في مريض مختارة بعناية ومنخفض الخطورة يعاني من خلل التليف الخلقي، ونتائج مختبرية مستقرة، وعدم وجود نمط نزيف، وعمليات جراحية سابقة غير محدثة، مكنت خطة متعددة التخصصات القائمة على المحفزات من سحب البويضات عبر المهبل بأمان دون نقل وقاية روتينية.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
تقرير حالة
* These authors contributed equally
في مريض مختارة بعناية ومنخفض الخطورة يعاني من خلل التليف الخلقي، ونتائج مختبرية مستقرة، وعدم وجود نمط نزيف، وعمليات جراحية سابقة غير محدثة، مكنت خطة متعددة التخصصات القائمة على المحفزات من سحب البويضات عبر المهبل بأمان دون نقل وقاية روتينية.
خلل التليف الخلقي هو اضطراب نوعي في الفيبرينوجين يتراوح بين اضطرابات مختبرية معزولة إلى نزيف أو جلطة. سحب البويضات عبر الموجات فوق الصوتية عبر المهبل هو إجراء طفيف التوغل لكنه قد يسبب نزيفا في الحوض، والإدارة حول الإجراء لدى مرضى خلل التليف الخلفي غير موحدة. نبلغ عن امرأة تبلغ من العمر 34 عاما تعاني من عقم عامل الأنابيب وانخفاض مستمر في الفيبرينوجين الوظيفي، وقد سعت إلى التلقيح الصناعي. حدد التسلسل المستهدف للجينات المرتبطة بالتخثر متحرا لجين سلسلة غاما (FGG) غير المتغاير (NM_021870.3:c.902G>A، p.Arg301His)، والذي اعتبر مساهما محتملا في النمط الظاهري المختبري. لم يكن لديها تاريخ شخصي من النزيف غير الطبيعي أو الجلطة، وكانت قد تحملت سابقا عملية شق السالبينغوت بالمنظار دون نقل دم أو مكملات فيبرينوجين. نفذ فريق متعدد التخصصات يشمل الطب التناسلي، والتخدير، والطب المخبري، وطب نقل الدم، والطب الباطني خطة محافظة قائمة على المحفزات دون نقل وقاية روتيني، مع توفر منتجات تحتوي على الفيبرينوجين ومعايير تصعيد محددة مسبقا بناء على الأعراض، وديناميكا الدم، واتجاهات الهيموغلوبين، ونتائج الموجات فوق الصوتية. تم إجراء تحفيز مبيض مسيطر عليه باستخدام بروتوكول مضاد هرموني يطلق الغدد التناسلية، وتم إجراء سحب البويضات تحت التخدير الوريدي القياسي بواسطة مشغل ذو خبرة. تم استخراج عشرة بويضات مع تقدير فقدان الدم بمقدار <5 مل. أظهرت المراقبة بعد العملية مع العلامات الحيوية المتسلسلة، وعدد الدم الكامل، واختبارات التخثر، والموجات فوق الصوتية عبر المهبل استقرارا ديناميكيا دمويا وعدم وجود دموبريت ويون سريري ذو دلالة. توضح هذه الحالة إمكانية استخراج البويضات عبر المهبل في مريض مختار بعناية ومنخفض الخطورة يعاني من خلل تولد التليف الخلقي، وتوفر إطارا عمليا لإدارة عملية فردية ومجمعة حسب المخاطر في الإجراءات.
