مقالة بحثية
* These authors contributed equally
يؤدي استئصال الترابيكولوتوما عبر الأشعة بمساعدة تنظير الغونيسوكوب إلى تقليل الضغط داخل العين والأدوية بشكل كبير لدى المرضى الذين يعانون من الزرق المفتوح الزاوية الأولية. تشمل تغييرات الزوايا بعد العملية إدخال القزحية الأمامية، تضيق عرض الزاوية، تقليل وتراكم الصبغة، وتكوين PAS المتكرر، خاصة في الربع الأنفي. تظل هذه التأثيرات مستقرة حتى المتابعة التي تستمر 12 شهرا.
هدفت هذه الدراسة إلى تقييم تغيرات الزوايا بعد إجراء جراحة إزالة الترابيكوما عبر الزاوية بمساعدة تنظير الذهب (GATT) لدى مرضى المصابين بالجلوكوما المفتوحة الزاوية الأولية (POAG) خلال سنة من المتابعة. أجرينا تحليلا استعاديا ل 60 عينا من 41 مريضا من حالات POAG خضعوا لاختبار GATT، مع تقييم ضغط العين (IOP)، وعدد أدوية خفض ضغط الدم، ونتائج التنظير قبل العملية وبعد 3 و6 و12 شهرا باستخدام تصنيف Spaeth. تم تقليل استخدام اللواء الداخلي والأدوية بعد العملية بشكل ملحوظ طوال فترة المتابعة. كشف الفحص التنظيري عن حركة أمامية لإدخال جذر القزحية في جميع الأرباع، وخاصة في الزاوية السفلية، مع تضييق عرض الزاوية حتى 10 درجات، خاصة في الربع الأنفي. انخفضت زاوية الصبغة العامة في البداية، ثم زادت تدريجيا، مع أظهر ربع الأنف أعلى مستويات الصبغة؛ تغير نمط الصبغة من منتشرة قبل العملية إلى مكدسة بعد العملية. تطورت التشابكات الأمامية الطرفية (PAS) في 39 عينا (65٪) واستقرت خلال 3 أشهر، مع تأثر الربع الأنفي الأكثر تأثرا وأظهرت زيادة تدريجية في مدى التأثير. فيما يتعلق بشق الترابيكولوتو، حافظت 28 عينا (46.7٪) على فتحة واسعة النطاق، وأظهرت 29 (48.3٪) فتحة ضيقة، و3 (5٪) مغلقة تماما. اختلفت مواقع إعادة النزيف الزواجي بين المرضى، وكانت تحدث غالبا في الربع الأنفي. في الختام، خفض اختبار GATT بشكل ملحوظ استخدام اللواء المكثف والأدوية خلال 12 شهرا، مع تغييرات مميزة في الزوايا بما في ذلك إدخال القزحية الأمامية، تضييق عرض الزاوية، تغير توزيع الصبغة مع التراكم، تكوين PAS السائد في الربع الأنفي، ومواقع إعادة نزيف متغيرة.
يتميز الزرق الأولي بالزاوية المفتوحة (POAG) باعتلال عصبي بصري تقدمي مدفوع بشكل رئيسي بارتفاع ضغط العين (IOP) بسبب ضعف تدفق الخلط المائي عبر شبكة الترابيكولار (TM)-مسار قناة شليم 1,2. بينما تخلق جراحات الترشيح التقليدية مسارات تصريف بديلة، إلا أنها مرتبطة بمضاعفات كبيرة وأمراض مرتبطة بالبلب. ظهر الترابيكولوتومي عبر العين بمساعدة التنظير الضوئي (GATT)، وهو عمل شقيق بطني داخلي محيطي، كبديل طفيف التوغل يستهدف المقاومة المرضية مباشرة عن طريق شق TM لاستعادة التدفق الفسيولوجي 3,4. على عكس استئصال الترابيكوليكتور، يحافظ GATT على الملتحمة وجدار الصلبة، مما يقلل من إصابات الأنسجة وتعافي أسرع5. ومع ذلك، تعتمد فعالية GATT على المدى الطويل على مدى تداخل قناة التدفق المنشأة، والتي تتأثر بشفاء الجروح بعد العملية وإعادة تشكيل الأنسجة.
