联合下体负压的倾斜试验：测量直立耐受性的“金标准”

摘要

我们描述了一种采用下体负压（LBNP）联合倾斜试验评估直立耐受性（OT）的“金标准”方法。该方法可结合心血管反射调控的无创性评估。文中定义了正常与异常的反应。

摘要

直立耐受性（orthostatic tolerance, OT）是指在对抗重力引起的流体静压效应的情况下，维持心血管稳定、保障脑灌注并防止晕厥（昏厥）的能力。目前有多种技术可用于评估直立耐受性以及重力应激对循环系统的影响，通常是在受控的实验室环境中诱发一次前晕厥事件（接近晕厥的发作）来实现。诱发该反应所需的时间和/或应激程度即作为直立耐受性的测量指标。任何用于测定直立耐受性的方法都应具备以下特点：能够区分不同病因的直立不耐受患者与无症状的对照个体；具有高度可重复性，以便评估治疗干预的效果；避免使用已知会损害直立耐受性的侵入性操作¹。

20世纪80年代末，直立倾斜试验首次被用于晕厥的诊断²。此后，该试验被用于评估病因不明晕厥患者的直立不耐受（OT），也用于健康受试者以研究体位性心血管反射^2-6。倾斜试验方案包括三类：单纯被动倾斜；被动倾斜联合药物激发；以及被动倾斜联合下体负压（LBNP）。然而，倾斜试验（及其他直立应激检测方法）的效果往往重复性较差，对诊断直立不耐受的敏感性和特异性较低⁷。

通常，被动倾斜试验包括20-60分钟的直立应激，持续至患者出现前晕厥症状^2-6。然而，该方法的主要缺点是无法在所有接受测试的个体中诱发前晕厥，因而敏感性较低^8,9。因此，研究人员探索了多种方法以增强直立应激并提高敏感性。

药理激发已被用于增强直立性挑战，例如使用异丙肾上腺素^4,7,10,11或舌下含服硝酸盐^12,13。然而，这些方法的主要缺点是在提高敏感性的同时，特异性显著下降^10,14，且在给药后立即出现较高的阳性反应率¹⁵。此外，某些药理激发相关的侵入性操作会显著增加假阳性率¹。

另一种方法是将被动倾斜试验与下体负压（LBNP）相结合，在不采用侵入性操作或药物的情况下提供更强的直立应激，该技术由 Roger Hainsworth 教授在 20 世纪 90 年代首创^16-18。该方法几乎可在所有受试者中诱发晕厥前期症状（使晕厥患者能够识别相关症状），同时可有效区分晕厥患者与健康对照者，特异性达 92%，敏感性为 85%，重复性为 1.1±0.6 分钟^16,17。该方法不仅可用于诊断和病理生理学评估^19-22，还可因其高度的可重复性而用于评估直立不耐受的治疗效果^23-30。基于上述原因，我们认为该方法应成为直立应激测试的“金标准”，因此本文将描述这一方法。

方案

在整个测试过程中，持续的逐搏血压和心电图（ECG）监测至关重要。这可确保受试者的安全，并在前晕厥症状出现时及时终止测试。逐搏血压记录可通过动脉插管或指端容积描记法获得^31-33。本方案采用后者，因其为无创方法，且评估前晕厥发生的能力与插管法同样准确^31,34，同时避免了有创监测对直立耐力的不利影响¹。利用Modelflow技术，可从指端动脉压力波形推导出每搏输出量、心输出量和总外周阻力的变化^35,36。此外，还可进行其他有助于血流动力学评估的无创测量，本文将予以描述。通过鼻导管连续监测呼气末氧气分压（P_ETO₂）和二氧化碳分压（P_ETCO₂），可评估过度通气对受试者症状的可能影响。最后，可采用多普勒超声监测肱动脉和脑血流速度，以评估外周和脑血管对直立状态的反应。此外，还可利用阻抗容积描记法获取静脉血液淤积和毛细血管滤过情况的测量数据²⁰。最终，该方案可在受控且可重复的条件下实现对体位性心血管反射调节功能的评估。

1. 仪器设备

1. 手动可调倾斜台可从 -15° 到 60° 以 10° 为增量进行调节（图1）。其配备一个可调节的右臂托架，托架上设有可调节的臂部超声探头支架（图1D），一个供受试者站....

结果

采用本方案，所有受试者均会出现前晕厥症状，正常或异常反应的界定主要依据诱发该反应所需的时间。OT 定义为从直立倾斜开始至出现前晕厥症状的时间（分钟）。健康志愿者中按年龄和性别划分的典型 OT 值见表 1。直立不耐受患者在测试中更早出现前晕厥，其中 85% 的患者在 -20 mmHg 阶段前结束测试，而对照组仅有 23%¹⁷。正常值的阈值定义为晕厥发生率为 20%¹⁷。

试验结束时，血流动力学反应基本可分为三类：血管迷走性晕厥；直立性心动过速综合征（POTS）；或自主神经功能衰竭⁴⁶。血管迷走反应的特征是突然发生的低血压和心动过缓，尽管这两者的相对贡献程度可能差异很大，并可根据VASIS分类进行界定^46,47。一名成年对照受试者的典型反应如图5所示。倾斜时，压力感受器反射通过血管收缩来代偿下肢血液淤积，表现为肱动脉血流减少、舒张压升高以及心动过速。该反应持续至前晕厥阶段，此时突然转变为血管舒张和心动过缓。本例中，受试者在前晕厥阶.......

讨论

该技术具有高度可重复性，能够以高灵敏度和特异性区分正常与异常反应，并可在所有受试者中诱发前晕厥状态，从而帮助识别反复晕厥患者的症状。在临床环境中，可区分不同类型的晕厥，进而制定个体化的治疗和管理方案。干预措施的效果可被快速评估。通过附加的心血管监测，还可对反射性反应进行评估。

为了在患者群体中区分某些类型的晕厥，分析直立应激期间血浆儿茶酚胺的反应可能具有临床价值。然而，该操作的侵入性可能会影响直立耐受（OT¹）的准确测定。

该方案可根据特定的临床或研究问题，或特定人群的需求进行简便调整。当60°的角度难以维持时，可调整倾斜角度，例如在评估脊髓损伤人群的直立不耐受时。在此类情况下，倾斜至30–35°可能更为合适且易于耐受^54-56。如有需要，可在特定人群中缩短方案流程，例如在完成-20 mmHg下下体负压（LBNP）阶段后即终止——能够顺利完成此阶段的个体基本具有正常的耐受极限（OT）（表1）。若目标仅为判断反应是否异常，而无需精确确定OT值，则此.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
倾斜床	定制构建		英国，利兹
Finometer	Finapres Medical Systems		荷兰，阿姆斯特丹
多普勒信号处理盒	Compumedics		德国，辛根
多普勒软件	The DWL Doppler Company		德国，辛根
Aquasonic 超声耦合剂	Parker Laboratories, Inc.		美国，费尔菲尔德
头带	Lululemon		加拿大，本拿比
耳机	Canadian Tire		加拿大，本拿比
心电图仪（ECG）	Finapres ECG Module, Finapres Medical Systems		荷兰，阿姆斯特丹
电极片	Red Dot		加拿大，安大略省
消毒异丙醇擦拭片	Lernapharm		加拿大，魁北克省
O2Cap-氧气分析仪	Oxigraph Inc.		美国，加利福尼亚州
Airlife 鼻导管吸氧装置	Cardinal Health		美国，山景城
Powerlab 16/30	AD Instruments		美国，科罗拉多斯普林斯