富含基质血管组分的脂肪移植治疗有症状的终末神经瘤

摘要

本研究旨在阐述富含基质血管组分（SVF）的脂肪移植技术作为症状性终末神经瘤新型治疗方法的操作流程。该技术通过经处理和浓缩的SVF，同时提供机械屏障作用和细胞水平的生物学效应。

摘要

本研究旨在系统阐述并重点说明富含基质血管组分（SVF）的脂肪移植作为治疗周围感觉神经有症状终末神经瘤的一种新型疗法中的关键步骤，本研究特别针对桡神经浅支（SBRN）的终末神经瘤。尽管现有多种治疗方法，但无论采用何种术式，术后持续性疼痛和疼痛复发仍极为常见。神经瘤依照标准化方案进行显微外科切除。与将再生的神经残端转移至邻近解剖结构（如肌肉或骨骼）的传统方法不同，本技术在病灶周围应用脂肪移植物，起到机械屏障作用。为了降低脂肪吸收率并增强移植物的再生潜能，将高浓度的SVF整合入脂肪移植中。SVF通过特定的商业化分离系统，对抽吸获得的脂肪组织进行酶解和机械分离，从而从皮下脂肪中提取获得。富含SVF的脂肪移植物不仅提供机械屏障，还在细胞水平产生多种生物学效应，包括促进血管生成，调节炎症反应以及改善纤维化。机械和生物学双重作用共同抑制神经再生过程中神经残端无序的轴突发芽，从而预防疼痛性终末神经瘤的复发。

引言

目前，对于SBRN有症状终末神经瘤的处理仍具挑战性，已有多种外科治疗方法。主要方法是切除神经瘤，并将残留的神经残端移位至邻近结构中，例如肌肉^1、2、骨³或静脉⁴。该策略旨在模拟终末器官的微环境，从而抑制再生神经束的异常出芽。然而，这些技术均未显示出明显优势，常出现较高的疼痛复发率及镇痛效果不足的情况。

近期，对残余神经残端周围进行脂肪移植已取得令人鼓舞的效果，并被提倡作为上肢疼痛性神经瘤的一种新治疗选择⁵。除了作为机械屏障以防止持续移动和触碰疼痛外，脂肪移植的有益作用更多归因于细胞层面。人体脂肪组织包含多种细胞类型，包括前脂肪细胞、肥大细胞、周细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞以及脂肪来源的干细胞（ADSCs）和造血干细胞⁶。这种异质性细胞群体被称为脂肪来源再生细胞（ADRCs）或基质血管组分（SVF），可通过分离系统（见材料表）和应用的酶试剂（见材料表）从抽吸脂肪中获得⁷。其确切的作用机制尚不完全清楚；然而，SVF已被证实与血管生成、免疫调节、分化以及细胞外基质分泌的改善相关⁸。

将浓缩的SVF细胞群加入脂肪移植物中，旨在降低移植物的吸收率，并提高其再生潜能，因为近期研究显示，未添加SVF的脂肪移植在12个月后出现疼痛复发⁵。此外，SVF的生物学作用还可对神经本身产生有益影响，通过减少神经残端无序的轴突发芽⁹以及继发的瘢痕粘连，从而避免神经受压。

最近发表了一项首次描述使用富含基质血管组分（SVF）的脂肪移植作为治疗SBRN症状性终末神经瘤的一种新型外科手术方案的临床研究¹⁰。总体而言，该技术可应用于任何由意外或医源性神经损伤后所发生的神经瘤。本后续研究的目的是系统性地阐述该手术操作的技术细节。

方案

该方案遵循苏黎世大学医院人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 神经瘤的诊断与患者选择

1. 在神经瘤近端进行术前神经阻滞，以确认诊断。在前臂中段评估阻滞效果，并排除可能引起感觉重叠区域的其他神经支配来源，如前臂外侧皮神经（LACN）、骨间后神经（PIN）和尺神经背支等的干扰¹⁰。
2. 仅对疼痛显著缓解的患者（疼痛视觉模拟评分（VAS）至少降低5分）进行手术治疗¹¹。

2. 手术准备

1. 术前6小时内禁止患者进食或饮水。
2. 将患者置于手术室中央的通用手术台上，取沙滩椅位。
3. 将患侧手臂/手放置在臂托上。
4. 请麻醉师实施气管插管麻醉（芬太尼 2 µg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg，丙泊酚 150 - 250 mg）。
5. 用聚维酮碘对吸脂区域的皮肤进行消毒（例如 内侧大腿和/或上/下腹部以及神经瘤切除部位
6. 用无菌手术巾覆盖患者，仅暴露吸脂部位和手术区域。