على الرغم من الفعالية المثبتة لخفض القرص 6,7، إلا أن التطور التشريحي لزاوية الحجرة الأمامية بعد اختبار GATT لا يزال غير موصوف بشكل كاف. ركزت الأدبيات الحالية بشكل أساسي على نتائج اللواء المكثف ومعدلات المضاعفات، بينما التقييم المنهجي لتغيرات شكل الزوايا — وخاصة الديناميكيات الزمنية لتكون التداخل الأمامي المحيطي (PAS)، وتغيرات موضع جذور القزحية، وتعديلات عرض الزاوية، وإعادة توزيع الصبغة، وأنماط القطع الفاتحة — مفقودة بشكل ملحوظ. تستمر الفجوات المعرفية الحرجة بشأن: (1) التسلسل الزمني لإعادة تشكيل هيكل الزوايا خلال السنة الأولى بعد العملية؛ (2) أنماط شفاء الأنسجة الخاصة بالربع (خصوصا الاستعداد لتطور PAS وتقدم إدخال القزحية في قطاعات محددة)؛ و(3) العلاقة بين إغلاق الزاوية التدريجي (بما في ذلك الانتقال من فتح شق عميق إلى ضحل أو إغلاق كامل) والتحكم المستمر في اللوط المكثف. فهم هذه الديناميكيات الهيكلية ضروري لتوضيح الآليات التي تقوم عليها فعالية GATT طويلة الأمد وتحديد المؤشرات التشريحية لنجاح الجراحة.
افترضنا أن شكل الزوايا بعد GATT يتبع نمط تطور زمني مميز يتضمن إعادة تشكيل تشريحية متسلسلة: يخلق الشق الأولي للجرح قناة خروج محيطية تخضع لاحقا لتعديل تدريجي من خلال استجابات شفاء الجروح. على وجه التحديد، توقعنا حركة إدخال جذر القزحية إلى الأمام (خاصة في الربع السفلي)، وتضييق عرض الزاوية تدريجيا (بشكل أوضح من الناحية الأنفية)، وتطور PAS مع ميل خاص للربع للقطاع الأنفي، واستقر بعد 3 أشهر من العملية. على الرغم من الإغلاق الجزئي للشق الجراحي—الانتقال من فتح عميق إلى فتح ضحل أو إغلاق كامل—وتكوين PAS التدريجي، تبقى مسارات التدفق المائي الكافية فعالة للحفاظ على تقليل اللواء المائي طوال فترة المتابعة التي تستمر 12 شهرا.
يعالج هذا البحث هذه الفجوات المعرفية ويقدم مساهمات جديدة في أدبيات MIGS. أولا، من خلال تحديد التسلسل الزمني لإعادة تشكيل الزوايا، نقدم تأكيدا تشريحيا على أن GATT يحقق تحكما مستمرا في التدفق المكثف رغم الإغلاق التشريحي الجزئي، متحديا الافتراض بأن الثبات الكامل 360° TM ضروري للنجاح طويل الأمد8. ثانيا، يقدم تحليلنا الخاص بالربع لموقع إدخال القزحية، وتوزيع PAS (مع اهتمام خاص بتدخل الرباعي الأنفي)، وأنماط إعادة النزيف رؤى ميكانيكية حول ديناميكيات شفاء الجروح بعد العملية وتغيرات مقاومة التدفق القطاعي. ثالثا، يحدد الارتباط بين نتائج الرؤية الذهبية أثناء العملية والنتائج الهيكلية بعد العملية أهدافا تقنية حاسمة لتحسين — مثل تحسين عمق الشق في الأرباع المعرضة لتكوين PAS — لتعزيز الاتساق الإجرائي ومعدلات إكمال القطع 360°. وأخيرا، من خلال تحديد العلاقة بين خصائص الزاوية المبكرة بعد العملية (تقييم عمق الشق ومدى PAS بعد 3 أشهر) والتحكم طويل الأمد في IOP، تؤسس هذه الدراسة مؤشرات حيوية شكلفية تنبؤية تمكن الأطباء من تصنيف المرضى وتخصيص استراتيجيات المتابعة بناء على أنماط إعادة تشكيل الزوايا الفردية. مجتمعة، تعزز هذه النتائج فهمنا لآليات الجراحة القائمة على الزوايا وتوفر إرشادات قائمة على الأدلة لتحسين اختيار المرضى، وتقنية الجراحة، والإدارة بعد العملية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تصميم الدراسة
تم إجراء جميع إجراءات البحث التي شملت مشاركين بشريين وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة عليها من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في مستشفى تشنغدو للشؤون الأولى (معرف الموافقة: CDFPR-2024-GATT-018). تم الحصول على موافقة مستنيرة كتابية من جميع المشاركين قبل التسجيل، توضح الإجراء الجراحي، والمخاطر المحتملة، ومتطلبات المتابعة الطولية. تستخدم الدراسة تصميم مجموعة استعادية مع بروتوكولات جمع بيانات موحدة تم تنفيذها في نوفمبر 2018، مما يمكن من تحليل المرضى المتتاليين حتى نوفمبر 2023.
