通过游离功能性肌肉移植单阶段动态恢复不可逆性面瘫患者的微笑功能

摘要

使用咬肌神经作为供体神经是跨面神经移植联合游离肌肉移植这一标准两阶段手术的单阶段替代方案，适用于面瘫治疗。本文详细描述了该技术联合股薄肌移植的安全操作步骤，并讨论了其适应证与局限性。

摘要

单侧面瘫是一种常见疾病，常伴随显著的功能、外观及心理问题。尽管特发性面瘫（贝尔麻痹）是最常见的诊断，但患者也可能因外伤、感染性疾病、肿瘤或医源性因素导致面瘫。在损伤后一年内进行早期修复，可通过直接神经修复、跨面神经移植或区域神经转移实现。由于长期面瘫会导致肌肉萎缩，因此必须采用复杂的重建方法。为缓解面瘫的多种表现，往往需要综合考虑多种不同的外科手术方案，而非仅采用单一术式。

以静息状态下对称的张力重建自发性动态微笑，是克服面瘫所致功能障碍和社会障碍的关键因素。尽管已有多种外科技术被描述，但最常采用的是两阶段手术方法，即首先进行跨面神经移植，随后行游离功能性肌肉移植。然而，在某些特定患者中，采用咬肌运动神经作为供体神经的单阶段重建术优于两阶段修复。重建手术中最常使用的肌肉是股薄肌，因其解剖结构恒定、分离操作简便，且供区并发症较少。

本文逐步演示了单阶段游离功能性股薄肌移植微笑重建手术的术前准备、术后管理，并精确描述了显微外科手术操作流程。我们进一步阐述了该技术常见的难点，并提供了实用的建议，以帮助读者真正理解该手术过程。此外，我们还讨论了该技术的适应证与局限性，并展示了典型的手术结果。

引言

面神经参与眼部保护、言语构音、口腔闭合，并显著影响面部的美观外观。因此，该神经受损常导致严重的功能障碍和社会退缩。尽管治疗手段已取得显著进展，但针对面瘫所引发的多种问题，仍需采用一系列广泛的附加治疗措施。所有外科技术的共同点在于必须具备精确的解剖学知识。

面神经解剖

面神经包含一个支配面部肌肉随意运动的鳃源性运动成分，以及一个支配泪腺、下颌下腺和舌下腺副交感功能的内脏运动成分。此外，还有两个感觉成分，分别负责外耳道的感觉支配以及舌前三分之二味觉的传导。面神经的走行可分为三个部分：颅内段、颞内段和颞外段。在颅内段，支配额肌和耳周区域的上组神经元接受双侧皮质输入；而支配其余面部肌肉的神经元仅接受对侧皮质输入。因此，在同侧核上性病变时，额肌功能仍可保留。颞内段又可进一步分为三个部分。在迷路段，岩大神经从主干发出，以副交感神经纤维支配泪腺¹。

在乳突段，细小的镫骨肌神经走行至相应的肌肉。副交感神经分支支配下颌下腺、舌下腺和舌前部腺体，而舌的前三分之二区域由味觉纤维（鼓索神经）支配。面神经主干通过茎乳孔离开骨性管道，由此进入颅外段。然而，神经分支的树状分布直到进入腮腺后才开始。面神经首先分为3至4个运动支，形成腮腺内神经丛，最终发出颞支、颧支、颊支、下颌支和颈支²。

面瘫的鉴别....

