Method Article

واجهة العصب المحيطي التجديدي: بروتوكول جراحي لتجربة معشاة ذات شواهد في آلام ما بعد البتر

DOI:

10.3791/66378

⸱

March 15th, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Center for Bionics and Pain Research, 2Center for Advanced Reconstruction of Extremities, Sahlgrenska University Hospital, 3Department of Electrical Engineering, Chalmers University of Technology, 4Bionics Institute, 5IV Clinica Ortoplastica, IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli, 6Department of Hand Surgery, Institute of Clinical Sciences, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sahlgrenska University Hospital, 7Department of Orthopedic Surgery, Hand Unit, Worker Hospital, 8College of Medicine and Veterinary Medicine, The Queen's Medical Research Institute, The University of Edinburgh, 9Canniesburn Plastic Surgery Unit, Glasgow Royal Infirmary, 10College of Medicine, Veterinary & Life Sciences, The University of Glasgow, 11Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, 12Plastics and Reconstructive Surgery, Dandenong Hospital, Monash Health, 13Division of Plastic and Reconstructive Surgery, Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School, 14Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, Northwestern Feinberg School of Medicine, 15Section of Plastic Surgery, Department of Surgery, Michigan Medicine, 16Medical Bionics Department, University of Melbourne, 17Prometei Pain Rehabilitation Center

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا ، نصف الإجراء الجراحي لإجراء جراحة واجهة العصب المحيطي التجديدية (RPNI) لعلاج آلام الأعصاب بعد البتر في سياق تجربة دولية معشاة ذات شواهد (RCT) (ClinicalTrials.gov ، NCT05009394). يقارن RCT RPNI مع تقنيتين جراحيتين أخريين ، وهما إعادة تعصيب العضلات المستهدفة (TMR) واستئصال الورم العصبي جنبا إلى جنب مع التبديل داخل العضلات.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أصبحت العمليات الجراحية ، بما في ذلك إعادة بناء الأعصاب وإعادة تعصيب عضلات الأعضاء النهائية ، أكثر بروزا في مجال الأطراف الاصطناعية على مدار العقد الماضي. تم تطوير هذه الإجراءات الجراحية في المقام الأول لزيادة وظائف الأطراف الاصطناعية ، كما تم العثور عليها لتقليل آلام الأعصاب بعد البتر. اليوم ، يتم تنفيذ بعض هذه الإجراءات بشكل متكرر لإدارة والوقاية من آلام ما بعد البتر أكثر من تركيب الأطراف الاصطناعية ، مما يشير إلى وجود حاجة كبيرة لحلول فعالة لألم ما بعد البتر. أحد الإجراءات الناشئة البارزة في هذا السياق هو واجهة العصب المحيطي التجديدي (RPNI). تتضمن جراحة RPNI نهجا جراحيا يستلزم تقسيم نهاية العصب طوليا إلى كراساته الرئيسية وزرع هذه الحزم داخل ترقيع عضلي حر معصب ومدمر. يتخذ إجراء RPNI موقفا استباقيا في معالجة النهايات العصبية المقطوعة حديثا ، مما يسهل الوقاية من الورم العصبي المؤلم وعلاجه من خلال تمكين العصب من تجديد وتعصيب عضو نهائي ، أي طعم العضلات الحر. أظهرت الدراسات بأثر رجعي فعالية RPNI في تخفيف آلام ما بعد البتر ومنع تكوين الأورام العصبية المؤلمة. كما أدى تزايد تواتر استخدام هذا النهج إلى اختلافات في التقنية. تهدف هذه المقالة إلى تقديم وصف خطوة بخطوة لإجراء RPNI ، والذي سيكون بمثابة الإجراء الموحد المستخدم في تجربة دولية معشاة ذات شواهد (ClinicalTrials.gov ، NCT05009394). في هذه التجربة ، تمت مقارنة RPNI بعمليتين جراحيتين أخريين لإدارة الألم بعد البتر ، على وجه التحديد ، إعادة تعصيب العضلات المستهدفة (TMR) واستئصال الورم العصبي إلى جانب التبديل داخل العضلات والدفن.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ألم ما بعد البتر المزمن هو أمر متكرر بعد بتر الأطراف الرئيسي1. ألم ما بعد البتر هو مصطلح عام للأحاسيس غير السارة التي يمكن أن تظهر بعد البتر ويتم تعريفه من قبل الرابطة الدولية لدراسة الألم على أنه ألم ينظر إليه في الطرف المتبقي (ألم الطرف المتبقي ، RLP) أو الألم المدرك في الطرف المفقود (ألم الطرف الوهمي ، PLP)2. مصدر RLP متنوع ويمكن أن ينبع من أسباب مختلفة ، مثل الالتهاب والعدوى والأورام العصبية والتعظم غير المتجانس والجراب ومتلازمة الألم الإقليمية المعقدة وتشوهات العضلات والعظام3. بالنسبة ل PLP ، لا تزال الأصول الدقيقة غير واضحة بشكل كامل ، ويعتقد أن لها مسببات متعددة الأوجه تنطوي على تأثيرات من كل من الجهاز العصبي المحيطي والمركزي 4,5.

