لتحسين تصريف المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر المعقد مع خراج حول البنكرياس وتقليل وفيات المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر ، اعتمدنا نهجا خلف الصفاق لتنضير خراج حول البنكرياس والتصريف عن طريق تنظير البطن.
مقالة منهجية
تنضير بالمنظار خلف الصفاق والتصريف لخراج البنكرياس
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس الناخر الحاد ، يمكن أن ينتشر نخر البنكرياس والعدوى الثانوية للأنسجة المحيطة بسرعة إلى الفضاء خلف الصفاق بأكمله. علاج خراج البنكرياس الذي يعقد التهاب البنكرياس الناخر صعب وله معدل وفيات مرتفع. استراتيجية العلاج المقبولة جيدا هي التنضير المبكر للأنسجة النخرية ، والتصريف ، والغسيل المستمر خلف الصفاق بعد الجراحة. ومع ذلك ، فإن الجراحة المفتوحة التقليدية لها العديد من العيوب ، مثل الصدمات الشديدة ، والتداخل مع أعضاء البطن ، وارتفاع معدل العدوى والالتصاق بعد الجراحة ، والصلابة مع التنضير المتكرر. يتميز النهج بالمنظار خلف الصفاق بمزايا الحد الأدنى من الغزو ، وطريق تصريف أفضل ، وتنضير متكرر مريح ، وتجنب انتشار العدوى خلف الصفاق إلى تجويف البطن. بالإضافة إلى ذلك ، يؤدي التصريف خلف الصفاق إلى مشاكل أقل في أنبوب التصريف ، بما في ذلك العد الخاطئ أو الإزاحة أو السيفون. يلعب تنضير وتصريف أنسجة خراج البنكرياس عبر نهج التنظير البطني خلف الصفاق دورا لا غنى عنه بشكل متزايد في تحسين تشخيص المريض وتوفير موارد الرعاية الصحية وتكاليفها. تشمل الإجراءات الرئيسية الموضحة هنا وضع المريض على الجانب الأيمن ، ورفع الجسر القطني ثم ترتيب المبزل. إنشاء الالتهاب الرئوي والصفاق وتنظيف الأنسجة الدهنية المجاورة للكلى ؛ فتح اللفافة الهرمية الجانبية واللفافة المحيطة بالكلى خارج الانعكاسات البريتونية; فتح اللفافة الكلوية الأمامية ودخول الفضاء الجلدي من الخلف ؛ تطهير الأنسجة النخرية وتراكم السوائل. ووضع أنابيب الصرف وإجراء الغسيل المستمر خلف الصفاق بعد الجراحة.
المقدمة
لطالما كان علاج التهاب البنكرياس الحاد الحاد (SAP) المعقد بسبب عدوى حول البنكرياس والنخر مشكلة يصعبحلها 1،2. عدوى البنكرياس والنخر من المضاعفات الخطيرة لالتهاب البنكرياس الحادالوخيم 3. يعد تقليل ضغط البطن وخلف الصفاق ، وإزالة الأنسجة النخرية قدر الإمكان ، وتقليل امتصاص المواد السامة من المبادئ الجراحية الرئيسية لعلاج SAP4 بنجاح. أنقذت الجراحة المفتوحة التقليدية والغسيل المستمر بعد الجراحة حياة العديد من مرضى SAP. ومع ذلك ، فإن النهج عبر البطن يتطلب ثقب الرباط المعدي القومي ، والدخول إلى الكيس العقلي الصغير ، والغزو اللاحق لجميع أجزاء البنكرياس ، مما يتداخل حتما مع أعضاء البطن المختلفة وقد يدخل البكتيريا خلف الصفاق في تجويف البطن ، مما يزيد من خطر الإصابة بعدوى البطن. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تصريف أنبوب التصريف من التجويف خلف الصفاق إلى خارج جدار البطن. بسبب سوء التصريف ، قد يتسبب ضغط الأنبوب المعوي أيضا في حدوث ناسور معوي ونزيف في البطن. في عام 2013 ، أشارت المبادئ التوجيهية القائمة على الأدلة لعلاج التهاب البنكرياس الحاد الصادرة عن الجمعية الدولية لطب البنكرياس والجمعية الأمريكية لأمراض البنكرياس إلى أن التنضير طفيف التوغل للأنسجة النخرية كان متفوقا على التنضير المفتوح للمرضى الذين يعانون من نخر معدي مصحوببأعراض 5. استخدم Chen et al.6 تنظير البطن البريتوني للوصول إلى الصفاق ، وإزالة أنسجة البنكرياس النخرية ، ووضع أنبوب التصريف ، وتحقيق نتائج مرضية. ومع ذلك ، من الناحية النظرية ، فإن مشاكل مثل الإزاحة البكتيرية والعدوى البريتونية الناجمة عن الاتصال بين الصفاق وخلف الصفاق أمر لا مفر منه. استخدم Sileikis et al.7 استئصال خلف الصفاق بالمنظار ثلاثي الثقوب للأنسجة الميتة للبنكرياس وتصريف القسطرة من 2007 إلى 2009 وعالج 8 مرضى SAP.
