兔模型中静脉 pouch 动脉分叉动脉瘤的显微外科技术：技术要点

摘要

本文介绍了一种优化的显微外科技术，用于构建模拟人类脑动脉分叉部动脉瘤的动脉分叉部动脉瘤模型。将静脉囊缝合至两侧颈总动脉人工创建的真实分叉处。借助改进的显微外科操作技术，以及积极的术后抗凝和镇痛措施，可显著降低动物手术并发症发生率，并实现较高的动脉瘤通畅率。

摘要

对于破裂的人类脑动脉瘤，血管内栓塞已成为与动脉瘤夹闭相当的替代治疗方法。¹ 然而，大规模临床试验显示其长期效果不理想，动脉瘤再通率较高且存在不可接受的延迟性动脉瘤破裂风险。² 为解决这些问题，动物实验研究对于开发更先进的血管内治疗装置至关重要。^3-5

目前已建立了大鼠、兔、犬和猪等多种动物模型。^6-8 不同动物模型之间的比较表明，兔模型在血流动力学、凝血系统的可比性以及成本效益方面具有优势。^9-11

在兔子中建立的静脉囊动脉分叉模型，是通过将一个静脉囊缝合至人工创建的双侧颈总动脉（CCA）真性分叉处而形成的。该模型的主要优势在于能够实现真实的分叉部血流动力学¹²。其主要缺点是迄今为止对显微外科技术要求较高，且术后发病率和死亡率高达50%¹³。这些局限性导致近年来该动脉瘤模型的使用频率降低。通过改进手术操作流程，以及优化围手术期和术后镇痛管理与抗凝治疗，这些不足有望得以克服^14-16。本文所报道的技术展示了这种优化后的显微外科方法，用于构建动脉分叉部动脉瘤。

方案

1. 动物的定位与准备

实验已获当地伦理委员会批准，并按照费拉萨（Felasa）指南进行。

1. 使用氯胺酮（30 mg/kg）和赛拉嗪（6 mg/kg）对雌性新西兰白兔（2.5–3.5 kg）进行肌内注射以启动全身麻醉，并在机械插管（导管直径 4 mm，长度 18 mm）后，在心电图监测下继续使用异氟烷气体麻醉。每15分钟通过脚趾夹捏法进行疼痛监测，若出现阳性反应则调整麻醉深度。
2. 将兔子仰卧位固定于恒温加热板上。
3. 准备手术区域，去除从下颌角至胸腔中部范围的毛发。所有操作均须在无菌条件下进行。

2. 颈外静脉的制备

1. 从下颌角沿中线向下至胸骨柄做一纵行切口。
2. 在手术显微镜下，选取一段长约1 cm、无静脉分支的左侧颈外静脉段，并进行显微外科游离（图1a）。整个手术过程中，需频繁局部应用4%盐酸罂粟碱溶液和抗生素溶液（硫酸新霉素 5 mg/ml），以预防血管痉挛和局部感染。
3. 使用4-0聚丝缝线（Vicryl, Ethicon Inc, New Jersey, USA）在近端和远端结扎该静脉段，随后将其切除，并保存于含肝素的生理盐水中（20 ml 0.9%生理盐水中含1000 IU肝素和1 ml 4%盐酸罂粟碱溶液）。

3. 双侧颈总动脉（CCAs）的制备

1. 准备一段左侧颈总动脉（CCA），从颈动脉分叉处向下延伸至主动脉弓。尽可能保留向内侧走行并供应喉部和气管结构的动脉分支，以及所有神经结构。
2. 游离右侧颈总动脉（CCA），向上至颈动脉分叉处，向下至无名动脉（头臂干）。
3. 静脉内注射1000 IU肝素。
4. 在颈动脉分叉下方临时夹闭右侧颈总动脉（CCA）。
5. 在靠近无名动脉（头臂干）上方近端结扎右侧颈总动脉（CCA）。在结扎线近心侧切断右侧颈总动脉，并用含肝素的生理盐水冲洗残端。
6. 仔细剪除右侧颈总动脉游离端的外膜。精细游离左侧颈总动脉拟用于外膜吻合的节段，并在其远端和近端分别夹闭。