عندما يصاب العصب المحيطي ، سيحاول التجدد وإعادة الاتصال بالأعضاء الطرفية ذات الصلة6. في حالة البتر حيث يتم فقدان الأعضاء النهائية ، سيحدث انتشار غير طبيعي للمحاور العصبية في أنسجة الندبة المحيطة ويخلق ما يسمى بالورم العصبي7. يتكون الورم العصبي من مصفوفة كولاجينية كثيفة حيث يتم احتجاز تشابك غير منظم من المحاور العصبية وخلايا شوان وخلايا العصب الداخلي والخلايا حول العصب. الألياف المصابة بألم الألم داخل الورم العصبي لها عتبة تنشيط أقل ، مما يؤدي إلى انتقال إمكانات العمل في غياب المنبهات الخارجية8. علاوة على ذلك ، تطلق الأورام العصبية السيتوكينات الالتهابية ، والتي ترتبط بتغيرات في معالجة الألم داخل القشرة الحسية الجسدية. هذا يمكن أن يؤدي إلى تغييرات غير قادرة على التكيف في الجهاز العصبي المركزي ، مما يزيد من تأجيج تضخيم واستمرار استجابة آلام الأعصاب 9,10. هناك تفاعلات معقدة وثنائية الاتجاه بين الجهاز العصبي المحيطي والمركزي التي تؤثر على كرونة الألم. على سبيل المثال ، قد يعاني الأفراد المصابون بالاعتلال العصبي المحيطي المستمر من التحسس المركزي ، مما يجعلهم يعالجون المدخلات الحسية الجديدة بشكل مختلف عن أولئك الذين لا يعانون من الألم المزمن11. الأورام العصبية المؤلمة هي واحدة من المصادر المعروفة لكل من RLP و PLP. لذلك ، فإن التركيز على إدارتها هو خطوة حاسمة نحو تقليل حدوث وانتشار آلام ما بعد البتر.

تم اقتراح العديد من الاستراتيجيات الجراحية لعلاج الأورام العصبية المؤلمة والوقاية منها ، ويمكن تصنيف هذه الاستراتيجيات بشكل عام على أنها ترميمية أو غير ترميمية. تتضمن الطرق غير الترميمية عادة استئصال الورم العصبي دون نية العصب المقطوع لإعادة تعصيب هدف مناسب من الناحية الفسيولوجية ، مثل العصب إلى العظم أو العصب إلى عضلة معصبة بالفعل12. في حين أن التدخلات الترميمية مصممة لتسهيل التجديد الفسيولوجي الصحي للعصب المتبرع بعد استئصال الورم العصبي. تتضمن العديد من الطرق غير الترميمية تقنيات مثل زرع العصب داخل الأنسجة القريبة ، أو تغطية العصب ، أو تطبيق الضغط القريب ، أو استخدام الإجراءات الحرارية الخاضعة للرقابة على نهاية العصب البعيد13. أحد أكثر العلاجات شيوعا هو استئصال الورم العصبي مع زرعه في الأنسجة القريبة مثل العضلات أو العظام أو الوريد14. ومع ذلك ، وفقا لمبادئ الفسيولوجيا العصبية ، في جميع هذه الاستراتيجيات المذكورة أعلاه ، سيخضع العصب المحيطي المقطوع حديثا للتنبت العصبي والاستطالة مرة أخرى. من المحتمل أن تؤدي هذه العملية إلى تكرار الورم العصبي المؤلم ، حيث لن تحتوي المحاور العصبية المتجددة على أعضاء طرفية مستهدفة مناسبة لإعادة تعصيب15. كانت نتائج هذه التقنية متنوعة. لم يختبر بعض المرضى أي تخفيف للألم أو تدريجي أو كامل ، بينما عانى آخرون من تخفيف الألم بعد فترة وجيزة من العلاج الجراحي ولكنهم أصيبوا بألم بعد مرور بعض الوقت14,16. ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة أن هذه التقنية حققت نجاحا محدودا في الحد من الألم ، إلا أن نقل الورم العصبي مع الزرع والدفن في العضلات لا يزال يستخدم اليوم على نطاق واسع في رعاية البتر وينظر إليه إلى حد كبير على أنه "المعيار الذهبي" للعلاجات الجراحية للأورام العصبية الطرفية المؤلمة12,17.

في العقود الماضية ، تركزت التطورات الجديدة في معالجة الأورام العصبية المؤلمة حول نهج أكثر استباقية لعلاج نهاية العصب بعد إزالة الورم العصبي ، حيث الهدف هو ضمان إرضاء نهاية العصب وتعزيز عملية أكثر طبيعية لتجديد الخلايا العصبية12,13. تدخل جديد طورته مجموعة البروفيسور بول سيديرنا في جامعة ميشيغان ، آن أربور ، الولايات المتحدة الأمريكية ، هو واجهة الأعصاب المحيطية المتجددة (RPNI). تتضمن هذه التقنية استئصال الورم العصبي ، والتشريح الطولي لجذع العصب المانح إلى مجموعات متعددة من الحزم ، وبعد ذلك الزرع المباشر للكراسات في ترقيع العضلات الهيكلية المعصبةالحرة 18،19. يسمح الزرع في العضلات المدمرة والمعصبة للصلوات العصبية بإعادة تعصيب الطعم العضلي الحر بعد إعادة التوعي داخل سرير الجرح المزروع20. وقد أظهر العمل النسيجي تعصيب الطعوم العضلية الحرة ذات الأحجام المختلفة. ومع ذلك ، فإن صلاحيتها ووظيفتها لها أبعاد مثالية21. بمجرد أن يصبح الطعم العضلي الحر المحفور معاد توعيته وإعادة تعصيبه ، فإن RPNI يمنع بالتالي تكرار الأورام العصبية المؤلمة. تم اعتماد الإجراء في العديد من العيادات ، خاصة في الولايات المتحدة الأمريكية ولكن أيضا في أماكن داخل أوروبا وآسيا. ومع ذلك ، فقد أدى هذا إلى اختلافات في الإجراء. لذلك ، في هذه المقالة ، نقترح إجماعا على هذه التقنية بين الجراحين في جميع أنحاء العالم الذين يمارسونها.