منذ عام 2016 ، اعتمدنا تنظير البطن خلف الصفاق لإزالة أنسجة البنكرياس الميتة من خلال نهج خلف الصفاق. بالمقارنة مع العمليات الجراحية الأخرى طفيفة التوغل ، فإن هذه الطريقة أكثر مباشرة وأمانا. يوفر وصولا مباشرا إلى الفضاء خلف الصفاق ، مما يسمح بالتصور المباشر وإزالة الأنسجة الميتة في الكبسولة الكلوية. مجال الرؤية واضح ، ويمكن التحكم في النزيف بسهولة ، ويمكن وضع أنبوب تصريف حسب الحاجة ، مما يضمن تصريفا فعالا. لا يمر أنبوب التصريف عبر تجويف البطن ، مما يسبب الحد الأدنى من الاضطراب في التجويف ويقلل من خطر الإصابة بعدوى البطن. يحدث نخر وعدوى SAP في الغالب في ذيل البنكرياس. غالبا ما يكون هناك نخر في الأنسجة الدهنية المحيطة بالبنكرياس، والذي يمتد أحيانا إلى التلم القولون الأيسر. لذلك ، استخدمنا نهج الجانب الأيسر في جميع المرضى ، وعادة ما تكون عملية جراحية واحدة كافية لإزالة الأنسجة الميتة تماما. نعتقد أن الجراحة بالمنظار خلف الصفاق عبر نهج الجانب الأيسر مناسبة بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من نخر جسم البنكرياس والذيل جنبا إلى جنب مع الانصباب الهائل.
البروتوكول
تم إجراء البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي ووافقت عليه لجنة الأخلاقيات في مستشفى ميتشو الشعبي. (MS-2023-C-95). تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى لهذه الدراسة.
1. اختيار المريض
- استخدام معايير التضمين التالية للمرضى: تلبية التشخيص السريري لالتهاب البنكرياس الحاد; العمر بين 18 و 80 سنة ؛ لديها درجة الأشعة المقطعية المعززة D / E. وكمية كبيرة من الأنسجة الميتة وتراكم السوائل حول الجسم وذيل البنكرياس ، وكذلك في المنطقة خلف الصفاق4.
- استخدم معايير الاستبعاد التالية: استبعاد المرضى الذين يعانون من خلل وظيفي قلبي رئوي شديد أو اضطرابات تخثر وتصريف عن طريق الجلد قبل الجراحة (PCD) والذين أصيبوا بنزيف سائل هضمي أو في البطن في الحالات التي حدث فيها ناسور معدي معوي.
2. التحضير قبل الجراحة
- اطلب من المرضى الامتناع عن الطعام لمدة 6 ساعات والامتناع عن تناول أي سوائل لمدة ساعتين قبل الجراحة المقررة.