استرجاع البويضات الموجهة عبر الأشعة عبر المهبل (TVOR) هو الطريقة القياسية لشفط الجريبات في تقنية الإنجاب المساعدة (ART). على الرغم من اعتباره آمنا عموما، إلا أنه يظل إجراء غازيا بالإبر المهبلية وقد يتعقد بسبب نزيف الحوض. أظهرت سلاسل استرجاعية كبيرة أن المضاعفات الشديدة بعد TVOR نادرة في ممارسات أطفال الأنابيب. على الرغم من انخفاض معدل المضاعفات بشكل عام، إلا أن الأحداث النزفية ذات الدلالة السريرية بعد TVOR قد تم توثيقها بشكل جيد. النزيف المبيض الشديد نادر لكنه قد يهدد الحياة، وقد تلخص الحالات التي تتطلب إدارة جراحية في أدلة على مستوى المراجعةالمنهجية 3. تم الإبلاغ أيضا عن نزيف مرتبط بالإجراء لدى النساء اللاتي لديهن اضطرابات دموية كامنة، بما في ذلك نقص العامل XI، ومرض فون ويلبراند، والجلطات الداخلية 4,5,6. كما دعمت سلاسل استرجاعية إضافية في دورات المتبرعين وسكان أطفال الأنابيب بشكل عام معدل مضاعفات منخفض مع تأكيد حدوث المضاعفات 7،8.
خلل التليف الخلقي (CD) هو اضطراب نوعي في الفيبرينوجين يسببه جزيئات الفيبرينوجين غير الطبيعيةهيكليا 9,10. توصي أطر التشخيص الحالية بنهج تدريجي بدلا من الاعتماد على نتيجة مختبرية واحدة10,11. عمليا، تعد اختبارات الفيبرينوجين الوظيفية، وقياس مستضدات الفيبرينوجين، ووقت الترومبين مركزية للتشخيص، بينما يمكن للاختبار الجزيئي أن يساعد في تأكيد وتوصيف العيب الأساسي12,13. النمط الظاهري السريري للخلع المدمج غير متجانس. قد يكون المرضى بدون أعراض، أو قد تظهر عليهم نزيف أو جلطة أو كلاهما14,15. يتم التأكيد على هذا التباين في الإرشادات الحديثة، التي توصي بالتقييم الفردي بناء على النمط الظاهري، ونمط المختبر، والسياق السريري بدلا من الشذوذات المخبريةفقط. هذه المسألة ذات صلة خاصة في مجال الفنون الفنية. القلق حول الإجراء لا يقتصر على النزيف فقط، لأن ART نفسه مرتبط بخطر الجلطة. في مراجعة منهجية حديثة وتحليل تلوي، بلغ التكرار العام للانصمام الوريدي المرتبط ب ART نسبة 0.23٪، وكانت النساء اللاتي خضعن للعلاج التدريجي لديهن خطر VTE أعلى بحوالي مرتين إلى ثلاث مرات مقارنة بالنساء المصابات بالحمل التلقائي17. وجدت دراسة جماعية أيضا حدوث تخثرات وريدي مرتبطة بالحمل بعد العلاج بالحمل مقارنة بعد الحمل الطبيعي18. وقد أبرزت الأدلة السابقة على مستوى المراجعة بالفعل مضاعفات الانصمام الخثري كجزء ذي معنى من رعاية ART19.
وبناء عليه، لا ينبغي أن يؤطر التخطيط المحيطي بالإجراءات ل TVOR في CD فقط كمسألة ما إذا كان الوقاية من النزيف ضرورية. بل يجب التعامل معها كمشكلة في تصنيف المخاطر الفردية التي تدمج النمط الظاهري للنزيف، وتاريخ الجلطة، والتحمل السابق للاستساط الدموي، والتدخل الإجرائي، وتوفر العلاج الإنقاذي16,20. تظل التقارير التي تتناول TVOR بشكل خاص لدى مرضى الأقراص المدمجة محدودة جدا، ولا تزال معظم الإرشادات الإجرائية تستمد من تقارير الحالة أو الاستنتاج من بيئات جراحية أخرى 21,22,23. لهذا السبب، فإن هذه القضية مهمة أقل بسبب ندرها وأكثر لتوضيحها لإطار اتخاذ قرار عملي للإدارة المحافظة والمقسمة على المخاطر.
