فحص الجهاز التنفسي الأول: الفحص والجس

1. التحضير للامتحان

1. قبل فحص المريض ، اغسل يديك جيدا بالماء والصابون أو نظفهما بغسول مضاد للبكتيريا.
2. اشرح للمريض أنك ستقوم بإجراء فحص للرئة.

2. وضع المريض

1. تأكد من خلع ملابس المريض حتى الخصر (الإناث تحافظ على الملابس الداخلية وتعريض كل نصفي واحدا تلو الآخر).
2. ضع المريض على طاولة الفحص بزاوية 30 إلى 45 درجة واقترب من المريض من الجانب الأيمن. يتطلب فحص الجزء الخلفي من الرئة أن يميل المريض إلى الأمام أو يجلس على حافة السرير.

3. ملاحظة عامة

1. ألق نظرة عامة على المريض أولا. بحلول هذا الوقت ، يجب أن تكون العلامات الحيوية للمريض قد تم الحصول عليها بالفعل. انتبه بشكل خاص لمعدل تنفس المريض وتشبع الأكسجين.
2. لاحظ علامات الضائقة التنفسية الواضحة. وتشمل هذه:
   1. معدل التنفس السريع (معدل التنفس الطبيعي حوالي 14-20 نفسا في الدقيقة)
   2. الزرقة (اللون الأزرق أو الأرجواني للجلد أو الأغشية المخاطية)
   3. وضعية غير عادية لزيادة دخول الهواء إلى أقصى حد (قد يميل المريض إلى الأمام على ذراعين ممدودتين [وضع حامل ثلاثي القوائم])
   4. التنفس باستخدام العضلات الملحقة (العضلات القشرية والقصية الترقوية والعضلات شبه المنحرفة) بالإضافة إلى الحجاب الحاجز
   5. الحركة الداخلية للعضلات الوربية (التراجع الوربي)
3. لاحظ ما إذا كان المريض يسعل. إذا كان المريض ينتج البلغم ، فقد يوفر هذا أيضا دليلا تشخيصيا مهما على وجود عدوى تنفسية أساسية.
4. لاحظ ما إذا كان صوت المريض يبدو أجشا عند التحدث. قد يكون الصوت الأجش علامة على التهاب مجرى الهواء العلوي أو العدوى أو الورم الخبيث.
5. لاحظ ما إذا كان الصفير موجودا.
6. راقب بعناية أي أنماط تنفس غير طبيعية محددة.

4. الفحص المحيطي

1. فحص اليد
   1. اطلب من المريض مد الذراعين وتمديد الرسغين. تقييم الرعاش الرفرفة (asterixis) ، الناجم أحيانا عن احتباس ثاني أكسيد الكربون). لاحظ أن المرضى يمكن أن يظهروا أيضا الرعاش إذا تلقوا للتو العلاج بموسع الشعب الهوائية.
   2. لاحظ ما إذا كان تلطيخ النيكوتين موجودا على الأظافر.
   3. اطلب من المريض وضع كلتا الصورتين المصغرتين جنبا إلى جنب. لاحظ ما إذا كان شكل الماس قد تشكل من الداخل. في حالة وجود هراوات (انخفاض في الزاوية بين الظفر وفراش الظفر) ، فلن يحدث هذا. يمكن أن يكون هذا علامة على التليف الرئوي أو التليف الكيسي أو سرطان الشعب الهوائية.
   4. فحص الجلد بحثا عن حمامي عقدية (كتل حمراء أو مؤلمة أو مؤلمة أو عقيدات مرتبطة بالساركويد).
   5. ملامسة النبض الكعبري عند الرسغ. يمكن أن يكون النبض المحيط أو القوي بشكل غير طبيعي علامة على احتباس ثاني أكسيد الكربون.
2. فحص الرأس
   1. افحص احمرار الوجه ، وهو مؤشر محتمل على احتباس ثاني أكسيد الكربون.
   2. افحص الأنف بحثا عن الاورام الحميدة الأنفية أو دليل على الرعاف. اطلب من المريض إمالة رأسه لأعلى والنظر في كل فتحة أنف باستخدام مصباح يدوي.
   3. اطلب من المريض فتح الفم وإخراج اللسان. يجب أن يكون لون اللسان ورديا / أحمر. إذا كان اللون مزرقا ، فهذا يشير إلى الزرقة المركزية.
   4. افحص الحلق بحثا عن التهاب البلعوم أو التهاب اللوزتين. اطلب من المريض أن يتحدث بقول "آهه". باستخدام مصباح يدوي ، انظر إلى الجزء الخلفي من حلق المريض. يمكنك استخدام خافض اللسان للحصول على رؤية جيدة للجزء الخلفي من الفم.
   5. راقب وجه المريض بحثا عن علامات متلازمة هورنر (ثالوث التلاميذ المضيق) ، تدلي الجفون ، وفقدان التعرق النصفي (انخفاض التعرق على هذا الجانب من الوجه). يمكن أن تحدث متلازمة هورنر بسبب انضغاط الضفيرة العضدية من ورم Pancoast (الرئة القمية).
3. تقييم اعتلال العقد اللمفية
   1. ملامسة الغدد الليمفاوية العنقية بكلتا يديك ، واحدة على كل جانب من وجه المريض.
   2. ابدأ من الغدد السابقة للأذن ثم اعمل لأسفل ، مع ملامسة نهايات أصابعك: الوداجي المعدي ، تحت الفك السفلي ، تحت العقل ، العنق الأمامي ، فوق الترقوي ، العنق الخلفي ، الأذني الخلفي ، الغدد الليمفاوية القذالية.
   3. قم بتقييم اعتلال العقد اللمفية الإبطية عن طريق إمساك ذراع المريض بالقرب من الكوع بيد واحدة وملامسة الإبط بيدك الأخرى.