- تحضير خلايا الدم الحمراء المركزة والبلازما الطازجة المجمدة للمرضى الذين يعانون من الهيموجلوبين (HGB) ≤ 80 جم / لتر ، باختصار ، عند الحصول على أمر الطبيب وموافقة المريض ، قم بجمع عينات الدم من المريض ووضع ملصقات عليها. أرسل هذه العينة إلى بنك الدم بالمستشفى. إجراء اختبارات لتحديد فصيلة دم المريض وعامل Rh ، والتحقق من وجود أي أجسام مضادة ، والتأكد من التوافق مع دم المتبرع.
- يجب تطبيق المضادات الحيوية الوريدية (مثل 2.0 جم من سيفترياكسون) قبل 30 دقيقة من تحريض التخدير ومثبطات مضخة البروتون (مثل أوميبرازول 40 مجم).
- إدارة التخدير العام وإجراء التنبيب الرغامي. بعد التقييمات المطلوبة ، يقوم طبيب التخدير أولا بإعطاء المهدئات ثم التخدير العام. بعد أن يكون المريض فاقدا للوعي ، يقوم طبيب التخدير بإدخال أنبوب بطاني عبر الفم إلى القصبة الهوائية ، مسترشدا بمنظار الحنجرة. ثم يتم توصيل الأنبوب بجهاز التنفس الصناعي لإدارة تنفس المريض. خلال هذه العملية ، يقوم طبيب التخدير باستمرار بتصميم توصيل التخدير ويراقب عمقه عن كثب.
3. الإجراء الجراحي
- راجع الأشعة المقطعية بعناية لتقييم شدة نخر البنكرياس وتوزيع السوائل حول البنكرياس وخلف الصفاق (الشكل 1).
- بعد تحريض التخدير الناجح ، ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيمن ، ورفع جسر الورك ، وقم بإجراء اللف الروتيني.
- رتب المبزل ثلاثي المنافذ كما هو الحال في جراحة الغدة الكظرية خلف الصفاق بالمنظار8. باختصار ، قم بعمل شق جلدي بطول 2 سم أسفل الخط الخلفي الإبطي الأيسر وهامش الضلع باستخدام مشرط. افصل الأنسجة تحت الجلد والعضلات بالأصابع ، وقم بتمديد الأصابع لدفع اللفافة القطنية والصفاق ، وتوسيع الفضاء خلف الصفاق.
- ضع مبزلا مقاس 10 مم ، ومبزلا 5 مم ، ومبزلا آخر مقاس 10 مم 2 سم فوق القمة الحرقفية على خط الوسط الأيسر ، أسفل الخط الإبطي الأمامي الأيسر ، و 2 سم فوق العمود الفقري الحرقفي على الخط الأوسط الأوسط الأيسر ، على التوالي. حقن غاز ثاني أكسيد الكربون2 والحفاظ على ضغط الغاز عند 12 مم زئبق. يظهر توزيع المبزل في الشكل 2.
- استكشف الأنسجة خلف الصفاق بالمنظار ، باستخدام طريقة تشريح حادة لتنظيف الأنسجة الدهنية حول الكلى وفضح اللفافة حول الكلى باستخدام ملقط تشريح ومشرط بالموجات فوق الصوتية.
- على الجانب الجانبي من الانعكاس البريتوني ، استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لفتح اللفافة المحيطة بالكلاة. استخدم جهاز شفط وتشريح حاد للوصول إلى الفراغ المحيط بالكلى بين القولون الهابط والكلية اليسرى. بسبب الالتهاب والوذمة في الفضاء المحيط بالكلى ، تكون العملية عرضة للنزيف. استخدم التخثير الكهربائي ثنائي القطب ومشرط بالموجات فوق الصوتية لتحقيق الإرقاء.
- شق اللفافة الكلوية الأمامية وتمديد المساحة الأمامية خلف الصفاق للكلية (الشكل 3). استنشق القيح وأرسل جزءا من العينة للزراعة البكتيرية. قم بتكبير الشق ، وادخل تجويف الخراج ، وقم بإزالة الأنسجة الميتة السوداء بعناية وبشكل متكرر باستخدام ملقط الأنسجة (الشكل 3).
- اشطف تجويف الخراج بمحلول ملحي بيروكسيد الهيدروجين - بوفيدون - اليود - العادي ، بهذا الترتيب ، حتى يصبح سائل الشطف صافيا نسبيا.