توضح هذه المقالة البروتوكول خطوة بخطوة لجراحة RPNI ، والذي يستخدم في تجربة عشوائية مضبوطة دولية (ClinicalTrials.gov ، NCT05009394). الهدف من هذه التجربة العشوائية المضبوطة هو تقييم فعالية التقنيتين الترميميتين الأكثر استخداما ، RPNI و TMR ، مقارنة بالعلاج الجراحي القياسي الأكثر استخداما22. الغرض من ورقة الطريقة هذه هو توحيد التقنية للمراكز المشاركة في التجربة العشوائية المضبوطة وإتاحة الإجراء لكل من يرغب في استخدامه في إدارة البتر.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على التجربة العشوائية المضبوطة في السويد وإيطاليا من قبل هيئة مراجعة الأخلاقيات السويدية ، Etikprövningsmyndigheten ، في 30 يونيو 2021 برقم الطلب 2021-0234622 واللجنة الأخلاقية في منطقة إميليا رومانيا ، على التوالي. ويرد مزيد من التفاصيل عن التجارب العشوائية المضبوطة في البروتوكول22.

1. الاستعدادات قبل الجراحة

  1. تشخيص الورم العصبي المؤلم باتباع بروتوكول RCT الدولي22.
  2. خطط لشقوق الجلد اعتمادا على نتائج الخطوة 1.1 واعتمادا على موقع كل ورم عصبي مؤلم.
    ملاحظة: من حيث المبدأ ، يمكن استخدام أي عضلة هيكلية. ومع ذلك ، غالبا ما يتم حصاد الطعم العضلي من عضلة الأوعية الوحشية في الفخذ.

2. إعداد موقع المستلم

  1. إجراء التخدير الناحي أو العام.
    ملاحظة: يختلف نوع التخدير حسب موقع الإجراء.
  2. ضع المريض في وضع ضعيف أو منبطح ، اعتمادا على موقع الورم العصبي المؤلم. بالنسبة للأورام العصبية المؤلمة في الطرف العلوي ، ضع الذراع على لوح ذراع جراحي.
  3. نفذ طول وشكل شق الجلد اعتمادا على موقع الورم العصبي المؤلم.
  4. التعرف على العصب مع ورم عصبي مؤلم تحت تشريح حادة.
  5. عزل بلطف العصب والورم العصبي مع الأدوات الدقيقة. استخدم تكبير العدسة إذا لزم الأمر.
    ملاحظة: عزل الورم العصبي اختياري عند التحدي.
  6. قم بتعبئة العصب ونقل الورم العصبي إلى الحزم العصبية السليمة باستخدام مجموعة قطع / تحضير العصب التجارية.
    ملاحظة: استئصال الورم العصبي اختياري عند التحدي.
  7. جعل تشريح طولي داخل العصب من الطرف البعيد من العصب لحوالي 2-3 سم مع المجهر على التوالي. يعتمد عدد الكراسات على مستوى البتر وحجم العصب. تأكد من أن قطر كل ملزمة بحد أقصى 4-6 مم. لكل عصب ، يقترح عدد من الحزم العصبية التي يجب تحضيرها في الجدول 1.
مستوى البترعصبالعدد المقترح للصلوات العصبية
تفكك الكتفابطي2
الجهاز العضلي الجلدي2
متوسط3
الزندي2
شعاعي2
عبر العضدابطي2
الجهاز العضلي الجلدي2
متوسط3
الزندي3
شعاعي2
عبر الشعاعيمتوسط3
الزندي2
شعاعي1*
تفكك الوركالعصب الوركي4
الفخذ3
الفخذ الجلدي الجانبي1*
السد1*
الفخذ الجلدي الخلفي2
عبر الفخذالعصب الوركي3
الظنبوب2
شظوي عميق1*
شظوي سطحي1*
سورال1*
الصافن1*
عبر الظنبوبالظنبوب2
شظوي عميق2
شظوي سطحي1*
سورال1*
الصافن1*
* استخدام العصب تماما

الجدول 1: العدد المقترح للحزم العصبية المحددة لكل عصب عند مستوى بتر معين.

3. إعداد موقع المتبرع

  1. حدد عضلة المتبرع الأصلي السليم كمصدر للحصول على طعم عضلي مجاني. حصاد الكسب غير المشروع العضلات على النحو التالي:
    1. تأكد من أن كل طعم له أبعاد 3 سم (طول) × 1.5 سم (عرض) × 0.5 سم (سمك).
      ملاحظة: يجب أن يكون المحور الرئيسي موازيا لألياف العضلات.
    2. تشريح الطعم العضلي باستخدام مقص تشريح دقيق يتبع المحور الرئيسي لألياف العضلات. استخدم العدسات المكبرة حسب الحاجة.
    3. استئصال بلطف الأنسجة الدهنية واللفافة العضلية من الكسب غير المشروع العضلي باستخدام مقص تشريح.
  2. حافظ على العضلات المحصودة في شاش رطب مع 0.9٪ كلوريد الصوديوم معقمة حتى الاستخدام في القسم 4.
  3. كرر الخطوات 3.1-3.2 لكل طعم عضلي ، بناء على عدد الأعصاب والكراسات العصبية المقابلة التي سيتم لفها بطعم عضلي حر معد لبناء RPNI.

4. تصنيع بناء RPNI

  1. فضح العصب ، معزولة بالفعل ومقسمة في كراسات.
  2. ضع الملزمة على الطعم العضلي بحيث يسقط الجذع البعيد في الثلث المركزي أو القريب من الطعم العضلي مع وجود اتجاه مواز لألياف العضلات.
    ملاحظة: يفضل الاتجاه المتوازي لتحسين إعادة التعصيب المحوري الناجح.
  3. قم بتأمين الجذع العصبي في وسط المحور الطولي للطعم العضلي باستخدام خيوط أحادية الشعيرات 6-0 غير قابلة للامتصاص. أضف غرزة أخرى لتأمين العصب عند الحافة القريبة من الطعم العضلي.
    ملاحظة: لا خياطة نهاية العصب في الطعم العضلي; يبقى الجزء المتقاطع من العصب حرا.
  4. قم بطي الطعم العضلي حول الكراسة وثبته بخياطة أحادية الشعيرات 6-0 متقطعة أو مستمرة غير قابلة للامتصاص.
  5. كرر الخطوات 4.1-4.4 لكل ملزمة.
  6. قم بإجراء تشريح حاد في الطرف المتبقي لتوفير منطقة محمية حيث يمكن لكل RPNI الاستلقاء بشكل مريح وخارج الأسطح الحاملة للوزن للطرف. حيثما أمكن ، قم بإزاحة موقع كل RPNI في سلسلة.
  7. أغلق الجروح الجراحية في طبقات.