الطرق
تم جمع بيانات من المرضى الذين خضعوا لعمليات GATT في مستشفى تشنغدو للناس الأول. تتبع الدراسة المبادئ المنصوص عليها في إعلان هلسنكي10. تم فحص جميع المرضى في النقاط المقابلة قبل وبعد الجراحة، وتم تسجيل مؤشرات الملاحظة ذات الصلة.
المرضى
تضمنت معايير الإدراج في هذه الدراسة المرضى الذين تم تشخيصهم ب POAG والذين احتاجوا إلى جراحة GATT بسبب عدم السيطرة على العلاج الداخلي رغم الحد الأقصى للعلاج الطبي (18 سنة أو أكثر). بالإضافة إلى ذلك، تم تضمين المرضى الذين يعانون من عدم تحمل أدوية الجلوكوما (بسبب عدم الالتزام أو حساسية العين) وأولئك الذين لديهم أدلة على وجود جلوكوما تقدمية كما تم تحديدها بفحص المجال البصري.
كانت معايير الاستبعاد من هذه الدراسة كما يلي: العمر أقل من 18 عاما، جراحة عين سابقة أو إصابة، وجود أمراض عيون مختلطة غير POAG (مثل التهاب العنبي، الماء الأبيض العميق، إكتوبيا لينتس، أنيريديا، قصر النظر المحوري، إلخ)، وجود PAS كما تم تقييمه بالمجهر قبل العملية، ومتابعة غير منتظمة أقل من سنة.
خلال التقييم قبل العملية، أجريت فحوصات عيون مفحصة، بما في ذلك تقييم حدة الرؤية المصححة (BCVA) باستخدام مخطط سنيلين القياسي، والمجهر الحيوي بالمصباح المشقوق، والتنظير الجونيوسكوبي، وقياس الرؤية المكثفة. تم إجراء اختبارات الحقل البصري المركزية بمعدل 24-2 باستخدام استراتيجية SITA-Fast مع اختبار همفري فيلد OCT. تم إجراء تحليل ألياف العصب الشبكية باستخدام التصوير المقطعي البصري للتماسك في المجال الطيفي.
الإجراء الجراحي
أجريت جميع العمليات بواسطة نفس طبيب العيون ذو الخبرة. بعد التعقيم المعقم القياسي، تم تغطية العين التي تم العمليات، وتثبيت الجفن بجهاز مفصل جفن. تم تطبيق تخدير موضعي على العين التي أجريت جراحة. تم إجراء شق أولي أولا عند الليفي الصدغي، وشق مساعد موجها نحو زاوية الأنف بشكل أعلى أو سفلي. تم حقن محلول ليدوكائين، ومحلول ميوتيك، ومرن لزج عالي التماسك في الحجرة الأمامية لزيادة الضغط داخل العين (حوالي 30 مم زئبق). تم ذلك للحفاظ على عمق الحجرة الأمامية ومنع النزيف. تحت تنظير الغونيوسكوبوب المباشر، تم إجراء شق جونيوتومي لمدة تتراوح بين ساعة إلى ساعتين في زاوية الأنف باستخدام سكين دقيق بوزن 25 جرام لكشف تمريحة شليم. ثم يتم إدخال القسطرة الدقيقة ذات مصدر الضوء إلى الحجرة الأمامية عبر الشق المساعد وإلى