- لتحقيق إرقاء شامل في المنطقة الجراحية ، ضع أنابيب التصريف أسفل وأمام البنكرياس وقم بتوجيه الأنابيب عبر ثقوب البطن (الشكل 2).
- بعد التأكد من عدم وجود نزيف في موقع الشق ، قم بإزالة المبازل ، وقم بخياطة الشقوق بشكل متقطع باستخدام 4-0 خيوط حريرية ، وإنهاء الجراحة.
4. إدارة ما بعد الجراحة
- بالنظر إلى شدة التهاب البنكرياس الناخر وارتفاع معدل الوفيات النابذبة ، قم بنقل المرضى إلى وحدة العناية المركزة (ICU) لمزيد من الملاحظة بعد الجراحة.
- بناء على نتائج الاستزراع البكتيري ، ابدأ نظاما مناسبا للعلاج بالمضادات الحيوية وفقا للبكتيريا المحددة وملف حساسيتها.
- يجب إعطاء المضاد الحيوي المختار على فترات منتظمة ، على النحو الموصوف من قبل الطبيب المعالج. خلال هذا الوقت ، قم بمراقبة مستويات البروكالسيتونين في الدم بشكل دوري ، وهو مؤشر حيوي للعدوى البكتيرية ، من خلال اختبارات الدم. استمر في العلاج بالمضادات الحيوية حتى تعود هذه المستويات إلى طبيعتها ، مما يشير إلى حل العدوى. تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للبروتوكولات والمبادئ التوجيهية المعمول بها لإدارة الالتهاباتالبكتيرية 9.
- يجب تطبيق مثبطات مضخة البروتون الوريدية (PPIs) لمدة أسبوع واحد على الأقل قبل تحويل المرضى إلى مثبطات مضخة البروتون عن طريق الفم (جرعة واحدة) لمدة 4 أسابيع. في حالة حدوث مضاعفات مثل النزيف المعدي المعوي أو داخل البطن ، قم بتمديد مدة استخدام PPI عن طريق الوريد.
- قم بإجراء الغسيل البريتوني اليومي مع 3000-6000 مل من المحلول الملحي العادي مع شفط الضغط السلبي المركزي المنخفض ، مما يضمن بقاء أنابيب الصرف دون عائق.
- استعادة المرضى من نظام غذائي سائل بعد 24 ساعة من الجراحة ، والتقدم تدريجيا إلى نظام غذائي منتظم يعتمد على استعادة وظائف الجهاز الهضمي. انتبه جيدا للحفاظ على حركات الأمعاء المنتظمة.
5. إجراءات المتابعة
- قم بإجراء زيارات العيادات الخارجية والمقابلات الهاتفية في شهر واحد و 3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة بعد الجراحة.
- في المتابعة ، قم بتقييم النظام الغذائي للمريض وتغيرات الوزن وجدولة الفحوصات ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب للبطن ، وتعداد الدم الكامل ، ومعاهدة التعاون بشأن البراءات ، وإنزيمات البنكرياس ، ووظائف الكبد.
النتائج
تلقى ما مجموعه ستة مرضى هذا العلاج الجراحي (الجدول 1). قبل الجراحة ، تم تقييم جميع المرضى بناء على PaO2 / FiO2 وضغط الدم الانقباضي ومستويات الكرياتينين وتم تعيين درجة مارشالالمعدلة 10 ودرجات APACHE II (الجدول 2). خضع جميع المرضى لعملية جراحية بسلاسة ، وتراوحت مدة الجراحة من 75 إلى 100 دقيقة ، بمتوسط 84 ± 6.7 دقيقة. كشفت الثقافات البكتيرية قبل الجراحة التي تم الحصول عليها من خلال أنابيب PCD عن الإشريكية القولونية ، والمكورات المعوية البرازية ، والسودوموناس الزنجارية ، والبورخولدريا سيباسيا ، و Acinetobacter baumannii. بعد الجراحة ، تحسنت أعراض السمية الجهازية بسرعة ، وأظهرت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب التي أجريت بعد أسبوع واحد انخفاضا كبيرا في الأنسجة النخرية وتراكم السوائل المحيطة بالبنكرياس (الشكل 4). قبل الجراحة ، ارتفع عدد خلايا الدم البيضاء في الدم ونسبة العدلات ومعاهدة التعاون بشأن البراءات في جميع المرضى الستة ، وانخفضت قيمها بشكل ملحوظ بعد أسبوع واحد من الجراحة. كان لدى أربعة مرضى مستويات مرتفعة من الأميليز في الدم قبل الجراحة ، وبعد أسبوع واحد من الجراحة ، كان لدى جميع المرضى مستويات طبيعية (الجدول 3).
