada, S.Y., Hedican, S.P., Winter III, T.C., & Lee, F.T.J. Comparison of percutaneous and laparoscopic cryoablation for the treatment of solid renal masses. AJR Am J Roentgenol 191, 1159-1168 (2008).
15. Atwell, T.D., Farrell, M.A., Callstrom, M.R., Charboneau, J.W., Leibovich, B.C., Frank, I., & Patterson, D.E. Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical feasibility and short-term outcome. AJR Am J Roentgenol 188, 1195-1200 (2007).
16. Sheen, A.J., Poston, G.J., & Sherlock, D.J. Cryotherapeutic ablation of liver tumours. Br J Surg 89, 1396-1401 (2002).
17. Callstrom, M.R., Atwell, T.D., Charboneau, J.W., Farrell, M.A., Goetz, M.P., Rubin, J., Sloan, J.A., Novotny, P.J., Welch, T.J., Maus, T.P., Wong, G.Y., & Brown, K.J. Painful metastases involving bone: percutaneous image-guided cryoablation--prospective trial interim analysis. Radiology 241, 572-580 (2006).

0 Comments

You must be signed in to post a comment. Please sign in or create an account.