تجويف شليم بزاوية 10–15° تحت تنظير الغونيوسكوبي المباشر، متقدمة ببطء حول التجويف بزاوية 360°. عادة ما تكون العين اليمنى عكس عقارب الساعة، والعين اليسرى باتجاه عقارب الساعة. في حالة المقاومة، يجب سحبها وتعديلها أو يتم إحاطة شق آخر بالعكس؛ عندما يتم ثقب الغرز أو طرف القسطرة من عملية قطع الغونيوتومي، يتم تثبيت طرفي الرأس والذيل بملقط دقيق للسحب للخارج لتشكيل الحبل والشد، ويتم تمزيق شبكة الترابيكولار والجدار الداخلي لقناة شليم لإكمال عملية التربيكولوتومي 360، ويلاحظ ارتجاع الدم من الوريد الصلبي السطحي في هذا الوقت؛ وأخيرا، يتم سحب الجهاز، ويتم استنشاق التروية لإزالة جزء من العامل اللزج المرن لكن يتم الاحتفاظ بنسبة 15٪-40٪ لملء الدم، ويتم ضبط الضغط داخل العين إلى هدف اليوم الأول بعد الجراحة وهو 15–18 ملم زئبق. تستخدم المضادات الحيوية، وجلوكوكورتيكويدات، وقطرات العين البيلوكاربين بشكل روتيني بعد الجراحة. أجريت الفحوصات في اليوم الأول، والأسبوع الأول، والشهر الأول، والشهر الثالث، والشهر السادس، والسنة الأولى بعد الجراحة. تم تسجيل المجهر الأمامي، والضغط داخل العين، واستخدام أدوية مضادات الزرق في كل زيارة متابعة.
المعيار لنجاح الجراحة
ينقسم نجاح جراحة GATT إلى مستويين11: النجاح الكامل (دون الحاجة إلى أدوية، مع ضغط داخل العين يتراوح بين 6 إلى 18 مم زئبق وانخفاض بنسبة ≥20–30٪ مقارنة بالخط الأساسي) والنجاح المشروط (يتحقق باستخدام ≤نوعين من الأدوية للوصول إلى نفس هدف الضغط داخل العين). يعرف الفشل بأنه الضغط داخل العين غير المنضبط، أو الحاجة إلى جراحة أخرى، أو حدوث مضاعفات خطيرة. تمت متابعة هذه الدراسة لمدة عام واحد بعد الجراحة، ولم تلاحظ أي إخفاقات.
تقييم تكوين PAS بعد العملية
تمت ملاحظة وتسجيل شكل الزوايا قبل العملية، وكذلك بعد 3 أشهر و6 أشهر وسنة واحدة بعد العملية. بعد الفحوصات الروتينية للعيون، تم تقييم خصائص زاوية كل مريض باستخدام منظار رباعي الأضلاع. لضمان راحة المريض، تم غرس قطرات مخدرة موضعي للعين (بروباراكائين هيدروكلوريد 0.5٪) على سطح العين. ثم تم تطبيق جل ليفوفلوكساسين لملء تجويف العدسة. مع لمس قرنية المريض بحذر، تم تدوير العدسة للحفاظ على العين في الوضع الرئيسي. تم استخدام فحص المصباح الشقي وطريقة سبيث لملاحظة وتسجيل خصائص زاوية المريض. يوفر الشكل 1 صورة ممثلة لتقييم PAS في هذه الدراسة.