عرض القضية:
امرأة آسيوية تبلغ من العمر 34 عاما من الصين ظهرت في ديسمبر 2024 مع العقم لأكثر من عام بعد حملين خارج الرحم. حدثت الحيض في سن الثالثة عشرة، وكانت دوراتها الشهرية منتظمة (29–33 يوما). كان طولها 153 سم ووزنها 45 كجم (مؤشر كتلة الجسم، 19.22 كجم/مترمربع). كان الفحص النسائي عاديا. ويقال إن والدها توفي بسبب نزيف دماغي؛ ومع ذلك، لم تتوفر سجلات طبية أو تفاصيل تشخيصية، واعتبر هذا التاريخ غير محدد وأكثر من كونه تأكيدا تشخيصيا لاضطراب نزيف وراثي.
كانت المريضة قد خضعت سابقا لعملية فتح بالمنظار للسلبينغوتومي الأيسر بسبب الحمل خارج الرحم في سبتمبر 2019 ويناير 2023. في تلك الإجراءات، كان تقدير النزيف الدموي الحوضي حوالي 100 مل و50 مل على التوالي، وفقدان الدم أثناء العملية حوالي 5 مل و10 مل على التوالي. لم يتم إعطاء أي نقل دم أو مكملات للفيبرينوجين أثناء العملية، ولم يتم الإبلاغ عن نزيف غير طبيعي. نظرا لأن هذه الإجراءات السابقة كانت مقبولة دون مضاعفات نزفية غير معتادة، اعتبر هذا التاريخ الجراحي جزءا مهما من تقييم مخاطر النزيف حول الإجراء اللاحق.
أظهرت الفحوصات المخبرية الأساسية وقتا أطول بشكل ملحوظ في التثرومبين (TT، 33.3 ثانية) وانخفاض الفيبرينوجين الوظيفي (0.54 جم/لتر). كان العدد الكامل للدم ضمن النطاقات الطبيعية، بما في ذلك الهيموغلوبين 132 جرام/لتر وعدد الصفائح الدموية 208 × 109/لتر. كانت هذه النتائج ذات صلة بالتخطيط المحيطي بالإجراءات لأنها أشارت إلى وجود خلل مستمر في التخثر في غياب فقر الدم أو نقص الصفيحات الدموية.
دعم التقييم التناسلي الأساسي وجود مؤشر على عامل الأنابيب للإخصاب الصناعي. لم تكن الهرمونات التناسلية القاعدية ملحوظة، وكان هرمون موليريان المضاد 0.99 نانوغرام/مل. أظهرت الأشعة فوق الصوتية عبر المهبل وجود رحم طبيعي مع بطانة رحمية بحجم 8.8 مم ومبايض ثنائية الجانب تحتوي على 9 جريبات شربية لكل منهما. كما تم تحديد وجود مائية في العضلة اليمنى (18 × 12 مم)، والتي اعتبرت جزءا من عقم عامل الأنابيب لدى المريضة وليس نتيجة عرضية، ودعمت قرار المضي قدما في التلقيح الصناعي. كان تحليل السائل المنوي لدى الشريك الذكر ضمن النطاقات الطبيعية (تركيز، 158.9 × 106/مل؛ الحركة التقدمية، 52.7٪؛ الشكل، 6٪؛ مؤشر تجزئة الحمض النووي، 10.7٪)، مما يدعم أيضا سببا رئيسيا لعامل الأنابيب الأنثوي للعقم.
التشخيص، التقييم، والخطة:
نظرا لملف التخثر غير الطبيعي المستمر، تم إجراء تسلسل مستهدف من الجيل التالي لجينات مرتبطة بالتخثر، وتم تحديد متغير FGG غير المتجانس (NM_021870.3:c.902G>A، p.Arg301His) يعتبر مساهما محتملا في النمط الظاهري المختبري للمريض. لم يكن تحليل الفصل العائلي ممكنا لأن والد المريض كان متوفا، ولم تكن هناك اختبارات عائلية إضافية مفيدة. يظهر كروماتوغرام تسلسل سانجر في الشكل 1. عزز هذا الاكتشاف الجيني الثقة التشخيصية والاستشارة المستنيرة لكنه لم يحدد بمفرده قرار تجنب نقل الدم الوقائي الروتيني، الذي ظل قائما بشكل أساسي على النمط الظاهري السريري، والتحمل الجراحي السابق، وتقييم المخاطر حول الإجراء. شمل تقييم التجلط الإضافي نشاط الفيبرينوجين المقاس بطريقة كلاوس، وقياس كمية مستضدات الفيبرينوجين، ونسبة نشاط الفيبرينوجين إلى المستضد، مما دعم بشكل أكبر تشخيص اضطراب الفيبرينوجين النوعي.