عانى مريض واحد من ارتفاع في درجة الحرارة المتكررة دون حل في أسبوعين بعد الجراحة, مع تصريف دون عائق. أشار تكرار التصوير المقطعي المحوسب إلى زيادة نخر المحيط بالبنكرياس والسوائل مقارنة بالملاحظات قبل أسبوع واحد. تم إجراء إجراء تنظير البطن المتكرر على الجانب الأيمن مع وضع المريض في الوضع الجانبي الأيسر باستخدام نفس تقنية الجراحة الأولية بالمنظار خلف الصفاق على الجانب الأيسر. تم تخفيف الأعراض بسرعة بعد الجراحة الثانية. حدثت مضاعفات في مريضين. أصيب أحد المرضى بالحمى بعد فترة وجيزة من الجراحة وأظهر سائل تصريف يحتوي على سائل مصفر مع حطام يشبه البراز بعد أسبوعين. بالنظر إلى إمكانية الإصابة بناسور القولون ، بدأ العلاج المحافظ لمدة أسبوع واحد. نظرا لأن سائل التصريف لا يزال يحتوي على مادة شبيهة بالبراز (حوالي 10-50 مل يوميا) ، فقد خضع المريض لعملية جراحية لاحقة لفغر اللفائفي النهائي ، وبعد ذلك تم إزالة سائل التصريف تدريجيا. أظهر مريض آخر تصريفا دمويا من خلال أنبوب التصريف بعد أسبوع واحد من الجراحة ، مصحوبا بانخفاض تدريجي في مستويات الهيموجلوبين في اختبارات الدم ، مما يشير إلى نزيف داخل الصفاق. تلقى المريض عمليات نقل خلايا الدم الحمراء والبلازما المجمدة الطازجة والتبريد ، تليها علاج مرقئ معزز ، مما أوقف المزيد من النزيف بنجاح. لم يعاني المرضى الأربعة الآخرون من أي مضاعفات بعد الجراحة.
خلال فترة المتابعة التي استمرت 1 سنة ، حقق جميع المرضى نتائج سريرية مرضية ، مع اختفاء شبه كامل للسائل المحيط بالبنكرياس والأنسجة النخرية.
الشكل 1: الأشعة المقطعية قبل الجراحة. يظهر التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة تراكما وفيرا للسوائل حول البنكرياس والأنسجة النخرية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: إعداد المبزل. ترتيب ثلاثي المنافذ للمبازل في إجراء جراحة الغدة الكظرية بالمنظار خلف الصفاق ووضع أنابيب التصريف بعد الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: إجراء جراحي. (أ) تم اكتشاف القيح مباشرة بعد دخول الشفاط إلى الفضاء قبل الصفاق المجاور للكلى. (ب) الاستخراج الدقيق للأنسجة النخرية السوداء باستخدام ملقط الأنسجة. (ج) استئصال الأنسجة النخرية للبنكرياس أثناء الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة. يظهر التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة انخفاضا كبيرا في تراكم السائل حول البنكرياس والأنسجة الميتة بعد الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الجدول 1: تظهر البيانات السريرية السلالات البكتيرية المحددة في المرضى الذين يتلقون العلاج الجراحي. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 2: درجات APACHE II للمرضى. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 3: المعلمات السريرية للمرضى الذين يتلقون العلاج الجراحي قبل العلاج وبعده. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.
