一种无需逃逸消退的食物选择性干预方案

摘要

进食困难是包括自闭症在内的发育障碍儿童常见的问题，行为干预通常包含逃避消退。近期研究开始评估不包含逃避消退的治疗方法。本文描述了一种多成分治疗方案，该方案不使用逃避消退来治疗进食困难。

摘要

进食困难和进食障碍在幼儿中较为常见，尤其在患有包括自闭症在内的发育迟缓儿童中更为普遍。针对进食困难的行为分析干预通常将逃避消退作为治疗的核心组成部分。尽管逃避消退方法有效，但其应用可能存在问题，因为它常伴随挑战性行为的出现（例如，消退爆发）。在进食问题严重且长期存在（例如，生长发育迟缓）的治疗案例中，此类挑战性行为可能被视为可接受的副作用。然而，在较轻的急性病例中（例如，选择性进食），这种负面副作用可能是不必要的且不希望出现的。近期关于选择性进食行为治疗的研究已开始评估不包含逃避消退的干预方法（例如，要求淡化、行为动量），并取得了一定成效。然而，迄今为止的研究表明，个体对这些治疗方法的反应存在差异，尚无明确的首选治疗方案。本文描述了一种多成分干预方案，包含渐进引导、顺序呈现和同时呈现，用于治疗四名发育迟缓幼儿的选择性进食问题。该干预方案拓展了选择性进食行为治疗领域的文献，并提供了一种多成分的治疗流程，可能在多种临床治疗情境和环境中具有应用价值。

引言

食物选择性是指由于食物的某些特征（例如，质地、颜色或呈现方式）而拒绝尝试新食物，这通常是患有自闭症谱系障碍（ASD）及其他发育迟缓的幼儿进食行为的典型特征^2,4,7,10。

尽管表现出食物挑剔的儿童通常会摄入某些食物，但这些食物的种类往往非常有限（例如，零食和碳水化合物），可能无法提供充足的营养。食物挑剔虽未必发展为完全拒食并需要医疗干预（例如，被诊断为生长迟缓或需插入胃饲管），但这类儿童有限的食物选择可能导致营养摄入不足。

对于急性食物挑剔的儿童，提高其食物接受度的有效干预措施是消退法，具体形式包括不撤走勺子和/或身体引导^1,6,11。

存在严重适应不良进食行为的儿童常表现为完全拒绝进食，导致体重增长和生长发育受限，可能需要通过胃管喂养。当儿童的进食行为影响其发育时，采用逃避消退法对于快速提高食物接受度可能至关重要。例如，库珀（Cooper）及其同事⁵发现，在4名参与者中，有3名儿童生长状况不良，在呈现食物时表现出发脾气行为（e.g.，作呕、吐出食物和尖叫），逃避消退是其治疗方案中必不可少的组成部分。

逃逸消退已被反复证明是治疗慢性进食障碍儿童的有效干预措施的重要组成部分；然而，对于进食行为问题较轻的儿童，这些程序可能并非必要。即，食物选择性）。存在严重进食行为问题的儿童可能与有食物选择性的儿童有所不同，严重进食行为问题可能表现为完全拒绝进食，而有食物选择性的儿童虽进食种类有限且营养不均衡，但仍会摄入部分食物。

即使仅持续摄入有限种类的食物，也可能使儿童对基于强化的干预措施产生反应，而无需引入逃避消退。对于自闭症儿童而言，阳性强化程序被视为最佳实践⁹，在儿童行为无需采用逃避消退的情况下，应将其用于挑食行为的干预。近期关于前因干预和阳性强化方法的研究表明，这些方法可能作为逃避消退的替代方案，对部分表现出挑食行为的儿童有效^3,11,12。

评估使用前因干预措施治疗食物选择性的研究已采用多种程序，包括高概率请求序列^6,11,12，以及顺序性和同时性食物呈现^1,8,13。对这些程序的评估研究表明，前因干预措施在提高存在食物选择性行为的儿童对食物的接受度方面是有效的^12,14。例如，Penrod 及其同事¹²采用包含高概率请求序列与需求渐减程序的综合干预方案，成功提高了两名被诊断为孤独症谱系障碍（ASD）且表现出主动拒食行为（例如，吐出食物、作呕和呕吐）的儿童的食物摄入量。