مخطط جراحي لإصلاح الأعصاب ، خطوات إزالة الورم العصبي ، تطعيم الأعصاب ، تقنيات الخياطة.
الشكل 1: رسم تخطيطي لإجراء السطح البيني العصب المحيطي التجديدي (RPNI). 1) تحديد وعزل العصب مع ورم العصب المؤلم. تعبئة العصب ونقل الورم العصبي إلى الحزم العصبية الصحية ؛ 2) إجراء تشريح طولي داخل الأعصاب من الطرف البعيد للعصب. يعتمد عدد الحزم العصبية على مستوى البتر وحجم العصب. 3) تحديد عضلات متبرع أصلي صحي وحصاد طعم عضلي بالأبعاد: 3 سم (طول) × 1.5 سم (عرض) × 0.5 سم (سمك) ؛ 4) ضع الملزمة في الطعم العضلي بحيث يسقط الجذع في وسط الطعم العضلي مع وجود اتجاهه موازيا لألياف العضلات. تأمين العصب داخل الكسب غير المشروع العضلات مع الغرز القريبة والبعيدة من الجذع العصبي. 5) أضعاف الكسب غير المشروع العضلات حول الكراسة وتأمينها. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

وجد إجراء RPNI تطبيقا في علاج آلام ما بعد البتر في كل من الأطراف العلوية والسفلية (الجدول 2) ، بالإضافة إلى العمل كطريقة لكل من العلاج والوقاية من تطور الورم العصبي المؤلم (الجدول 3)23,24. في دراسة تجريبية نشرت في عام 2016 ، تم علاج 16 مريضا باستخدام RPNIs وتمت متابعتهم لمدة 7.5 أشهر في المتوسط (نطاق 3-15 شهرا) بعد العلاج23. تم جمع البيانات بأثر رجعي بين عامي 2013 و 2016 ، وأبلغ 71٪ من المرضى عن انخفاض في آلام الورم العصبي وانخفاض بنسبة 53٪ في PLP. كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية في درجة الألم قبل وبعد RPNI لكل من ألم الورم العصبي و PLP. بالإضافة إلى تخفيف الألم ، أبلغ المرضى عن انخفاض (56٪) أو استقرار (44٪) في استخدام المسكنات وانخفاض كبير في تداخل الألم قبل وبعد RPNI. تم الإبلاغ عن مضاعفات جراحية في 5 مرضى ، بما في ذلك تأخر التئام الجروح ، ونقص تروية الأطراف الحاد ، والتخثر الوريدي العميق ، والورم الدموي ، والورم العصبي في مواقع مختلفة23.

كما تم استخدام الإجراء لعلاج الأورام العصبية المؤلمة بعد بتر جزئي لليد أو الرقم25. في دراسة مع جمع البيانات بأثر رجعي بين عامي 2014 و 2019 ، تم إجراء 30 RPNIs في 14 مريضا. تمت متابعة المرضى ، في المتوسط ، لمدة 37 أسبوعا (النطاق 6-128 أسبوعا) بعد جراحة RPNI ، وأبلغ 85٪ من المرضى عن تخفيف كامل للألم أو انخفاض كبير في الألم في زيارة المتابعة الأخيرة. فيما يتعلق بالمضاعفات الجراحية ، تجدر الإشارة إلى أن مريضين احتاجا إلى عمليتين جراحيتين منفصلتين RPNI ، وعانى مريضان إضافيان من العدوى بعد إجراءات RPNI. أيضا ، لم يتم الإبلاغ عن حالات تأخر التئام الجروح سواء على الجانب المتقلب من الرقم أو في موقع التبرع بالطعم العضلي. علاوة على ذلك ، لم يتم تحديد أي حالات لتقلصات الانثناء أو صعوبات في انزلاق الأوتار بعد جراحة RPNI25.

درستصميم الدراسةمستوى البتر (عدد الأطراف)تخفيض RLP / NP (٪ ، قيمة p)تخفيض PLP
(٪ ، القيمة المفصلية)
وو وآخرون 201621اثر رجعيالطرف العلوي = 3
الطرف السفلي = 14		71 ٪ ، ع = 0.00000153٪ ، ع = 0.009
هوبر وآخرون 202023اثر رجعيالطرف العلوي = 1785%غير متوفر
لي وآخرون 202324اثر رجعي37 (مستوى البتر غير محدد)77%61%
RLP ، آلام الأطراف المتبقية. NP ، ألم الورم العصبي. PLP ، آلام الأطراف الوهمية

الجدول 2: دراسات تبحث في تأثير واجهة العصب المحيطي التجديدية (RPNI) كعلاج لآلام ما بعد البتر في عمليات البتر الثانوية. تشير القيم العالية لألم الأطراف المتبقية (RLP) وألم الورم العصبي (NP) وتقليل آلام الأطراف الوهمية (PLP) إلى فعالية أعلى ل RPNI كعلاج لآلام ما بعد البتر.

