La ablación térmica para el tratamiento de los tumores abdominales

Brace, C. L., Hinshaw, J. L., Lubner, M. G. Thermal Ablation for the Treatment of Abdominal Tumors. J. Vis. Exp. (49), e2596, doi:10.3791/2596 (2011).

La ablación percutánea térmica es una opción de tratamiento emergente de muchos tumores del abdomen no se presta a los tratamientos convencionales. Durante un procedimiento de ablación térmica, un aplicador de fina es guiada dentro del tumor objetivo bajo la guía de imagen. La energía se aplica a los tejidos hasta que las temperaturas se elevan a niveles citotóxicos (50-60 ° C). Varias fuentes de energía están disponibles para calentar los tejidos biológicos, como la radiofrecuencia (RF) de corriente eléctrica, microondas, la luz láser y ondas de ultrasonido. De estos, RF y la ablación por microondas se usan más comúnmente en todo el mundo.

Durante la ablación RF, corriente eléctrica alterna (~ 500 kHz) produce un calentamiento de resistencia alrededor del electrodo intersticial. Electrodos de superficie de la piel (pastillas de suelo) se utilizan para completar el circuito eléctrico. Ablación por radiofrecuencia se ha utilizado durante casi 20 años, con buenos resultados para el control local del tumor, la supervivencia extendida y ^1,2 bajo las tasas de complicación. Estudios recientes sugieren que la ablación por radiofrecuencia puede ser una opción terapéutica de primera línea para el carcinoma hepatocelular pequeñas y carcinoma de células renales ^3-5. Sin embargo, calefacción RF se ve obstaculizada por el flujo sanguíneo local y la alta tejidos de impedancia eléctrica (por ejemplo, pulmón, hueso, tejido desecado o carbonizada) ^6,7. Las microondas pueden aliviar algunos de estos problemas mediante la producción más rápida, ^8-10 calentamiento volumétrico. Para crear ablaciones más grande o más conforme, varias antenas de microondas se pueden utilizar simultáneamente mientras que los electrodos de radiofrecuencia requieren un funcionamiento secuencial, lo que limita su eficacia. Las primeras experiencias con los sistemas de microondas sugieren eficacia y seguridad similar o mejor que los dispositivos RF ^11/13.

Por otra parte, la crioablación se congela en los tejidos diana a niveles letales (-20 a -40 ° C). Crioablación percutánea ha demostrado ser eficaz contra los tumores de CCR metastásico y muchos, en especial el cáncer colorrectal, en el hígado ^14-16. La crioablación puede también estar asociada con menos dolor post-procedimiento y la recuperación más rápida de unos ¹⁷ indicaciones. La crioablación es a menudo contraindicado en cáncer primario de hígado debido a la coagulopatía subyacente y el sangrado los riesgos asociados con frecuencia en los pacientes cirróticos. Además, la liberación repentina de contenido celular del tumor cuando se descongela el tejido congelado puede llevar a una condición potencialmente seria conocida como cryoshock ^16.

La ablación del tumor térmica se puede realizar en la cirugía abierta y laparoscópica, o utilizando un abordaje percutáneo. Cuando se realiza por vía percutánea, el procedimiento de ablación se basa en la imagen para el diagnóstico, la planificación, la orientación del aplicador, el seguimiento del tratamiento y seguimiento. El ultrasonido es la modalidad más popular en todo el mundo para la orientación y la vigilancia del tratamiento, pero la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (MRI) se utilizan también. TC con contraste o una resonancia magnética se emplean típicamente para el diagnóstico y seguimiento de imágenes.