偏好与非偏好食物的呈现方式（例如，顺序呈现与同时呈现）也可能影响针对挑食儿童的治疗方案的有效性。顺序呈现（即先提供非偏好食物，再提供偏好食物）和同时呈现（即将非偏好食物与偏好食物混合在一起）两种方法均在提高食物接受度方面显示出一定成效。^13,14例如，Piazza 等¹³发现，在4名参与者中，有3名通过同时呈现程序（不包含逃避消退）有效提高了对食物的接受度，而顺序呈现程序对2名参与者无效。相比之下，Pizzo 及其同事¹⁴ 成功采用了一种包含顺序呈现和食欲调节的治疗方案，以提高一名16岁自闭症谱系障碍（ASD）男孩对食物的接受度。尽管尚不明确在不加入逃避消退的情况下，这些呈现程序能在多大程度上取得成效；但一些研究表明，这些程序可能对部分儿童是一种有效的前因干预手段。目前仍需进一步研究，以确定顺序呈现和同时呈现程序在不含逃避消退成分的治疗方案中的实际应用价值。

在为存在食物选择性行为的儿童设计治疗方案时，需要考虑仅摄入有限种类食物的儿童与完全拒绝进食的儿童之间的差异，因为这种差异可能影响其对干预措施的反应。对于存在食物选择性行为的儿童，家长和临床医生可能不太愿意实施具有侵入性的逃避消退程序，因为他们可能认为儿童的行为尚未严重到需要采取此类干预措施。Tarbox、Schiff 和 Najdowski¹⁵ 指出，根据轶事报告，逃避消退程序可能较难被家长接受。作者建议，在家长不接受逃避消退程序的情况下，评估其他侵入性较小的行为治疗程序的有效性可能是有意义的。

综述的研究结果表明，前因干预是治疗食物选择性的重要且有效的组成部分。前因干预可以采取多种形式（例如，高概率序列、顺序呈现和同时呈现食物），研究应重点关注哪些成分可组合于治疗方案中，以在不加入逃避消退的情况下有效提高食物接受度；因为当逃避消退程序并非必要时，这些干预措施可能提供侵入性更小的替代方案。本文描述了一种结合了渐进式训练、顺序呈现和同时呈现程序的治疗方案。这些程序在与其他前因干预结合使用时已被证明可有效提高食物接受度，但此前尚未被整合至同一治疗方案中。本方案通过将顺序呈现和同时呈现程序与渐进式训练程序结合，拓展了相关文献，所形成的治疗方案可作为一线干预措施，由家长、教师和临床工作者在经过有限培训后即可实施，无需立即寻求更强化的治疗。

方案

本方案遵循佛罗里达国际大学关于涉及人类受试者研究的指南，在开始任何治疗前，必须始终获得受试者父母/监护人的知情同意。此外，在治疗开始前，还需获得医师的许可。 

注意：尽管特定年龄范围和个体变量尚未经过实证验证，但本方案已在临床中用于2至7岁患有自闭症和发育迟缓的儿童。应由看护人和医疗专业人员推荐参与者接受行为干预。在筛选是否符合行为干预方案（用于解决食物选择性问题）的资格时，需排除任何与进食相关的医学或身体方面的潜在问题。

1. 会话结构与临床环境

1. 在门诊治疗环境中进行治疗，每周2至4次，每次约1小时。治疗室应配备桌椅以及进餐期间使用的物品。即，盘子、餐巾和餐具）。此外，在干预过程中，将玩具和其他有形物品带入房间，作为强化物使用。

2. 治疗前评估

1. 偏好评估。
2. 在每次训练开始时进行简短、非正式的偏好评估，以确定在本次训练中可能作为依从性强化物的具体物品。将一系列玩具摆放在桌面上，让儿童有机会选择当天希望为之努力获得的玩具。
3. 食物评估
   1. 请家长或照护者指出儿童在提供时有100%概率会食用的食物、80%概率会食用的食物、60%概率会食用的食物，依此类推，直至儿童完全不会接受（0%）的食物，以20%为递减间隔。
   2. 干预应从儿童极有可能食用的食物（提供时100%会食用）开始，逐步过渡到儿童从未尝试过的更具挑战性的食物。 
      注意：在首次干预条件中包含一种高偏好（100%）食物的目的是为了初步促进儿童对要求渐退步骤的依从性。

3. 会话与操作流程

1. 在基线期，将尚未接受干预的目标食物各取一口放在儿童面前的白色餐盘中，并说：“吃这个。” 在基线期期间，无论儿童做出何种反应，均不给予任何依从性后果。
2. 如果儿童吃了食物，则允许其有足够时间吃完，然后呈现下一口食物。如果儿童在10秒内未吃食物，则该次试验结束，接着呈现下一种食物。 
   注意：每种食物在基线期应以交替顺序呈现5次。在开始任何目标食物的干预前，至少进行2次基线期会话。每周至少探测一次其余食物在基线期的反应情况。
3. 通过将每个类别中的一种食物（即，100%、80%、等）放在儿童面前的白色餐盘上并说“吃这个”，来验证家长报告的儿童食物偏好。每种食物以交替顺序呈现5次。如果儿童吃了该食物，则进入下一次试验；如果儿童在10秒内未吃该食物，则将其从餐盘中移除并呈现下一种食物。如果儿童扔掉食物或表示不想吃，则不处理该问题行为，直接进入下一种食物。 
   注意：仅选择与家长报告一致的食物用于干预。若某些食物与家长报告不符，例如家长报告儿童有20%的时间会吃某种食物，但在本阶段儿童却100%都吃了，则不应将该食物作为干预目标。
4. 干预会话。
5. 所有治疗会话均以试验形式（而非基于时间）进行，每次会话包含5次试验。当目标食物被放置在餐垫上并发出指令时，试验开始；试验结束的条件为儿童依从任务，或在10秒内未依从。根据儿童的个体变量和特征（包括对指令的依从性），每次1小时的访问中完成的会话次数可有所变化。 
   注意：干预中每个步骤的掌握标准是在连续两个会话中依从率达到80%或以上。依从性定义为在发出指令后的10秒内完成所呈现的任务。

4. 治疗方案

注意：治疗方案包括塑造、序列呈现和同时呈现程序。

1. 塑造
   1. 针对每种目标食物实施塑造程序，逐步接近进食行为的各个近似阶段均需给予强化。该塑造程序包含七个步骤：a）将食物放在治疗师手中；b）用食物触碰儿童的脸颊；c）用食物触碰鼻子；d）用食物触碰嘴唇；e）用食物触碰舌头；f）咬食物；g）吃下食物（即，口腔清洁，吞咽食物且无残留）。 
      注意：在每个步骤中，儿童必须独立完成目标行为（例如，儿童需自行将食物放入治疗师手中）。
2. 顺序呈现
   1. 使用带有两个不同颜色圆圈的餐垫，作为顺序呈现程序的视觉提示。始终将目标食物放在餐垫左侧，较不偏好的食物放在右侧。 
      注意：此呈现方式旨在增强程序的可预测性，并建立对左侧呈现食物的服从性刺激控制。
   2. 此外，将偏好的实物物品放在餐垫右侧。使用提示语“先[塑造步骤]，然后[偏好食物和实物物品名称]”来引入顺序呈现程序的指令。例如：“先用豌豆碰一下鼻子，然后你就可以得到饼干和蜡笔。”
3. 同时呈现
   1. 在同时呈现程序中，将偏好食物与非偏好食物一同呈现。具体而言，将非偏好食物置于偏好食物之上（例如，将一粒米饭放在一片薯片上），并将此组合放置于餐垫左侧。
   2. 如同顺序呈现程序一样，将偏好的实物和可食用物品放在餐垫右侧。逐渐增加置于偏好食物之上的非偏好食物的量，直至非偏好食物与偏好食物的量相等。
   3. 所有食物均以一口大小呈现。使用足够小、可一口吞下的食物块，但也要足够大，使儿童在吞咽前需咀嚼数次。根据个体需要决定是否提供餐具。要求所有参与者在每次训练中自行进食。

5. 干预

1. 训练阶段（首选食物）
   注意：在训练阶段使用最受偏好的食物（即，在食物评估中被确定为最有可能在100%情况下被完全食用的食物），以促进儿童熟悉并配合塑造序列中的各个步骤。
   1. 从初始步骤开始训练阶段，即将食物放在检查者手中，并持续进行，直到儿童达到最终步骤（即，进食）的掌握标准（即，连续两个会话中至少80%的依从性）。
2. 塑造与顺序呈现
   1. 在此干预阶段使用食物评估中确定的下一种食物（儿童被提供时有80%可能性会食用）。每次会话期间，参与者与治疗师并排坐在桌旁。
   2. 将餐垫放在儿童面前，所有食物和有形物品放置在治疗师旁边的桌面上。
   3. 每次试验开始时，将目标食物放在餐垫左侧，潜在强化物放在右侧。随后治疗师提供“先—然后”提示。
   4. 若儿童依从，则允许其接触强化物（食用偏好食物并接触有形物品约30秒）；若不依从（在10秒内未完成目标行为或扔掉目标食物），则重新呈现“先—然后”提示。
   5. 本阶段从塑造程序的第1步开始（将食物放入治疗师手中），并告知参与者：“先将___放在我手上，然后你就可以得到（强化物）。” 持续进行，直到达到掌握标准（连续两个会话中依从性达到或超过80%）。
   6. 当达到掌握标准后，进入塑造程序的第2步（将食物触碰儿童脸颊），并以此方式继续会话，直至掌握最后一步（进食）。此时引入下一个已确定的食物，从塑造程序的第1步开始，并重复上述塑造步骤。
3. 塑造、顺序与同时呈现
   注意：当仅采用塑造和顺序呈现方式无法有效提高塑造序列最后一步（即，口腔清洁）的依从性时，引入同时呈现阶段。
   1. 本阶段首先将两种食物结合，使儿童无法看到非偏好食物。例如，将非偏好食物置于偏好食物内部，并放置在餐垫上，使儿童无法看到非偏好食物。
   2. 系统性地增加非偏好食物的量，同时减少偏好食物的量，直至仅呈现非偏好食物。当连续两个会话中依从性达到80%或更高时，系统性地调整两种食物（即，偏好与非偏好食物）的比例。本阶段继续使用餐垫和“先—然后”提示。

6. 数据

1. 记录每次试验中是否依从的数据。试验从“如果-那么”提示发出时开始，依从性定义为在提示呈现后10秒内启动相应行为。
2. 针对每种目标食物分别绘制图表，自变量为实验阶段（i.e.，5次试验），因变量为该阶段的依从百分比。将依从百分比输入电子表格，以生成会话数据的图表化显示。将数据输入到各列中。
3. 然后选择数据，点击“插入”再选择“图表”。当显示图表选项时，选择带标记的折线图。在程序各阶段之间绘制垂直线。在基线阶段数据上方插入一个文本框，标注“基线”。
4. 在图表顶部为程序的每一步插入一个对应步骤编号的文本框。在图表上方添加标签，标明所显示的食物种类（e.g.，“100%食物”、“80%食物”）。将第一个图表复制并粘贴到空白页顶部，随后按顺序将其他图表依次复制粘贴在其下方。

结果

塑造和依次呈现所述程序可导致对与进食相关的行为产生初始依从性（例如，接触食物）可通过强化和行为塑造加以增强。通过强化逐步接近目标的行为（即塑造步骤），可逐渐塑造出最终的进食目标行为。图中所示结果表明 图1 结果表明，塑造法能够提高对食物接受的依从性以及对方案中最终导致进食行为的各个步骤的依从性。结果还显示，当塑造法无效时，同时呈现程序仍可有效提高依从性。这些结果说明，将塑造法与同时呈现程序结合使用，可有效提高进食行为的依从性。

图 1. 基线期与塑造阶段中的依从性变化。 上方面板显示对被认定为 100% 可能摄...

讨论

本文介绍了一种由前因干预措施组成的治疗方案，该方案已被证明可有效提高对食物有选择性的儿童的食物接受度。值得注意的是，本文提出的一系列操作方法可能在不使用逃避消退（escape extinction）的情况下仍具有效性。这些方法与以往文献（Penrod et al., 2012）一致，表明塑造法（shaping procedure）可用于提高对主动拒绝食物行为（e.g.，扔食物和作呕）的儿童的食物接受度，而无需实施逃避消退程序。

该方案的一个关键组成部分是塑造程序。塑造法允许临床医生强化个体较易遵从的行为，随后逐步强化接近目标进食行为的连续近似行为。该方案的另一个关键组成部分是同时呈现法。同时呈现法可帮助临床医生克服仅用塑造程序未能成功解决的依从性问题。同时呈现法提供了一种替代工具，可在不使用逃避消退程序的情况下提高依从性。

本文通过介绍一种结合了顺序呈现法、同时呈现法以及强化程序的综合干预方案，拓展了关于食物选择性治疗的研究文献。当无需采用逃避消退法时，该综合干预方案可提供一种替代性干预手段...

材料

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