تم تقديم بيانات طويلة الأجل حول إجراء RPNI كعلاج والوقاية من الأورام العصبية في ملخص نشر مؤخرا26. تم جمع هذه البيانات بأثر رجعي بين عامي 2014 و 2021 ، حيث تلقى 37 مريضا RPNI لألم ما بعد البتر الحالي ، وتلقى 40 مريضا RPNI في وقت البتر. كان لدى جميع المرضى متابعة لمدة عام واحد على الأقل بعد RPNI ، وكان متوسط الوقت بين الجراحة وزيارة المتابعة الأخيرة 4.2 سنوات. في مجموعة العلاج ، عند المتابعة الأخيرة ، لوحظت نتائج إيجابية مثل عدم الإبلاغ عن أعراض أو تحسن الأعراض في 77٪ من المرضى لألم الورم العصبي و 61٪ ل PLP. بالنسبة للمجموعة الوقائية ، لم يكن لدى 97٪ من المرضى أي ألم في الورم العصبي أو PLP في آخر زيارة متابعة. علاوة على ذلك ، كانت الوصفات الطبية والمواد الاستهلاكية للمواد الأفيونية قبل الجراحة وفي زيارة المتابعة الأخيرة أقل لكلا المجموعتين26.

علاوة على ذلك ، قدمت دراستان بيانات بأثر رجعي تم فيها إجراء RPNI كإجراء وقائي ضد تطور الأورام العصبية المؤلمة في وقت البتر24,27. في البحث الذي أجراه كوبياك وآخرون ، تم تضمين ما مجموعه 90 مريضا ، مع خضوع 45 مريضا ل RPNI بالتزامن مع البتر الأولي ، بينما تلقى ال 45 الباقون علاجا قياسيا. في مجموعة RPNI ، لم يطور أي من المرضى أورام عصبية مؤلمة ، بينما في المجموعة الضابطة ، عانى ستة مرضى من هذه الحالة. علاوة على ذلك ، في مجموعة RPNI ، أصيب 23 مريضا ب PLP ، مقابل 41 مريضا في المجموعة الضابطة. تم الإبلاغ عن معدل أعلى من مضاعفات ما بعد الجراحة في المجموعة الضابطة (55.6٪) مقارنة بمجموعة العلاج (31.1٪). تضمنت هذه المضاعفات كلا من المشكلات البسيطة مثل تأخر التئام الجروح ، وعدوى الموقع الجراحي ، والورم الدموي ، بالإضافة إلى المضاعفات الرئيسية مثل العدوى العميقة التي تتطلب غسل غرفة العمليات (OR) ، وتفكك الجرح الذي يستلزم إغلاق غرفة العمليات ، وتأخر التئام الجروح الذي يتطلب تنضير OR24. في دراسة أجراها لين وآخرون ، تم إجراء RPNI أثناء بتر الأطراف السفلية لسبعة مرضى ، وتمت مقارنة نتائجهم بنتائج سبعة مرضى خضعوا للبتر التقليدي. تمت متابعة هؤلاء المرضى في علامات 3 أشهر و 6 أشهر بعد الجراحة. كشفت الدراسة عن انخفاض ملحوظ في درجات ألم الورم العصبي في مجموعة RPNI مقارنة بمجموعة البتر التقليدية في كلتا زيارتي المتابعة27.

درستصميم الدراسةمستوى البتر
(عدد الأطراف)		حدوث RLP / NP (٪ ، قيمة p)حدوث PLP
(٪ ، القيمة المفصلية)
كوبياك وآخرون 201922اثر رجعيمجموعة RPNI
الطرف العلوي = 6
الطرف السفلي = 46

المجموعة الضابطة
الطرف العلوي = 48
الطرف السفلي = 4		مجموعة RPNI
0 %

المجموعة الضابطة
13.3 %

ع = 0.026		مجموعة RPNI
51.1 %

المجموعة الضابطة
91.1 %

ص < 0.0001
لين وآخرون 202325اثر رجعيمجموعة RPNI
الطرف السفلي = 7

المجموعة الضابطة
الطرف السفلي = 7		مجموعة RPNI
31 %

المجموعة الضابطة
69 %		غير متوفر
لي وآخرون 202324اثر رجعي40 (مستوى البتر غير محدد)3%3%
RLP ، آلام الأطراف المتبقية. NP ، ألم الورم العصبي. PLP ، آلام الأطراف الوهمية

الجدول 3: دراسات تفحص واجهة العصب المحيطي التجديدية (RPNI) كعلاج وقائي لمنع آلام ما بعد البتر في وقت البتر الأولي. تشير القيم المئوية المنخفضة لألم الأطراف المتبقية (RLP) وألم الورم العصبي (NP) وآلام الأطراف الوهمية (PLP) إلى فعالية أعلى ل RPNI كعلاج وقائي.