1. Introducción / Presentación del caso:

Ejemplo de caso: 50 años de edad las mujeres con leiomiosarcoma retroperitoneal s / p resección primaria. Tenían evidencia de enfermedad metastásica en el hígado y el pulmón que respondieron a la quimioterapia. Tenía una lesión hepática única quimioterapia-refractaria. Discusión multidisciplinar dirigido a la ablación como una posible opción de tratamiento, dada la edad de los jóvenes del paciente, la falta de comorbilidades y la escasez de otras opciones de tratamiento quimioterápico. La biopsia antes del tratamiento para confirmar la enfermedad metastásica. La planificación de la ecografía demostró que la lesión en la cara inferior y posterior del lóbulo hepático izquierdo. Dada su proximidad al páncreas y el intestino, la necesidad de hidrodisección se revisó con el paciente en el momento de la consulta.

2. Selección de los pacientes

1. Uno de los aspectos más importantes del procedimiento es garantizar que el paciente es un candidato adecuado. Esto implica una evaluación multifactorial de los factores relacionados con los tumores de los pacientes, incluyendo:
   1. El tipo de tumor, tamaño, ubicación y focalidad (Figura 1).
   2. Pacientes co-morbilidad y la salud en general.
2. Los pacientes deben ser discutidos en un tablero de tumor multi-disciplinarias para determinar las alternativas de tratamiento disponibles y elegir la opción más eficaz y apropiada.
3. La modalidad de ablación más apropiada es variable y depende de muchos factores diferentes, así, como por ejemplo: la localización del tumor dentro del órgano, la proximidad de las estructuras adyacentes y la consiguiente necesidad de precisión, la experiencia del operador, la presencia de la enfermedad hepática subyacente o sangrado diátesis. Todos estos factores y más se debe considerar para determinar y elegir la modalidad de ablación más apropiada.
4. El paciente debe estar bien informado sobre el procedimiento, los riesgos de esperar, la posibilidad de un tratamiento completo, y los posibles beneficios. Por lo tanto, consultar con cada paciente antes del procedimiento, por lo general en el momento de la planificación de la ecografía de la siguiente manera.
5. Una evaluación general del paciente y el procedimiento se determinará el grado de sedación / anestesia que sea segura y eficaz para el caso.

3. Pre-planificación del tratamiento

1. Llevamos a cabo una ecografía ablación planificación previa para determinar la posición óptima del paciente y approach.This también nos ayuda a determinar si otras modalidades de imágenes se requiere de orientación y más en particular de vigilancia,. A menudo es útil disponer de CT en el momento de la ablación de una evaluación general de que el tumor objetivo, zona de ablación, y las estructuras adyacentes.
2. También evaluamos la necesidad de técnicas adyuvante en este momento con un énfasis en la seguridad y eficacia (Figura 2).
3. Durante este tiempo, determinar el número de aplicadores probable que se necesite para completar el tratamiento, así como su ubicación óptima.