المناقشة
كان التوقيت الأمثل للتدخل الجراحي ل SAP موضوع نقاش مستمر. في الماضي ، كان من المفترض أن يتم إجراء التدخل الجراحي فور حدوث النخر المرتبط بعدوى البنكرياس. ومع ذلك ، منذ عام 2000 ، اقترح عدد متزايد من الخبراء تأجيل توقيت التدخل الجراحي ل SAP قدر الإمكان11،12،13. قد لا يتطلب نخر محيط البنكرياس المعقم علاجا فوريا. عندما يتطور النخر المصاب ، يمكن اعتبار PCD في البداية للتخفيف من الأعراض السامة الجهازية. يمكن تأخير الاستئصال الجراحي للأنسجة الميتة حتى حوالي 4 أسابيع بعد14. في هذه المرحلة ، اجتاز المرضى بشكل عام مراحل الفشل الالتهابي الحاد والفشل متعدد الأعضاء ، واستقرت حالتهم الجهازية. يصبح النسيج النخر في منطقة محيط البنكرياس أكثر موضعية ومغلفا ، مما يساعد على تقليل خطر إصابة القولون والنزيف داخل البطن أثناء الجراحة. كان متوسط المدة الجراحية في هذه المجموعة 38.5 (النطاق: 11-63) يوما. في أحد المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية مبكرة ، أثناء إزالة الأنسجة النخرية بالملقط ، كان هناك خطر تمزق الأوعية الدموية الصغيرة غير المنظمة المغلفة داخل الأنسجة النخرية ، مما يؤدي إلى النزيف وجعل الإزالة الشاملة للأنسجة النخرية أمرا صعبا.
تشير التقارير إلى أن العلاج بالمنظار لالتهاب البنكرياس الناخر المصاب يرتبط بانخفاض المضاعفات الجراحية15. ومع ذلك ، فإن هذا النهج له مؤشرات جراحية صارمة ، ولا يزال تطهير الأنسجة الميتة في خلف الصفاق يمثل تحديا. إجراء إزالة خراج البنكرياس بالمنظار عن طريق الجلد أبسط ولكنه محدود بالتصور المقيد ، مما يجعل الإزالة الفعالة للأنسجة النخرية أمرا صعبا وغالبا ما يتطلب عمليات متكررة متعددة. هذه الطريقة أكثر مباشرة ، وتم تخفيف أعراض الإنتان بعد الجراحة بسرعة في جميع المرضى الستة. تركت أنابيب التصريف في مكانها لمدة 35-66 يوما وظلت دون عائق. يرتبط الاستخدام الموسع لأنابيب الصرف بالمسار الطبيعي ل SAP ، المعروف بطبيعته المطولة والمتدهورة تدريجيا. في SAP ، تكون عملية نخر البنكرياس تدريجية ويمكن أن تستمر لفترة طويلة. الصرف الكامل والكافي هو مفتاح العلاج. تحدث معظم حالات SAP المصابة بعدوى البنكرياس والنخر في ذيل البنكرياس وغالبا ما تنطوي على نخر في الأنسجة الدهنية المحيطة بالبنكرياس التي تمتد أحيانا إلى مزراب القولون الأيسر. في هذه المجموعة ، تم علاج جميع المرضى باستخدام نهج الجانب الأيسر ، وعادة ما يمكن إزالة الأنسجة النخرية خلال عملية واحدة. نظرا لأن مريضا واحدا فقط خضع لعملية جراحية ثنائية ، فقد تم تقليل الصدمة المرتبطة بإجراءات التنضير المتكررة أثناء العلاج بشكل عام ، مما يوفر متوافقة أكبر مع مفهوم الجراحة طفيفة التوغل16. يتميز النهج ثلاثي المنافذ بسلامته العالية ، والوصول المباشر إلى مساحة ما قبل الصفاق المجاورة للكلية ، والتوجيه البصري المباشر لإزالة الأنسجة الميتة ، والتصور الممتاز ، والنزيف الذي يمكن التحكم فيه ، والوضع المرن لأنابيب التصريف لتصريف أكثر فعالية. يتم وضع أنابيب التصريف حول تجويف البطن ، مما يقلل من الاضطراب ويقلل من فرص تراكم السائل خلف الصفاق وتلوث تجويف البطن ، مما يقلل في النهاية من خطر الإصابة بالعدوى داخل البطن.