5. فحص الصدر

1. افحص جدار الصدر بحثا عن ندوب قد تكون دليلا على بضع الصدر السابق.
2. افحص شكل الصدر وابحث عن أي تشوهات مرئية في الصدر. عادة ما يكون القطر الأمامي الخلفي للصدر أصغر من قطره الجانبي ( الشكل 1 ).
3. الصدر "البرميل" ( الشكل 2 ) هو صدر منتفخ مع زيادة غير طبيعية في القطر الأمامي الخلفي وانخفاض الحركة في التنفس ، لوحظ في مرض الانسداد الرئوي المزمن وانتفاخ الرئة.
4. ابحث أيضا عن تقعر القفص الصدري ( الشكل 3 ) (صدر غارق أو مكتوف ، وعادة ما يكون خلقيا) مقابل القفص الصدري الجؤويف ( الشكل 4 ) (صدر بارز أو "حمام" ، مرة أخرى ، عادة ما يكون خلقيا).
5. لاحظ ما إذا كان الحداب ( الشكل 5 ) ، انحناء خارجي وجانبي للعمود الفقري يمكن أن يضعف التنفس ، موجودا.
6. لاحظ ما إذا كانت حركات الصدر متناظرة مع تمدد متساو لكلا النصفيين.

الشكل 1. صدر شخص بالغ عادي. مقطع عرضي من الصدر (يسار) ؛ جذع (يمين). قطر الصدر الأمامي الخلفي أصغر من القطر الجانبي.

الشكل 2. صندوق برميل. مقطع عرضي من الصدر (يسار) ؛ جذع (يمين) مع علامات الصدر البرميلي (زيادة القطر الأمامي الخلفي)

الشكل 3. Pectus Excavatum (الصدر القمعي). مقطع عرضي من الصدر (يسار) ؛ جذع (يمين) مع علامات تقعر القفص الصدري (انخفاض الجزء السفلي من القص)

الشكل 4. Pectus carinatum (صدر الحمام). مقطع عرضي من الصدر (يسار) ؛ جذع (يمين) مع علامات القفص الصدري الجؤوي (زيادة قطر الصدر الأمامي الخلفي ، وعظم القص النازح الأمامي ، واكتئاب الغضاريف الساحلية)

الشكل 5. الحدبة الصدرية مقطع عرضي من الصدر (يسار) ؛ جذع (يمين) مع علامات حداب (انحناءات غير طبيعية في العمود الفقري ودوران العمود الفقري).

6. الجس

1. ملامسة القصبة الهوائية
   1. ضع نفسك أمام المريض.
   2. ضع إصبعك الأيمن في الشق القصي.
   3. ملامسة الحدود الجانبية للقصبة الهوائية لتحديد ما إذا كانت في الوضع الطبيعي (خط الوسط). يمكن أن يشير انحراف القصبة الهوائية إلى أمراض الرئة إما بعيدا أو باتجاه جانب الانحراف. ستنحرف القصبة الهوائية بعيدا عن جانب الانصباب أو كتلة الرئة ، وباتجاه جانب استرواح الصدر أو الرئة المنهارة أو انخماص الرئة.
2. ملامسة جدار الصدر.
   1. استخدم راحة يدك اليمنى أو اليسرى لتقييم أي ألم واضح أو كتل أو تشوهات في الأضلاع.
   2. جس عند 4-5 مستويات أعلى الصدر الأمامي والخلفي. يمكن أن تشير أي اختلافات بين اليمين واليسار إلى أنسجة الرئة الأساسية غير الطبيعية.
   3. لاحظ أي دليل على انتفاخ الرئة تحت الجلد ، والذي يبدو وكأنه لمسة متشققة تحت الجلد. يتم ملاحظة ذلك عندما يدخل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد ، ويرتبط بانهيار الرئة الثانوي للصدمة أو تمزق أنبوب الشعب الهوائية.
3. تقييم تمدد الصدر
   1. ضع يديك ، مع لمس الإبهام ، في خط الوسط ومد أصابعك للتلامس مع الحواف الجانبية للصدر الأمامي ، أسفل مستوى الحلمات مباشرة.
   2. اطلب من المريض أن يأخذ نفسا عميقا. يجب أن تنفصل الإبهام بحوالي 5 سم أو أكثر في تمدد الصدر الطبيعي (يمكن أيضا استخدام هذه التقنية في الخلف).
4. تقييم فرميتوس الصوت اللمسي. عادة ، يزداد فرميتوس الصوتي اللمسي على مناطق التوحيد وينخفض خلال الانصباب الجنبي في حالة انهيار الرئة.
   1. ضع يديك في الجزء الأمامي السفلي من الصدر مع ملامسة الجانبين تحت الوتر (الزندي) لكل يد الصدر على نفس المستوى على اليمين واليسار.
   2. اطلب من المريض أن يقول "99" أو "1-2-1". يجب أن يكون الاهتزاز الذي يشعر به يدك هو نفسه في كل يد.