4. La ablación procedimiento

1. Preparación del paciente
   1. Los factores a considerar / evaluados incluyen: la preparación intestinal, antibióticos pre / periprocedimiento, renal / hepática, el acceso intravenoso, la necesidad de una vía arterial para el monitoreo de la presión arterial, etc Estas determinaciones se hacen sobre una base caso por caso, pero hay algunos principios generales que pueden ser seguidos y estos serán discutidos.
   2. La anestesia general es común, pero a menudo la ablación se puede realizar con sedación profunda, o la sedación consciente, incluso en algunos escenarios. Debe ser optimizado para cada paciente.
2. La configuración del equipo (tenga en cuenta que muchos aspectos de la configuración del proveedor son dependientes)
   1. Se mostrará un ejemplo de RF, la crioablación, ablación y el equipo MW y configuración incluyendo la colocación de tierra pad, conexiones y pruebas. Para este caso, la ablación por radiofrecuencia se utilizan.
3. La sesión de la ablación
   1. Dirección
      1. Precisa y adecuada colocación guiada por imagen aplicador es fundamental. Puesto que esto a menudo incluye la colocación de múltiples aplicador, particularmente para tumores más grandes, hay muchos factores a tener en cuenta y hay varios "trucos" que pueden ser empleadas (Figura 3).
   2. Técnicas adyuvantes
      1. Cuando se realiza la ablación percutánea, a menudo hay estructuras adyacentes que pueden ser vulnerables a daños térmicos. Esto ha llevado al desarrollo de la hidrodisección y otras técnicas de desplazamiento, que permiten la protección física, térmica y eléctrica cuando se aplica adecuadamente. Vamos a revisar el uso de estas técnicas.
      2. También vamos a discutir otros tratamientos / técnicas que han demostrado, o teóricamente puede aumentar la eficacia y seguridad del tratamiento.
   3. Monitoreo
      1. EE.UU., CT, MRI y todos tienen fortalezas y debilidades específicas en relación con su capacidad para controlar con eficacia y precisión la zona de ablación de crecimiento. Debido a esto, que a menudo utilizan un enfoque multi-modalidad, con tanto de EE.UU. como CT. Esto nos permite realizar el procedimiento de manera segura y efectiva.
      2. Después de la ablación de la evaluación
         1. La evaluación posterior a la ablación permite la determinación de la eficacia de la terapia. ¿Cuándo y cómo se realiza es variable y dependerá de la disponibilidad de recursos, el sentido práctico de la administración de contraste de EE.UU. o CT, y la incertidumbre sobre el éxito técnico del tratamiento (Figura 4). En nuestra institución, se realiza una TC con contraste en los pacientes apropiados inmediatamente después de la sesión de ablación se ha concluido. Esto nos permite evaluar el tratamiento completo (con la reanudación inmediata del tratamiento mientras el paciente está todavía bajo la anestesia si es necesario) establecer una línea de base después del procedimiento e identificar las complicaciones a tiempo. Sin embargo, muchas instituciones realizan la evaluación inicial de un mes o más después de la sesión de ablación.
4. Seguimiento
   1. El intervalo y la modalidad óptima para la evaluación de seguimiento varía en función del tipo de tumor y los factores del paciente. Vamos a discutir los diversos factores que influyen en esta decisión y describir un protocolo aceptado (Figura 5).

5. Resultado:

El procedimiento se realizó con éxito mediante una combinación de la guía del ultrasonido con la TC y control ecográfico. Una inyección directa de dextrosa al 5% en agua (D5W) se utilizó para la hidrodisección (Fig. 2). El ultrasonido fue utilizado como guía ya que el tumor era fácilmente visualizados por la ecografía, pero no con los no-TC con contraste (como suele ocurrir con lesiones en el hígado). En nuestra experiencia, la colocación de los aplicadores con la guía del ultrasonido es más rápido que con la TC. El ultrasonido no utiliza radiación ionizante y por lo tanto seguro para el paciente y el personal, y ofrece información en tiempo real del tumor y la localización del aplicador que permite la colocación precisa y consistente. Desde acierto, es tan importante para el éxito del procedimiento, la orientación del aplicador a menudo determina si el procedimiento se traducirá en un tratamiento completo.

Una combinación de ultrasonido y el monitoreo CT fue utilizado. Ecografía en tiempo real permite la evaluación de la ablación de desarrollo mientras que la TC ofrece una visión global de la colocación del aplicador y la proximidad a estructuras adyacentes, permitiendo una evaluación superior de la seguridad de la colocación del aplicador y la posibilidad de daños colaterales a las estructuras cercanas. Por lo tanto, la combinación de ultrasonido y los resultados de la TC en un tratamiento más seguro.

D5W se utilizó para la hidrodisección por dos razones principales: actúa como una barrera física y eléctrica para la calefacción y, por tanto, previene el daño a las estructuras adyacentes (es decir, páncreas e intestino), y D5W intraperitoneal se ha demostrado que disminuye el dolor post-procedimiento en los pacientes sometidos a ablación por radiofrecuencia de tumores hepáticos. Por lo tanto, esta intervención hace que el procedimiento más seguro y más cómodo para el paciente. Seguimiento muestra de imágenes que el procedimiento dio lugar a un tratamiento completo del tumor sin complicaciones asociadas y sólo había un mínimo de molestias para el paciente.