تم تشخيص المريضة بعقم عامل الأنابيب وخسر التليف الخلقي مع نمط ظاهري غير متوقع للمريض. قبل العلاج، قام فريق متعدد التخصصات (MDT) يضم طب الإنجاب، والتخدير، والطب المختبري، وطب نقل الدم، والطب الباطني بإجراء تقييم منظم للمخاطر حول الإجراء يعالج كل من مخاطر النزيف والجلطة.
دعمت عدة عوامل اختيار استراتيجية إدارة محافظة تعتمد على المحفزات بدلا من استبدال الفيبرينوجين الوقائي الروتيني قبل سحب البويضات عبر المهبل. أولا، لم يكن لدى المريض تاريخ شخصي من نزيف تلقائي أو نزيف مرتبط بالإجراءات أو جلطة تدعم نمطا طبيا خفيفا سريريا. ثانيا، كانت قد تحملت سابقا عمليتي شق السالبينغوتومي بالمنظار دون نقل دم، أو مكملات فيبرينوجين، أو نزيف غير طبيعي حول العملية، مما وفر دليلا واقعيا مطمئنا على تحمل الدم الإجرائي. ثالثا، رغم أن الفيبرينوجين الوظيفي كان منخفضا باستمرار ووقت الترومبين طويل، إلا أن أعداد الهيموغلوبين والصفائح الدموية كانت مستقرة، ولم يكن هناك دليل على نزيف نشط أو اعتلال تخثر استهلاكي. رابعا، كان الوصول الفوري إلى علاج الإنقاذ، بما في ذلك منتجات الدم التي تحتوي على الفيبرينوجين وخلايا الدم الحمراء المتطابقة، مما سمح بتصعيد سريع إذا حدث نزيف سريري كبير. خامسا، كان من المخطط أن يتم الاسترجاع بواسطة مشغل ذو خبرة مع التركيز على تقليل محاولات الثقب وتجنب الصدمات الإجرائية غير الضرورية.
كما أخذت MDT في الاعتبار المخاطر المتنافسة التي قد تعرض المريض للعلاج غير الضروري في غياب نمط ظاهري للنزيف، بينما قد يرتبط خلل التليف الخلقي نفسه بمظاهر الجلطات وكذلك النزيف. استنادا إلى هذا التقييم المتكامل، اعتبر المريض مرشحا مخيرا بعناية ومنخفض المخاطر لإدارة تحفظية حول الإجراءات تحت مراقبة دقيقة.
بعد الاستشارة، قررت المضي قدما في التلقيح الصناعي التقليدي وحفظ الأجنة بالتجميد دون إجراء اختبار جيني قبل الانغراس. تم اختيار تجميد الأجنة للسماح بالإدارة المرحلية: أولا، لإكمال سحب البويضات تحت مراقبة محكومة بذلك؛ ثانيا، تأجيل نقل الأجنة حتى يتم تأكيد التعافي بعد الإجراء؛ وثالثا، فصل التقييم الفوري للانقطاع الدموي حول الإجراء عن الاعتبارات الإدارية المتعلقة بالحمل اللاحقة.
كانت الخطة المتفق عليها حول الإجراءات كما يلي: (1) عدم إجراء نقل وقاية روتينية قبل سحب البويضات عبر المهبل؛ (2) ضمان الوصول الفوري إلى مركز الفيبرينوجين، والكريوبريسيبيتات و/أو البلازما المجمدة الطازجة، بالإضافة إلى خلايا الدم الحمراء المتطابقة؛ (3) تنفيذ عمليات السحب بواسطة مشغل ذو خبرة مع تقليل محاولات الطعن؛ و(4) تنفيذ مراقبة وتصعيد محددين مسبقا بعد الإجراء بناء على الأعراض، والعلامات الحيوية، واتجاهات الهيموغلوبين، ونتائج التخثر، ونتائج الموجات فوق الصوتية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا لسياسات المؤسسة. تم الحصول على موافقة كتابية مستنيرة للنشر من المريض.