4. 双侧颈总动脉吻合

1. 根据预定的右颈总动脉与静脉套管吻合口大小，在夹闭夹之间的左颈总动脉上做椭圆形动脉切开。用肝素化生理盐水冲洗左颈总动脉。（图1b）
2. 使用4至5根不可吸收的10-0单股缝线（Ethilon 10-0，Ethicon Inc, 新泽西，美国），将右颈总动脉残端的后半周缝合至左颈总动脉的动脉切开处。
3. 在右颈总动脉残端上做纵向切开，以适应静脉套管周长的一半。首先使用4至5根10-0缝线将静脉套管壁的背面与左颈总动脉的动脉切开处吻合，然后使用3至4根缝线将静脉套管背面与右颈总动脉背面吻合。（图1c）
4. 按相同顺序完成前侧的吻合。（图1d）
5. 移除右颈总动脉远端的夹闭夹。动脉瘤通常未完全封闭，因此需冲洗出残留的空气和碎片。
6. 使用脂肪垫和纤维蛋白胶（Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., 新泽西，美国）封闭吻合口周围及动脉瘤颈部的缝合线。移除其余夹闭夹。
7. 使用4-0可吸收缝线（Monocryl, Ethicon Inc, 新泽西，美国）进行间断的皮下缝合，随后进行连续的皮肤缝合。

5. 术后管理

1. 静脉给予 10 mg/kg 乙酰水杨酸，皮下注射 60 ml 5% 葡萄糖。
2. 在动物颈部脱毛区域贴敷释放速率为 12.5 μg/小时的透皮芬太尼基质贴剂，以在 72 小时内实现有效镇痛。
3. 每日皮下注射 250 IU/kg 低分子肝素，持续 2 周。

6. 代表性结果：

如果操作正确，动脉瘤将保持通畅，动物约在3天内恢复。根据我们的经验，影像学检查应至少在术后一周进行，否则动物可能无法耐受该操作而导致死亡。对于栓塞实验，我们建议等待约4周，以确保动脉瘤颈部完全内皮化。采用所述技术和管理方法，作者在最近发表的研究系列中实现了85.7%的动脉瘤通畅率，且无任何死亡病例¹⁴。为将文献报道中高达20%的肠道并发症发生率降至最低¹²，我们采用了延长的术后镇痛管理方案，即72小时镇痛，而非常规的24小时镇痛。这种强化管理方案使胃部并发症完全未发生。积极的抗凝管理对于实现足够的动脉瘤通畅率至关重要，这与Grunwald et al. 所报道的联合抗凝具有积极效果的研究结果一致₁₇。由于采用了积极的抗凝方案，确保吻合口有效封闭尤为关键。我们使用新型纤维蛋白胶（Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA）取得了非常好的效果。此外，我们建议使用体型较小的兔子（体重最大不超过3.5 kg），因为根据我们的经验，并发症常与超重个体相关。

讨论

作者建议考虑以下关键手术步骤，以获得良好的结果并确保动脉瘤通畅：

1. 仔细解剖左侧颈总动脉（CCA）的较长节段，以便于吻合，同时避免损伤神经和小血管。
2. 在建立吻合前，仔细清除具有高度促血栓形成的外膜纤维组织。
3. 建立无张力的吻合口。
4. 减少缝线数量：从吻合后壁开始的缝合顺序，相较于以往提出的方法，能更好地控制这些最难操作的缝合点。^12,13,18
5. 使用脂肪垫或更优的纤维蛋白胶（Evicel, Ethicon Biosurgery Inc., New Jersey, USA）封闭缝合线。采用该封闭技术后，我们将缝线数量从32针^12,13减少至平均23针。这缩短了双侧颈总动脉的阻断时间，降低了神经功能缺损的发生率，同时缩短了整体手术时间，减少了麻醉相关风险。此外，缝线数量减少意味着对血管内膜的损伤更小，从而降低了动脉瘤血栓形成或栓塞的风险。
   
   通过应用这些技术与管理策略，可克服分叉部动脉瘤模型的主要缺点。目前该模型的通畅率以及发病率/死亡率已与当前最广泛应用的动脉瘤模型——弹力蛋白酶模型...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
薇乔4-0 多股可吸收缝合线	Ethicon Inc.	J386H
爱惜康10-0 单股不可吸收缝合线	Ethicon Inc.	2814	锥形针头
Evicel 生物胶	Ethicon Inc.	3901
芬太尼透皮贴剂 12.5 μg/h			任意仿制药
肝素			任意仿制药
0.9% 生理盐水			任意仿制药
4% 盐酸罂粟碱			任意仿制药
硫酸新霉素 5 mg/ml			任意仿制药
氯胺酮 50mg/ml			任意仿制药
赛拉嗪 20mg/ml			任意仿制药