La ablación de tumores hepáticos se aplica con mayor frecuencia al carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticos, y en la enfermedad hepática metastásica limitada en pacientes con tumores de colon, de mama o neuroendocrinos. Los pacientes con otros tipos de tumores que tienen metástasis hepática a menudo tienen una enfermedad sistémica y no podrán beneficiarse de la ablación, estos pacientes se consideran sobre una base caso por caso. Hay una relativa escasez de datos a largo plazo en pacientes con sarcoma. La decisión de proceder a la ablación en este caso se hizo teniendo en cuenta que todos los demás sitios de la enfermedad en este paciente joven respondió a la quimioterapia con una lesión hepática refractaria sola. Aunque esto pueda controlar su enfermedad en el corto plazo y darle un respiro a la quimioterapia, con un tumor de este tipo, la curación es poco probable. El paciente desarrolló más tarde una lesión adicional al hígado y dos nódulos pulmonares. Todos fueron tratados con ablación. El paciente se encuentra bajo vigilancia continua.

6. Los resultados representativos:

Figura 1. Pre-procedimiento de tomografía computarizada demuestra una lesión de baja atenuación en el lóbulo hepático izquierdo (flecha) que linda con la del páncreas (P) con el duodeno situado inferior y el estómago, justo lateral.

Figura 2. Ultrasonido de Planificación con el paciente en posición supina, demuestra una lesión hipoecoica (flecha) cerca colindante con el estómago adyacente (estrella) y el páncreas (no visible). Por lo tanto, se tomó la decisión de colocar una sonda nasogástrica para la descompresión durante el procedimiento de unaND uso hidrodisección para proteger las estructuras posteriores.

Figura 3. Imagen de la ecografía (izquierda) muestra la aguja hidrodisección (flecha) que se extiende a través del lóbulo hepático izquierdo en el espacio entre el hígado y el páncreas con la infusión de fluidos. TC abdominal (derecha) muestra la aguja en su lugar (flecha) con acumulación de líquido entre el hígado y el páncreas (P) con desplazamiento posterior del estómago (estrella).

Imagen de la Figura 4. Ultrasonido obtenido durante la ablación demuestra la nube de gas en el lóbulo lateral izquierdo (flecha). Una fina capa de líquido se puede observar entre el hígado y el páncreas (P).

Figura 5. Inmediata post-procedimiento de tomografía computarizada (izquierda) muestra la zona de ablación (flecha). La zona de ablación se ha contraído en el de un mes de seguimiento CT (derecha, flecha).

La ablación del tumor térmica es un tratamiento seguro y efectivo para muchos tumores abdominales que son refractarios a la cirugía, o han respondido al tratamiento con radioterapia / quimioterapia. Además, se está convirtiendo en una práctica aceptada terapia de primera línea en algunos pacientes. Los beneficios incluyen: un perfil de seguridad excepcional, una convalecencia más rápida que los tradicionales tratamientos quirúrgicos, disminución de los costos, y excelentes tasas de control local en pacientes apropiadamente triage. Procedimientos percutáneos son generalmente factible, especialmente cuando se utilizan técnicas como la hidrodisección para mejorar la seguridad y la orientación del tumor, limitando así la morbilidad aún más. Esta técnica ha sido utilizada en la práctica desde hace varias décadas y muchas de las preguntas con respecto a resultados a largo plazo y la eficacia oncológica están siendo respondidas con resultados alentadores. La ablación térmica sin duda juegan un papel importante y creciente en el manejo de los pacientes oncológicos en los próximos años.

CLB: Accionista y consultor de NeuWave Medical, Inc, que desarrolla tecnologías de ablación. Consultor para Triagenics, LLC.

Los autores desean agradecer a Fred Lee, Jr., por su liderazgo con el programa de la ablación de tumores clínicos, y Lisa Sampson, Ketzler Jan y Marci Centro por su ayuda con programas de investigación y clínica en la Universidad de Wisconsin Madison.

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