1. تأكيد ما قبل الإجراء وتصنيف المخاطر
2. محفزات تحضير وتصعيد منتجات الدم
3. تحفيز المبيض المسيطر عليه ومحفز النضج النهائي
4. استرجاع البويضات عبر الموجات فوق الصوتية عبر المهبل (TVOR)
ملاحظة: أجر TVOR في غرفة إجراءات مجهزة بالكامل مع وصول فوري إلى معدات الإنعاش ومنتجات الدم المحضرة.
5. المراقبة والمتابعة بعد الإجراء
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تم الانتهاء من TVOR بعد 36.5 ساعة من التحفيز وأعطى 10 بويضات ناضجة (MII) مع تقدير فقدان الدم بمقدار <5 مل. تم تخصيب سبع بويضات بشكل طبيعي وجميعها انقطعت، مما أدى إلى سبعة أجنة عالية الجودة في مرحلة الانقسام؛ تم حفظ خمسة كيسات أرمية بالتبريد. تلخص النتائج السريرية المتسلسلة، والدموية، والتخثر، والتصوير بالموجات فوق الصوتية في الجدول 1. تظهر نتائج الموجات فوق الصوتية قبل التحفيز في الشكل 2. بعد 7 ساعات من TVOR، اكتشف الموجات فوق الصوتية عبر ال...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
تدعم الحالة الحالية جدوى الإدارة المحافظة حول الإجراءات فقط في مريض مختار بعناية ومنخفض المخاطر. على الرغم من أن TVOR يوصف عادة بأنه طفيف التوغل، إلا أن هذا التصنيف لا ينبغي أن يخفي حقيقة حدوث نزيف سريري مهم. تظهر سلاسل التلقيح الصناعي الكبيرة أن المضاعفات الشديدة نادرة بشكل عام 1,2، بينما تؤكد الأدلة المنهجية على مستوى المراجعة أن الدم الدموي الشديد الناتج عن نزيف المبيض، رغم ندرته، قد يتطلب تدخلاعاجلا 3....
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.
وقد دعم هذا العمل برنامج تطوير وتعزيز التكنولوجيا الطبية في قوانغشي في الصين (رقم S2023059؛ أنران وانغ). يشكر المؤلفون أعضاء الفريق متعدد التخصصات المشاركين في التخطيط العملي ومراقبة المرضى.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| كورنينغ (فالكون) | 352096 | أنابيب معالجة العينات العامة. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 00597 (STA-C.K. بريست 5) | اختبار APTT روتيني على محللات التخثر المتوافقة مع ستاجو. | |
| كوك ميدكال | MAR5200 (مضخة تفريغ الطهي) | مصدر فراغ منظم منخفض التدفق لاسترجاع البويضات. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | STA R Max 3 | محلل دموية ممثل للتيار الرئيسي لاختبارات PT/APTT/TT/الفيبرينوجين. | |
| سيسميكس | XN-1000 | محلل أمراض الدم السائد النموذجي لعدد الدم الكامل. | |
| بنك الدم المؤسسي | وحدة RBC المخففة من الكريات البيضاء | مستعد مسبقا لنقل الدم الإنقاذي إذا كان هناك حاجة سريرية. | |
| بنك الدم المؤسسي | التبريد المكبر، المكون القياسي المجمع | مكون الدم المحتوي على الفيبرينوجين لاستبدال الإنقاذ إذا دعت الحاجة. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 00662 (STA-Liatest D-Di Plus) | قياس D-dimer (إذا تم إجراءه). | |
| كوك ميدكال | G38692 / K-DVLF-240 | يربط إبرة الشفط بمضخة التفريغ؛ يساعد في منع تلوث نظام التفريغ. | |