بالنسبة للمبتدئين ، يعد تحديد وتحديد الفضاء خلف الصفاق خطوة حاسمة للنجاح الجراحي. في المرضى الذين يعانون من التهاب البنكرياس ، غالبا ما تكون الأنسجة خلف الصفاق منتفخة ، مما يستلزم إزالة شاملة للأنسجة الدهنية خلف الصفاق. في هذا السيناريو ، يكون وضع أنبوب PCD قبل الجراحة مهما بشكل خاص. قمنا بحقن ما يقرب من 1000 مل من المحلول الملحي العادي من خلال أنبوب PCD لتوسيع مساحة ما قبل الصفاق بشكل أكبر ، مما يساعد في التعرف عليه أثناء الجراحة. الفضاء الكلوي الأمامي عبارة عن منطقة لاوانية ، ويتسبب احتقان ووذمة ما بعد التهاب البنكرياس في عدم وضوح الهياكل التشريحية. في معظم الحالات ، يوصى بالتشريح الحاد لهذه المساحة باستخدام جهاز الشفط. يجب تجنب التشريح الحاد باستخدام منصات الطاقة مثل المشارط بالموجات فوق الصوتية لمنع الأضرار الجانبية غير الضرورية. غالبا ما تعمل الهياكل الوعائية للنقير الكلوي كمعالم تشريحية أثناء الجراحة. من خلال تحليل التصوير المقطعي المحوسب قبل الإجراء ، يمكن تحديد التوزيع الأولي للأنسجة السائلة والميتة ، ويمكن استخدام هذا المعلم التشريحي كدليل لدخول مساحة ما قبل الصفاق المجاورة للكلى.
بالمقارنة مع الإجراءات التقليدية المفتوحة أو بالمنظار ، تتضمن هذه الطريقة مساحة تشغيلية أصغر ، مما يجعل إدارة النزيف أثناء الجراحة أكثر صعوبة. عند استخدام ملقط الأنسجة لاستيعاب الأنسجة الميتة ، يفضل استخدام نهج لطيف ومتكرر لتجنب التمزق القوي لأجزاء كبيرة من الأنسجة النخرية. في حالة النزيف / النزيف ، يمكن أن يكون الشطف ببيروكسيد الهيدروجين والضغط فعالا في الإرقاء. عندما يكون هناك نسيج جديد على الجرح ولا يوجد نسيج فضفاض ، يجب إجراء الجراحة على الفور. لتجنب النزيف غير الضروري ، لا ينبغي استخدام ملقط الأنسجة بشكل مفرط لتثبيت الأنسجة الميتة الملتصقة بإحكام في هذه المرحلة. بطبيعته ، غالبا ما يؤدي SAP إلى نخر البنكرياس المستمر وتراكم السائل المحيط بالبنكرياس بعد الجراحة. لذلك ، فإن ضمان الصرف دون عوائق والري الشامل بعد الجراحة أمر مهم بشكل خاص. يعد استخدام أنابيب الصرف ذات القطر الأكبر مع قدرة الري والثقوب الجانبية المتعددة ، إلى جانب الري والصرف الصحي ، أمرا ضروريا.
وتجدر الإشارة إلى عدة قيود. أولا ، يمثل الاستئصال الجراحي وتصريف الأنسجة الميتة والسوائل في منطقة رأس البنكرياس والجانب البطني من البنكرياس تحديا ، مما يحد من قابلية تطبيق هذا الإجراء على مجموعة فرعية أصغر نسبيا من المرضى. ثانيا ، يمثل هذا الإجراء فقط استكشافنا الأولي لجراحة تنظير الصفاق ، بحجم عينة صغير وفترة متابعة قصيرة نسبيا. من الضروري إجراء مزيد من البحث مع التعاون متعدد المراكز وحجم عينة أكبر.