方案

注意：视频中所示患者已同意公开发布视频资料，并已获得书面知情同意。本方案遵循弗莱堡大学人类研究伦理委员会的指导方针。尽管外科医生可能有不同的操作偏好，但以下方案将重点介绍作者所偏好的技术方法。

1. 术前检查

1. 完成标准化的术前检查，包括系统化的病史采集和全面的体格检查，以制定精确的治疗方案。应明确疾病的病因，并询问功能受限情况。确定面瘫发生至今的时间至关重要，因为这将直接影响治疗方案的制定。
2. 采集功能病史，包括口腔闭合能力、流涎情况及言语功能。询问患者因外观和心理问题在社交生活中受到的限制。
3. 随后采集全身系统性疾病史，排除可能影响手术计划的合并症。
4. 从眉部开始向下检查患者。评估眉下垂程度、皮肤松弛、眼睑闭合不全及睑外翻情况。
5. 检查中面部下垂、鼻唇沟不对称，并量化口角运动幅度。注意微笑时牙齿暴露的对称性以及笑容的形态。
6. 检查颅神经 V，以确定其是否可作为供体神经；触诊面动脉和颞浅动脉搏动，以评估其是否可作为受体血管。通常通过咬合动作触诊咬肌，以判断咬肌神经是否功能正常。若不确定，可进行肌电图（EMG）检查，排除咬肌神经功能缺损。
7. 最后，拍摄一系列标准化的静态和动态照片或视频资料用于病历记录，包括患者面部静息状态、张口及闭口微笑时的图像。应包含侧位视图，因为仅靠正位视图无法完整记录全部运动情况。
8. 向患者说明治疗选择，并....

结果

在5例患者中评估了使用咬肌神经对肌肉移植物进行再神经化的效果（表1）。其中，听神经瘤切除术是导致面瘫的主要原因。3名患者更倾向于选择单阶段手术，而非“金标准”的两阶段术式。在两名患者中，该手术作为跨面神经移植（CFNG）刺激不足后的补救措施。

单阶段修复后3个月内可检测到股薄肌皮瓣的再神经支配。所有患者的口角运动均令人满意（图1），但仅有一例患者能够实现自然微笑，另有两例患者偶可实现。三例患者需要进行二次皮瓣修薄手术。

视频中展示了代表性结果。

讨论

尽管已有多种外科技术被描述用于恢复长期面瘫患者的动态微笑，但两阶段修复术——即先进行跨面神经移植，随后行游离股薄肌移植——被视为“金标准”。

尽管该技术为两阶段手术，但能够实现微笑的自然性，而自然性被视为克服面瘫相关社会障碍的关键因素¹³。在双侧面瘫和莫比斯综合征病例中，可在缺乏第七对脑神经的情况下应用肌肉移植的概念。此时，三叉神经（第五对脑神经）的分支——咬肌神经， increasingly 被推荐用于为游离肌肉瓣提供神经支配。由于老年患者或合并症较重的患者往往更倾向于单阶段手术，近年来咬肌神经吻合的适应证已显著扩大¹⁴。

咬肌神经移植具有明显的优势。除了部分患者需要进行皮瓣二次修薄外，使用咬肌神经是一种单阶段手术方法，能够保留对侧面神经的健康功能，并向皮瓣输送更多的轴突数量。相比之下，在面神经移植术后常出现再神经支配不完全和部分肌肉萎缩的情况，因为仅有不到50%的轴突能够通过神经移植物^15,16。与将肌皮瓣的神经蒂与跨面神经移植物吻合相比，采用咬肌神经可使口.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
尼龙缝线，9-0	Serag Weissner	Z0039490	°
聚丙烯缝线	Ethicon	-	多种线径规格
肾上腺素 1mg/ml	Sanofi	-	°
Cook-Swartz 多普勒探头	Cook Medical	G03014	°
DP-M350 血流监测仪	Cook Medical	-	°
手术显微镜 OPMI Vario	Carl Zeiss	-	°
显微外科器械实验套装	S&T	767	°
Biemer 血管夹	Diener	64,562	°
施夹钳	Diener	64,568	用于 Biemer 血管夹
头孢呋辛 1500mg	Fresenius	J01DC02	°
Braunoderm	Braun Melsungen	3881105	°
Octenisept	Schuelke & Mayr	5702764	°
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Tissucol	Baxter	1.33052E+12	纤维蛋白胶
Jackson-Pratt 伤口引流装置	Medline	SU130-1060
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