| GE للرعاية الصحية | KTZ303987 (RIC5-9-D) | المجس داخل التجويف متوافق مع أنظمة فولوسون لمراقبة الجريبات وتوجيه TVOR. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 00649 (اختبار الاتصال STA) | قياس منتجات تحلل الفيبرين (الجين) (إذا تم إجراؤه). | |
| أكورن | 17478-030-02 | المسكن؛ عرض تجاري حقيقي في التيار الرئيسي. أكد الوصفة المحلية قبل التقديم. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 00673 (STA-رذاذ سائل) | اختبار نشاط الفيبرينوجين الكمي باستخدام طريقة كلاوس على محلل متوافق مع ستاجو. | |
| سيمنز هيلثاينرز | 10446313 (مضاد مصل N للفيبرينوجين البشري) | قياس مستضدات الفيبرينوجين على أنظمة القياس النيفيلومترية من نوع BN II/BN ProSpec. | |
| سي إس إل بيهرينج | 63833-0891-51 (RiaSTAP) | مركز الفيبرينوجين البشري الممثل؛ استخدم فقط وفقا للمؤشرات المحلية، والإرشادات المتخصصة، ووضع علامات المنتج. | |
| بنك الدم المؤسسي | بلازما مجمدة طازجة، مكون قياسي | منتج بلازما بديل يحتوي على الفيبرينوجين إذا كان هناك حاجة لاستبدال الإنقاذ. | |
| EMD سيرونو | 44087-1225-1 (سيتروتايد) | يستخدم لمنع ارتفاع LH المبكر في بروتوكولات تحفيز المضاد. | |
| كوك ميدكال | G34175 / K-DOPU-1735-T-A-60 | إبرة OPU ذات فتحة واحدة تستخدم عادة في TVOR؛ عدل القياس والطول حسب ممارسة مؤسسية. | |
| بي دي (بيكتون ديكنسون) | 320119 | حجم إبرة قلم ممثل لأنظمة خرطوشة الجونادوتروبين. | |
| فريسينيوس كابي | 63323-269-10 (ديبريفان) | عامل تخدير/تخدير؛ عرض تجاري حقيقي في التيار الرئيسي. أكد الوصفة المحلية قبل التقديم. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 01163 (STA-NeoPTimal 5) | اختبارات PT/INR الروتينية على محللات التخثر المتوافقة مع ستاجو. | |
| الأورغنون | 0052-0316-01 (خرطوشة Follistim AQ 600 IU/0.72 mL) | خرطوشة FSH مؤتلفة تمثيلية لبروتوكولات تحفيز المضاد. | |
| EMD سيرونو | 44087-1150-1 (حقنة Ovidrel معبأة مسبقا) | محفز نضج البويضة النهائي؛ الاستخدام حسب البروتوكول. | |
| باكستر للرعاية الصحية | 0338-9151-30 | استخدم المكافئ المحلي المتاح؛ يفضل التخلص من المواد الحافظة للاستخدام الوريدي. | |
| بي دي (بيكتون ديكنسون) | 363080 | لاختبارات التخثر (PT/INR، APTT، TT، نشاط الفيبرينوجين، D-dimer، FDP). | |
| حلول CIVCO الطبية | 610-214-5 | غطاء حاجز لإجراءات الإبر الموجهة بواسطة TVUS. | |
| مختبرات باركر | 911409 (جل أكواسونيك 100 المعقم) | جل الاقتران المعقم لإجراءات الموجات فوق الصوتية داخل التجويف. | |
| ديأغنوستيكا ستاجو | 00611 (STA-ثرومبين 2) | اختبار روتيني لوقت الترومبين على محللات التخثر المتوافقة مع ستاجو. | |
| GE للرعاية الصحية | فولوسون E10 | منصة موجات فوق صوتية رئيسية نموذجية تستخدم لمراقبة الجريبات وتوجيه TVOR. | |
| الأورغنون | 78206-150-01 (بريجنيل 10,000 وحدة دولية) | مصدر بديل لتقنية hCG؛ يمكن سحب الجرعة (مثل 2000 وحدة دولية) من القارورة وفقا للبروتوكول. |