التحليل الإحصائي
تم تحليل جميع بيانات المشاركين. تم عرض بيانات التوزيع غير الطبيعي كنطاق وسيط وبين الربعي، وتم تقديم بيانات الدرجات والبيانات الفئوية كتكرار ونسبة مئوية. بالنسبة للبيانات الفئوية والترتيبية المستمدة من تصنيف سبيث (بما في ذلك درجة إدخال جذر القزحية، عرض الزاوية، وتدرج الصبغة) التي تم تقييمها عبر نقاط زمنية متعددة (قبل العملية وبعد 3، 6، و12 شهرا بعد العملية)، استخدم اختبار فريدمان للمقارنة العامة. عندما أشار اختبار فريدمان إلى فرق ذو دلالة إحصائية، أجريت مقارنات زوجية لاحقة بين نقاط زمنية محددة باستخدام اختبار ويلكوكسون للرتبة الموقعة، مع تصحيح بونفيروني لتعديل عتبة قيمة P للمقارنات المتعددة. بالنسبة للبيانات الثنائية ذات القياسات المتكررة (مثل وجود أو غياب مضاعفات محددة مع مرور الوقت)، استخدم اختبار كوكران Q. كانت جميع التحليلات الإحصائية ذات الجانبين، واعتبرت قيمة P < 0.05 (أو قيمة P المعدلة ببونفيروني للاختبارات بعد الاختبار) ذات دلالة إحصائية12.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
حللت هذه الدراسة الاستعادية بيانات الغونيوسكوبية من 60 عينا من 41 مريضا مصابا ب POAG، شملت 36 عينا ذكرا (60٪) و24 عينا أنثوية (40٪)، بمتوسط عمر 51.8 ± 15.4 سنة. بعد اختبار GATT، انخفض كل من IOP وعدد أدوية انخفاض ضغط الدم العينية بشكل ملحوظ مقارنة بالأساس (كلاهما P < 0.001؛ الجدول 1). لوحظت تغييرات شكلية كبيرة في بنية الزوايا بعد العملية عند مقارنة نتائج التنظير قبل العملية ونتائج المتابعة لمدة سنة واحدة (الشكل 2 والشكل 3...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تظهر هذه الدراسة أن GATT يقلل بشكل فعال من معدل المخارج المائية المائي ويقلل الاعتماد على الأدوية لدى مرضى POAG من خلال استعادة تصريف الأخلاط المائي الفسيولوجي عبر شق شبكية حاق الترابيكولار. كشفت ملاحظاتنا المتسلسلة في التنظير عن تغييرات تشريحية مميزة بعد العملية: إزاحة أمامية لإدخال جذر القزحية، تضييق زاوية عامة، تذبذب زاوية تصبغ، وتكوين تداخل الأطراف الأمامي (PAS) التدريجي بشكل رئيسي في الربع الأنفي. من المهم ملاحظة أنه بينما يقع الموقع الرئيسي لمقاومة التدفق الخارجي في POAG على المستو...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.
وقد دعم العمل مشروع البحث والتطوير الدفعة الرابعة لابتكار التكنولوجيا في تشنغدو لعام 2021 (2021-YF05-0064-9SN).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام OCT المقطعي الأمامي (RTVue 100-2) | أوبتوفو | تحليل طبقة ألياف العصب الشبكية | |
| محلول الملح المتوازن / محلول الري | ألكون (BSS) | الري بالحجرة الأمامية | |
| مسحب كاربامازيبين / معيد القزحية | ASICO | يستخدم أثناء التعرض الجراحي | |
| محلول ديكلوفيناك الصوديوم البصري | نوفارتيس | مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بعد العملية | |
| منظار الجفن | راين الطبية | يحافظ على فتح الجفن أثناء الجراحة | |
| عدسة الغونيوسكوبي ذات المرايا الأربع | فولك | تصور الزاوية | |
| محلل الحقل همفري HFA-750i | كارل زايس ميديتك | اختبار المجال البصري | |
| قسطرة دقيقة مضيئة لعملية ترابيكولوتومي | إيليكس | 360 ودرجة تحويل قناة شليم إلى قناة | |
| محلول ليفوفلوكساسين العيون | سانتن للأدوية | مضاد حيوي بعد العملية | |
| الملقط الدقيق | DORC | التلاعب بالقسطرة والأنسجة | |
| ميكرونايف 25G | ألكون | شق الغونيوتومي | |
| قطرات العين في بيلوكاربين | نوفارتيس | انقسام الانقسام بعد العملية | |
| تعليق العيون بأسيتات بريدنيزولون (بريد فورتي) | أليرغان | الكورتيكوستيرويد الموضعي | |
| بروباراكاين هيدروكلوريد 0.5٪ محلول عيون | بوش & لومب | المخدر الموضعي | |
| إحصائيات SPSS 25.0 | آي بي إم | برنامج التحليل الإحصائي | |
| المجهر الحيوي ذو المصباح المشقوق | زايس | فحص الجزء الأمامي | |
| مخطط حدة البصر في سنيلين | بريسيجن فيجن | اختبار حدة البصر | |
| جهاز جراحة العيون اللزج المرن | بوش & لومب | يحافظ على عمق الحجرة الأمامية أثناء الجراحة |
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن