用于难治性面部疼痛的皮下三叉神经区域刺激

摘要

当药物治疗或标准治疗无效时，慢性或神经病理性面部疼痛的治疗可能具有挑战性。皮下神经场刺激是最微创的一种神经调节形式，常用于慢性背痛的治疗。我们应用该技术治疗慢性和神经病理性三叉神经面部疼痛。

摘要

慢性或神经病理性三叉神经性面部疼痛的治疗可能具有挑战性。当保守治疗无效时，应考虑采用神经外科手术方法。用于治疗慢性面部疼痛的神经调节技术包括深部脑刺激和运动皮层刺激，这些技术操作复杂。皮下神经场刺激已获批用于慢性背痛的治疗，是侵入性最小的神经调节形式。我们将该技术作为个体化治疗方案，用于治疗慢性及神经病理性三叉神经痛。首先进行试验性刺激：在局部麻醉下，将皮下电极导线置入疼痛所涉及的三叉神经皮节区域，并连接至外部神经刺激器以提供持续刺激。患者接受为期12天的门诊试验，以评估刺激效果。试验结束后移除电极。若患者报告疼痛强度和/或发作频率降低至少50%，或药物使用减少，或生活质量改善，则安排永久性植入。新的电极在全身麻醉下植入，并通过皮下隧道连接至锁骨下区域的内置脉冲发生器。患者可根据需要自行开启或关闭刺激，并调节刺激幅度。

该技术为三叉神经痛的神经调节提供了一种微创替代方案，相较于运动皮层刺激或深部脑刺激等更具侵入性的方法更为安全。

引言

治疗三叉神经痛的神经外科手段多种多样，其选择取决于不同的潜在病因。对于因三叉神经脑干根进入区受动脉压迫所致的经典三叉神经痛（TN），微血管减压术（MVD）¹具有显著疗效。 对于无血管压迫或存在开放性显微手术禁忌证的患者，可采用经皮破坏性技术作用于半月神经节（如射频热凝、甘油注射或球囊压迫²），或采用立体定向放射外科治疗三叉神经痛³。然而，所有这些技术均存在一定程度的疼痛复发风险。此外，治疗本身可能导致神经损伤，引发神经病理性疼痛，甚至疼痛性创伤后三叉神经病变。最后，中枢性起源的三叉神经痛（例如卒中后疼痛）对MVD或半月神经节破坏性技术无效，需采用神经调控疗法进行治疗，例如深部脑刺激（DBS）或运动皮层刺激（MCS）。

神经调节是指一类能够改变神经活动但不会造成不可逆组织损伤的外科技术。神经调节治疗具有可逆性、可调节性，通常通过对外周或中枢神经系统部分区域间歇性或持续性地施加电流来发挥作用。目前已有若干获得认证（CE和/或FDA批准）的治疗方法，可用于治疗躯干和四肢的慢性和/或神经病理性疼痛，例如硬膜外脊髓电刺激（SCS）、外周神经场刺激（PNFS）或背根神经节刺激（DRG）⁴。然而，目前尚无获得CE或FDA批准用于治疗慢性神经病理性面部及三叉神经疼痛的疗法。

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方案

注意：所有操作均作为个体化治疗尝试（"Individueller Heilversuch"）进行，须遵守当地伦理委员会（Ethikkommission Heidelberg）以及有关个体化治疗尝试的国家法律法规。主治医师需向患者充分告知治疗的性质、操作流程、潜在风险与获益。所有患者在开始操作前均须签署书面知情同意书。个体化治疗尝试需获得患者医疗保险机构的费用报销批准，该批准须由主治医师在安排操作前取得。

1. 适应证

1. 对一个或多个单侧三叉神经分支的慢性、难治性伤害性 和/或 神经病理性疼痛作出诊断。
   1. 纳入符合以下标准的个体：疼痛持续时间至少6个月，且对标准药物和/或手术治疗至少两次治疗失败。
   2. 记录每日发作的次数和持续时间，以及止痛药物的类型和剂量（针对持续性和阵发性疼痛）。使用SF-36量表评估患者生活质量，要求患者对其当前状况进行评分。
      注意：SF-36 是一份包含八个领域、用于评估生命质量的问卷（例如 活力、身体疼痛）在0到100的量表上进行评分。
   3. 排除患有任何重大精神疾病者（例如 抑郁症、精神分裂症）、手术和全身麻醉的医学禁忌证、对钛或局部麻醉试剂过敏（例如 甲哌卡因

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结果

由于皮下三叉神经场刺激（sTNFS）并非标准治疗方法，且相较于其他疾病，可能从中获益的患者数量相对较少，目前仅有一些小样本病例系列报道了sTNFS的结果。在一项病例系列中，10例患者接受了sTNFS的试验性刺激，其中8例患者对治疗有反应，并接受了电极和植入式脉冲发生器（IPG）的永久植入¹¹。这些患者患有三叉神经痛、与多发性硬化相关的三叉神经病变、带状疱疹后三叉神经病变、放射性三叉神经病变以及持续性特发性面部疼痛（表1）。在平均11.3个月的随访后，患者的视觉模拟量表（VAS）疼痛评分从9.3分降至0.75分。

在另一项近期发表的研究系列中，8例患者接受了sTNFS治疗（图1）。其中8例患者中有6例接受了永久性植入¹⁰。这些患者患有三叉神经痛，部分伴有持续性面部疼痛.......

讨论

通过皮下三叉神经区域刺激（sTNFS），我们介绍一种手术技术，用于对不同病因引起的三叉神经慢性难治性疼痛进行微创神经调节。

为减少并发症，对手术区域进行全面消毒至关重要。任何不必要的皮肤穿刺都可能增加装置感染的风险，进而导致系统完全丧失功能。医生在植入电极时应始终注意植入深度，当电极植入位置距离皮肤表面小于0.5 cm时，可能发生皮肤侵蚀。应充分使用固定装置对电极进行固定，因为微小的电极移位也可能导致感觉异常覆盖范围显著减少。

与MCS或DBS等其他技术相比，该方法无需特殊的放射学规划，例如DBS所需的MRI，或MCS所需的术中电生理监测。在测试刺激过程中，通过与清醒患者沟通即可准确放置电极。简单的、低成本的头颅X光片即可用于记录电极的最终位置。

已发表的结果表明，在记录的随访期间，迄今为止刺激效果尚未出现减退现象。有趣的是，在一项DBS研究系列中，仅有70%的患者在术后6个月时仍保留有植入系统¹⁵。在随访结束时，这一比例进.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
myStim 患者程控仪	Medtronic	97740	使患者能够开启和关闭刺激
Prime Advanced	Medtronic	97702	不可充电的植入式脉冲发生器（IPG），作为刺激的电源
Restore Ultra	Medtronic	97712	可充电的植入式脉冲发生器（IPG），作为刺激的电源
充电系统	Medtronic	97754	供患者为 Restore Ultra IPG 充电使用
N'Vision 程控仪	Medtronic	8840	供医生用于编程 IPG 并设定刺激参数
体外神经刺激器	Medtronic	37022	体外 IPG，作为试刺激期间外置电极的电源
高级筛选导线电缆	Medtronic	355531	在试刺激期间连接外置电极与体外神经刺激器
隧道针 60 cm	Medtronic	3655-60	用于将永久性电极皮下穿引至容纳 IPG 的锁骨下囊袋
隧道针 38 cm	Medtronic	3655-38	用于将永久性电极皮下穿引至容纳 IPG 的锁骨下囊袋
Tuhoy 脊髓穿刺针	Medtronic	3550-32	14 G 硬膜外 Tuhoy 穿刺针（长度 9 cm），用于皮下植入电极
Injex 固定装置	Medtronic	97791 / 97792	用于将电极固定在皮肤或肌筋膜上
Octad Compact	Medtronic	3878-60	永久性电极（长度 60 cm），植入皮下组织，含 8 个触点
Vectris 试验电极导线	Medtronic	977D260	外置电极（长度 60 cm），用于刺激试验期间
Ethilon*II 3-0	Ethicon	EH7933H	不可吸收缝线，用于皮肤缝合
Seide 2-0	Resorba	40221	不可吸收丝线缝线，用于固定电极和 IPG
Resolon DS21	Resorba	881413	可吸收缝线，用于皮下伤口缝合
Feather 一次性手术刀	Feather	5205052	一次性手术刀，用于皮肤切口和剪线
Scandicain 1%	Astra Zeneca	23186	1% 甲哌卡因溶液，用于局部麻醉
Cosmopor E 无菌敷料 10 x 6	Hartmann	900871	IPG 手术伤口用无菌敷料
Cosmopor E 无菌敷料 7.2 x 5	Hartmann	900870	用于皮肤穿刺点和小切口的无菌敷料
Foliodrape Comfort 50 x 50	Hartmann	252302	手术区域用无菌敷料
Cephazolin	Fresenius	6062403.00.00	单次围手术期抗生素
Kepinol forte 800 mg/160 mg	Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik	2485177	术后预防性口服抗生素
Poly-Alcohol	Antiseptica	UN1219	带颜色的皮肤消毒剂，用于永久植入手术期间
Cutasept F	Bode	976800	无色皮肤消毒剂，用于试验性植入期间