النقطة الحاسمة التي يجب ملاحظتها هي عدم وجود بيانات مستقبلية تم الإبلاغ عنها حول نتائج RPNI لتخفيف الآلام28. هذه الفجوة في المعلومات بمثابة أحد الدوافع الأساسية وراء إجراء هذه التجربة العشوائية المضبوطة وتطوير هذا البروتوكول. علاوة على ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن معظم الدراسات المنشورة لها فترات متابعة أقل من 1 سنة ، وهناك تباين كبير في أوقات المتابعة داخل نفس مجتمع الدراسة وعبر الدراسات المختلفة.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أثبتت RPNIs قدرتها على العمل كعلاج لألم ما بعد البتر وكذلك منع تطور الأورام العصبية المؤلمة. يكمن التمييز الأساسي بين إجراء RPNI والأساليب البديلة لإدارة الأورام العصبية ، مثل تغطية الأعصاب ، أو تطبيق الضغط القريب ، أو استخدام الإجراءات الحرارية على العصب البعيد ، في الهدف الأساسي المتمثل في إعادة تعصيب العصب المقطوع لعضو نهائي مناسب من الناحية الفسيولوجية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التباين المهم بين RPNI وتقنيات مثل تبديل الورم العصبي وزرع العضلات ودفنها ، حيث يكون الهدف النهائي للعصب مناسبا أيضا ، هو استخدام أهداف العضلات المعصبة. في الحالات التي يكون فيها هدف العضلات معصب بالفعل ، تكون كل ليفة عضلية بالفعل على اتصال فسيولوجي وتشغلها ألياف عصبية. هذا يعني أن العصب المقطوع حديثا لا يمكنه إعادة تعصيب العضلات وبالتالي من المرجح أن يعيد تطوير ورم عصبي مؤلم. علاوة على ذلك ، بالمقارنة مع جراحة TMR ، حيث يتم ربط نهاية العصب المقطوع حديثا بعصب حركي قابل للاستهلاك قريب ووحدات نهاية المحرك المصاحبة له للعضلة المستهدفة ، تستخدم كلتا التقنيتين عضلة مستهدفة معصبة. ومع ذلك ، يكمن التمييز في حقيقة أن RPNI يستخدم طعما عضليا غير وعائي ، بينما في TMR ، يعيد العصب تعصيب عضلة الأوعية الدموية. علاوة على ذلك ، هناك اختلافان مهمان آخران مع TMR يتعلقان بعدم تطابق العيار الكبير بين أعصاب المتبرع والمتلقي والحاجة إلى التضحية بالأعصاب الصحية. يمكن أن يؤدي عدم تطابق الحجم بين أعصاب المتبرع والمتلقي إلى استمرار الورم العصبي ، وقد تصاب الأعصاب التي تم التضحية بها بأورام عصبية مؤلمة. وعلاوة على ذلك، يمكن اعتبار إجراء إجراء جمهورية ترانسنيستريا المولدوفية أكثر تعقيدا من إجراء RPNI، لأنه يتضمن تقنيات مثل نقل الأعصاب والتكيف. في حين أن RPNI يتطلب تشريحا طوليا لفصل الكراسات أبدا ، يمكن تنفيذ بقية الخطوات من قبل مجموعة واسعة من الجراحين ، بما في ذلك جراحي العظام والجراحين العامين وغيرهم من المشاركين في عمليات البتر ، بدلا من الحاجة حصريا إلى خبرة جراحي الأعصاب أو الجراحين المجهريين أو جراحي اليد. وعلاوة على ذلك، كانت هناك عدة توليفات من كل من RPNI و TMR باستخدام المفاهيم الأساسية لكل تقنية. على سبيل المثال ، الترقيع من العصب إلى العصب ، بما في ذلك الكسب غير المشروع العضلي الحر فوق الترقيع29 أو تقسيم العصب إلى قسمين وإجراء الترقيع بجزء واحد وبنيات RPNI معالجزء الآخر 30.

يتضمن الإجراء خطوات حاسمة يجب مراعاتها بعناية لضمان نتائج ناجحة. أولا ، يجب أن تتماشى عملية حصاد الكسب غير المشروع العضلي مع محور الألياف العضلية لمنع تعطيل ألياف العضلات الفردية ، ويجب قطع الطعم العضلي من جميع الأنسجة الضامة لتحسين التجدد. قد يختلف اختيار موقع الحصاد حسب التوافر. في عمليات البتر الأولية ، نوصي باستخدام الجزء المبتور عندما يكون ذلك ممكنا. بالنسبة لعمليات البتر عبر الشعاعية ، تعد العضلة العضدية الشعاعية موقعا مانحا مناسبا ، بينما بالنسبة لعمليات البتر عبر العضدي ، يمكن استخدام عضلات ثلاثية الرؤوس. في حالة بتر الأطراف السفلية ، مثل عبر الشعاعية وعبر الفخذ ، يعمل الفخذ القريب المماثل ، عادة الأوعية الوحشية ، كموقع حصاد مناسب. علاوة على ذلك ، بالنسبة لعمليات البتر الفخذية ، فإن عضلات سارتوريوس وجراسيليس هي أيضا خيارات مانحة قابلة للتطبيق18. ومع ذلك، ينبغي النظر إلى مواقع الحصاد المذكورة لكل مستوى من مستويات البتر على أنها توصيات. في جراحة RPNI لتخفيف الألم ، عندما لا يكون الجزء المبتور متاحا ، يمكن أن يكون موقع الحصاد من أي من المواقع المذكورة أعلاه بشكل مستقل عن مستوى البتر.

علاوة على ذلك ، من الضروري مراعاة النسبة بين جذع العصب وطعم العضلات. الطعوم السميكة بشكل مفرط عرضة للنخر المركزي ، والطعوم الرقيقة جدا أو ألياف العضلات غير المعصبة بشكل كاف ستؤدي إلى تكوين ورم عصبي داخل بنية RPNI. في هذا البروتوكول ، نوصي بأن يبلغ قطر الجذع العصبي 4-6 مم كحد أقصى لطعم عضلي بأبعاد 3 سم وعرض 1.5 سم وسمك 0.5 سم. يمكن تعديل الأبعاد بناء على سمك العصب. بالنسبة للأعصاب التي يصل قطرها إلى 10 مم ، يمكن أن يصل عرض الطعم العصبي إلى حوالي 2 سم ، ولكن لا يزال من المفترض أن يسهل الالتفاف الكامل للعصب ، ويمتد على الأقل 1 سم بالقرب من نهايته18. يجب تغطية محيط العصب دون التسبب في أي توتر مع الحفاظ أيضا على النحافة الكافية لتمكين إعادة التوعي. في حالات الأعصاب السميكة ، مثل العصب الوركي ، نوصي بتشريح اللفافة ، وإنشاء العديد من RPNIs بدلا من إنشاء RPNI كبير واحد (انظر الجدول 1).

جراحة RPNI هي علاج سهل وآمن ومباشر وموثوق. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية لها عيوبها عند مقارنتها بالعلاج التقليدي. كما هو موثق سابقا في الأدبيات التي كتبها Dellon et al. ، تتضمن هذه الطريقة خطوات جراحية إضافية ، مما يستلزم استخدام المزيد من رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) ، مثل دمج طعم العضلات. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة الوقت اللازم في غرفة الجراحة وبالتالي زيادة النفقات الجراحية31. يعتمد الوقت الجراحي الإضافي لإجراء RPNI أو TMR بشكل كبير على مستوى البتر وعدد التركيبات. ومع ذلك ، على الرغم من الزيادة المرتبطة في النفقات ، فإن العديد من الاعتبارات الحيوية طويلة الأجل تلعب دورا. يحتاج الأفراد الذين يعانون من الألم المزمن بعد البتر إلى إدارة مستمرة للألم ، بما في ذلك الأدوية وإعادة التأهيل والتدخلات المتخصصة. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما يؤدي ألم ما بعد البتر إلى زيادة استخدام الرعاية الصحية ، بما في ذلك الزيارات المتكررة لمقدمي الرعاية الصحية ، ورحلات غرفة الطوارئ ، ودخول المستشفى. التدخلات الجراحية مثل RPNI أو TMR ، المصممة لعلاج آلام ما بعد البتر ، لديها القدرة على إطالة العمر بشكل كبير ، وتعزيز التنقل ، والعمل المربح ، وتحسين نوعية الحياة الشاملة للأفراد الذين يعانون من آلام ما بعد البتر. ومن خلال تخفيف المعاناة، وتسهيل تحسين النتائج الوظيفية، وتعزيز الرفاه النفسي، تقدم هذه التدخلات فوائد لا تقدر بثمن تمتد إلى ما هو أبعد من مجرد الاعتبارات المالية.

بالإضافة إلى دورها في إدارة الورم العصبي ، تم استخدام RPNIs أيضا في المرضى الذين يعانون من فقدان الأطراف لتعزيز وظيفة الأطراف الاصطناعية الحركية والحسية30،32،33،34. من خلال توفير واجهة مستقرة وسريعة الاستجابة بين العصب المتبقي والتكنولوجيا التعويضية ، تمكن RPNIs الأفراد الذين يعانون من فقدان الأطراف من تحقيق تحكم أكثر طبيعية ودقة في أطرافهم الاصطناعية. هذا التقدم لديه القدرة على تعزيز حركتهم وبراعتهم ونوعية حياتهم بشكل كبير30. ونتيجة لذلك، تمثل RPNIs نهجا متعدد الأوجه لا يدير المشكلات المتعلقة بالورم العصبي فحسب، بل يقدم أيضا حلولا واعدة للاحتياجات الأوسع للأفراد الذين يعانون من البتر، مما يؤكد أهميتها في مجال إعادة تأهيل البتر.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين أي إفصاحات.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يود المؤلفون أن يشكروا ممولي هذا المشروع: مؤسسة Promobilia ، ومؤسسة IngaBritt و Arne Lundbergs ، ومجلس الأبحاث السويدي (Vetenskapsrådet). يشكر المؤلفون بصدق أولئك الذين تبرعوا بأجسادهم للعلم حتى يمكن إجراء البحوث التشريحية. يمكن لنتائج مثل هذه الأبحاث أن تحسن رعاية المرضى وتزيد من المعرفة الشاملة للبشرية. ولذلك، فإن هؤلاء المانحين وأسرهم يستحقون أسمى آيات امتناننا. علاوة على ذلك ، يعترف المؤلفون بالبروفيسور لوسيا مانزولي والبروفيسور ستيفانو راتي للتعاون الثمين لمركز التشريح ، ألما ماتر ستوديوروم - جامعة بولونيا لهذا المشروع. أخيرا ، يتم تقديم تقدير خاص لكارلو بيوفاني لمساهمته في إنشاء الرسوم التوضيحية.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0.9٪ محلول معقم كلوريد الصوديومThermo Fisher ScientificZ1376الشركة ورقم الكتالوج هو مثال واحد.
6-0 خياطة EthilonEthicon660Hالشركة ورقم الكتالوج مثال واحد. 
تشريح مقصStille101-8172-23الشركة ورقم الكتالوج مثال واحد. 
شاشM & ouml; lnlycke152040الشركة ورقم الكتالوج مثال واحد. 
العدساتZeissيمكن للمستخدم المختلف اختيار العدسات وفقا للتفضيلات الشخصية.
مجموعة قطع الأعصابCheckpoint Surgical9250الشركة ورقم الكتالوج مثال واحد.
مقص دقيق مستقيمS & TSAS-12 R-7الشركة ورقم الكتالوج مثال واحد. 

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Hsu, E., Cohen, S. P. Postamputation pain: Epidemiology, mechanisms, and treatment. J Pain Res. 6, 121-136 (2013).
  2. Schug, S. A., Lavand, P., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W. The IASP classification of chronic pain for ICD-11 chronic postsurgical or posttraumatic pain. Pain. 160 (1), 45-52 (2019).
  3. Davis, R. W. Phantom sensation, phantom pain, and stump pain. Arch Phys Med Rehabil. 74 (1), 79-91 (1993).
  4. Ortiz-Catalan, M. The stochastic entanglement and phantom motor execution hypotheses: A theoretical framework for the origin and treatment of Phantom limb pain. Front Neurol. 9, 748(2018).
  5. Flor, H. Phantom-limb pain: Characteristics, causes, and treatment. Lancet Neurol. 1 (3), 182-189 (2002).
  6. Rotshenker, S. Traumatic Injury to Peripheral Nerves. Nerves and Nerve Injuries. , Elsevier, Academic Press. (2015).
  7. Stokvis, A., Der Avoort, D. J. J. C., Van Neck, J. W., Hovius, S. E. R., Coert, J. H. Surgical management of neuroma pain: A prospective follow-up study. Pain. 151 (3), 862-869 (2010).
  8. Curtin, C., Carroll, I. Cutaneous neuroma physiology and its relationship to chronic pain. J Hand Surg Am. 34 (7), 1334-1336 (2009).
  9. Khan, J., Noboru, N., Young, A., Thomas, D. Pro and anti-inflammatory cytokine levels (TNF-α, IL-1β, IL-6 and IL-10) in rat model of neuroma. Pathophysiology. 24 (3), 155-159 (2017).
  10. Clark, A. K., Old, E. A., Malcangio, M. Neuropathic pain and cytokines: current perspectives. J Pain Res. 6, 803(2013).
  11. Costigan, M., Scholz, J., Woolf, C. J. Neuropathic pain: A maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci. 32, 1-32 (2009).
  12. Eberlin, K. R., Ducic, I. Surgical algorithm for neuroma management: A changing treatment paradigm. Plast Reconstr Surg Glob Open. 6 (10), e1952(2018).
  13. Ives, G. C., et al. Current state of the surgical treatment of terminal neuromas. Neurosurgery. 83 (3), 354-364 (2018).
  14. Dellon, A. L., Mackinnon, S. E. Treatment of the painful neuroma by neuroma resection and muscle implantation. Plast Reconstr Surg. 77, 427-438 (1986).
  15. Neumeister, M. W., Winters, J. N. Neuroma. Clin Plast Surg. 47 (2), 279-283 (2020).
  16. Guse, D. M., Moran, S. L. Outcomes of the surgical treatment of peripheral neuromas of the hand and forearm: A 25-year comparative outcome study. Ann Plast Surg. 71 (6), 654-658 (2013).
  17. Eftekari, S. C., Nicksic, P. J., Seitz, A. J., Donnelly, D. T., Dingle, A. M., Poore, S. O. Management of symptomatic neuromas: a narrative review of the most common surgical treatment modalities in amputees. Plast and Aesthet Res. 9 (7), 43(2022).
  18. Dean, R. A., Tsai, C., Chiarappa, F. E., Cederna, P. S., Kung, T. A., Reid, C. M. Regenerative peripheral nerve interface surgery: Anatomic and technical guide. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11 (7), 5127(2023).
  19. Santosa, K. B., Oliver, J. D., Cederna, P. S., Kung, T. A. Regenerative peripheral nerve interfaces for prevention and management of neuromas. Clin Plast Surg. 47 (2), 311-321 (2020).
  20. Cedars, M. G. M. D., Miller, T. A. M. D. A review of free muscle grafting. Plast Reconstr Surg. 74 (5), 712-720 (1984).
  21. Hu, Y., et al. Regenerative peripheral nerve interface free muscle graft mass and function. Muscle Nerve. 63 (3), 421-429 (2021).
  22. Pettersen, E., et al. Surgical treatments for postamputation pain study protocol for an international , double - blind, randomised controlled trial. Trials. 24 (1), 304(2023).
  23. Woo, S. L., Kung, T. A., Brown, D. L., Leonard, J. A., Kelly, B. M., Cederna, P. S. Regenerative peripheral nerve interfaces for the treatment of postamputation neuroma pain: A pilot study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 4 (12), e1038(2016).
  24. Kubiak, C. A., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. Prophylactic regenerative peripheral nerve interfaces to prevent postamputation pain. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 421-430 (2019).
  25. Hooper, R. C., et al. Regenerative peripheral nerve interfaces for the management of symptomatic hand and digital neuromas. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (6), e2792(2020).
  26. Lee, J. C., Kumar, N. G., Kemp, S. W. P., Cederna, P. S., Kung, T. A. S. P. 06 Regenerative peripheral nerve interface surgery and its four-year pain and medication intake outcomes for treatment or prevention of postamputation pain. Plast Reconstr Surg Glob Open. 11, 123-123 (2023).
  27. Lin, Z., Yu, P., Chen, Z., Li, G. Regenerative peripheral nerve interface reduces the incidence of neuroma in the lower limbs after amputation: a retrospective study based on ultrasound. J Orthop Surg Res. 18 (1), 619(2023).
  28. Mauch, J. T., Kao, D. S. Targeted muscle reinnervation and regenerative peripheral nerve interfaces for pain prophylaxis and treatment A systematic review. PM R. 15 (11), 1457-1465 (2023).
  29. Kurlander, D. E., et al. TMRpni: Combining two peripheral nerve management techniques. Plast Reconstr Surg Glob Open. 8 (10), e3132(2020).
  30. Zbinden, J., et al. Improved control of a prosthetic limb by surgically creating electro-neuromuscular constructs with implanted electrodes. Sci Transl Med. 15 (704), 3665(2023).
  31. Dellon, A. L., Aszmann, O. C. In musculus, veritas? Nerve "in muscle" versus targeted muscle reinnervation versus regenerative peripheral nerve interface: Historical review. Microsurgery. 40 (4), 516-522 (2020).
  32. Vu, P. P., et al. A regenerative peripheral nerve interface allows real-time control of an artificial hand in upper limb amputees. Sci Transl Med. 12 (533), 2857(2020).
  33. Vu, P. P., et al. Long-term upper-extremity prosthetic control using regenerative peripheral nerve interfaces and implanted EMG electrodes. J Neural Eng. 20 (2), 026039(2023).
  34. Ortiz-Catalan, M., et al. A higly integrated bionic hand with neural control and feedback for use in daily life. Sci Robot. 8 (83), (2023).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Regenerative Peripheral NervePeripheral Nerve InterfacePostamputation PainNeuroma PreventionMuscle GraftNerve ReconstructionTargeted Muscle ReinnervationRandomized Controlled TrialPhantom Limb PainNerve Fascicle Dissection

Related Articles