في الختام ، فإن إزالة وتصريف أنسجة البنكرياس النخرية بالمنظار ل SAP مع عدوى محيط البنكرياس المتزامنة آمنة وفعالة. يتم استخدام نهج الجانب الأيسر بشكل شائع ، ويمكن أن يؤدي الالتزام بالإجراءات الموحدة أثناء الجراحة إلى تقليل حدوث المضاعفات. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث الذي يتضمن تعاونا متعدد المراكز وحجم عينة أكبر.
الإفصاحات
يعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم ما يكشفون عنه.
شكر وتقدير
لم يتم دعم هذا البحث من قبل أي منح.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| تشريح ملقط | كانغجي | ZP485RB 330 مم & مرات ؛ & فاي; 5 | |
| أنبوب تصريف | Kang-Li | QH-F28 | |
| ملقط الإمساك | KANGJI | ZP531RB 330 مم & مرات ؛ & فاي; 5 | |
| منظار البطن | STORZ | 26003BA | |
| محلول ملحي عادي 3000 مل | Ke-Lun | 3000 مل: 27 جرام | |
| شفط وري | KANGJI | & Phi ؛ 5/&فاي. 10 وأقات. خياطة 330 مم | |
| ETHICON | SA86G | ||
| مبزل | كانغجي | ZP015RN & Phi ؛ 5.5 / ZP018RN & فاي ؛ 12.5 | |
| سكين بالموجات فوق الصوتية | An-He | AH-600 | |
| إبرة Veress | KANGJI | ZP001RN & Phi ؛ 2.5 وأمر; 100 ملم |
المراجع
- Wang, S. Q., et al. The day when infection is confirmed is a better time point for mortality prediction in patients with severe acute pancreatitis. Pancreas. 41 (4), 605-610 (2012).
- Zou, C. A Study on the related factors of severe pancreatitis complicated with early infection. Modern Chinese Doctor. 45 (20), 13-14 (2007).
- Shen, Y. F., Cui, N. Q. Clinical observation of immunity in patients with secondary infection from severe acute pancreatitis. Inflammation Res. 61 (7), 743-748 (2012).
- Chen, G. D., Huang, Y. F. Clinical analysis of ten cases of severe acute pancreatitis complicated with peripancreatic necrosis with minimally invasive treatment via retroperitoneal pathway. Chinese J Pancreatol. 17 (4), 228-230 (2017).
- Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis. Working Group IPA/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence - based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancrcatology. 13 (4), Suppl 2 15(2013).
- Chen, P., Tang, C. Treatment of severe acute pancreatitis with laparoscopic drainage via posterior approach. Chinese J Curr Adv Gen Surg. 12 (11), 928-930 (2009).
- Sileikis, A., et al. Three-port retroperitoneoscopic necrosectomy in management of acute necrotic pancreatitis. Medicina. 46 (3), 176-179 (2010).
- Zhang, X., et al. Technique of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with report of 800 cases. J Urol. 177 (4), 1254-1257 (2007).
- Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons, Chinese College of Surgeons, Chinese Medical Doctor Association. Chinese guidelines for the diagnosis and management of intra- abdominal infection. Chinese J Pract Surg. 40 (1), 1-16 (2020).
- Banks, P. A., et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62, 102-111 (2013).
- Hong, C., Sun, B., Lu, C. Preliminary exploration of basic treatment principles for severe acute pancreatitis. Chinese J Surg. 45 (1), 6-8 (2007).
- Adler, D. G., et al. Conservative management of infected necrosis complicating severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 98 (1), 98-103 (2003).
- Yao, J. R., Tian, Y. Z., Liu, S. Z. Incremental trauma surgical mode for the treatment of severe acute pancreatitis. Chinese J Joint Surg. 9 (3), 213-215 (2020).
- Penghao, T., et al. Endoscopic versus minimally invasive surgical approach for infected necrotizing pancreatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Med. 55 (2), 1-13 (2023).
- Pancreatic Surgery Group, Surgery Branch, Chinese Medical Association. Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Chinese J Digest Surg. 20 (7), 730-739 (2021).
- Van Santvoort, H. C., et al. A conservative and minimally invasive approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 141 (4), 1254-1263 (2011).
إعادة الطباعة والأذونات