3. 肿胀性吸脂术

1. 在吸脂区域使用11号刀片手术刀做数个直径约3–5 mm的小穿刺切口，切至皮下层。
2. 通过14号注射针（浸润套管）将含有稀释利多卡因和肾上腺素的肿胀液（500 mL林格氏乳酸钠溶液、20 mL 1%利多卡因和1 mg肾上腺素）注入取脂区域的皮下脂肪层（深度3 mm）。
3. 等待至少20分钟，使肿胀液充分发挥作用。
4. 将3 mm采集套管（外径3 mm，长度26 cm）连接至60 mL图米注射器，通过穿刺切口开始采集脂肪组织。
   注意：非优势手需持续控制导管的位置和走向。
5. 将Toomey注射器的活塞拉至60 mL刻度处，并用蚊式钳夹住回抽的活塞，以维持注射器内的负压，避免惯用手持续产生真空。
6. 使用提供的Toomey注射器架将Toomey注射器垂直放置，收集至少220 mL脂肪组织；此操作可使脂肪沉降并与液体分离。
7. 特别注意获取高质量的脂肪移植物，避免含有大量血液。
   注意：当发现血液含量增加时，应更换抽脂区域。
8. 用简单缝合线缝合穿刺切口，并根据需要加压例如 压缩带
9. 将脂肪抽吸物转移至一次性无菌 disposable isolation system 套件中。
10. 将一支装有脂肪抽吸物的Toomey注射器置于提供的支架中，以获取后续脂肪填充所需的脂肪组分。

4. 脂肪组织处理

1. 关闭无菌耗材套装。
   注意：分离系统（参见材料表）会通过执行湿式测试来确认其完整性。
2. 按照显示屏上的指示操作。
   注意：该过程主要由软件控制，仅需在控制面板上按下"下一步"或"返回"按钮，手动确认以下列出的步骤。脂肪抽吸物被转移至组织收集罐中。在组织收集罐内，脂肪抽吸物被称重，并使用乳酸林格液自动清洗，以去除残留的血细胞和润湿液。
3. 如有需要，添加更多脂肪组织。
   注意：根据所收获脂肪组织的重量，分离系统会提示用户添加更多脂肪，或自动计算所需添加的额外酶试剂的量。
4. 当分离系统提示时，加入所需量的酶试剂。
   注意：在酶消化过程中，实现脂质与基质血管组分（SVF）的分离，此时组织处于振荡运动状态。酶消化完成后，SVF将自动转移至离心腔以浓缩细胞。在离心腔中，SVF被浓缩形成细胞沉淀（离心速度约为 3,000 × g）。最后，细胞沉淀用乳酸林格液进行一系列洗涤，以降低终产物中残留的酶水平。当整个过程完成后，可获得 5 mL 的澄清液体（SVF）。

5. 手术步骤

1. 在前臂远端三分之一处先前已诊断出神经瘤的部位做皮肤切口，以暴露神经瘤。
2. 在使用手术双目放大镜（2.5 - 3.5倍）的情况下，继续分离皮下组织，并识别神经瘤近端受累的神经。
   1. 随后，沿神经向远端追踪，并根据肉眼观察识别神经瘤。
3. 一旦明确神经瘤的完整范围，即用直剪刀沿神经纵轴进行直线剪切，开始切除神经瘤。若未发现神经瘤，则仅对神经进行松解术。
4. 继续分离残余的神经残端，直至腕部近端3 cm处。
   注意：神经残端的末端应位于主切口的中部。
5. 在主要切口周围，使用手术刀穿过表皮和真皮层，制作两到四个微小的穿刺（戳孔）切口（直径1 mm）。
6. 通过刺切口在残端神经周围置入两到四根钝头套管针（16号，长9 cm）。
   注意：套管的尖端应朝向神经残端。
7. 用粘性敷料固定套管。
8. 在套管周围缝线，并将缝合材料保留在原位，不打结固定。
9. 紧密缝合主切口，以防止移植物外溢。
   注意：确保套管保持 原位.

6. SVF富集脂肪移植物的应用

注意：经过约 1.5 小时处理后，5 mL 的处理后 SVF 即可用于后续实验。

1. 用一支10 mL连通注射器抽吸5 mL SVF。
2. 以相同方式，用另一支10 mL注射器抽吸2 mL已沉淀的脂质组分。
3. 通过交替回拉一支注射器的活塞并下拉连通的对侧注射器的活塞，将5 mL SVF与2 mL沉淀脂质组分充分混合，直至混合均匀。
4. 将富含SVF的脂肪移植物平均分装至两到四个10 mL注射器中。
5. 将制备好的富含SVF的脂肪移植物依次通过连接钝头套管，均匀分布于神经残端周围。
   注意：在应用移植物前，确保套管已固定在正确位置，并在注射脂肪移植物时小心避免套管移位。
6. 小心移除套管。
7. 随后，用无菌胶带封闭小的穿刺切口。
8. 通过将手固定于内在肌加位（掌指关节屈曲60 - 70°，指间关节完全伸展，拇指处于握拳位，腕关节背伸25°）并使用夹板进行固定。 若仅行神经松解术，则无需使用夹板，仅需将上肢和腕部包扎10天。

7. 术后患者处理

1. 术后将患者转移至麻醉后恢复室，并在病房内进行充分监护。
2. 术后继续固定腕部10天。
3. 术后48小时进行首次换药，并按规律间隔继续换药（即 每两天一次，直至出院。
4. 术后12至14天拆除缝线。
5. 在随访的2、6、12和36个月时进行疼痛的临床评估。

结果

数据采用统计学软件进行分析，并以均值 ± 标准差表示。采用 Kolmogorov-Smirnov 检验验证研究人群的非参数分布，结果确认为负向经验分布。根据研究人群的非参数特性，采用 Wilcoxon 相关样本检验法比较术前与术后的结果。统计学显著性定义为 p 值小于 0.05¹⁰。

本研究共纳入5名患者，平均年龄为49.8 ± 16.6岁。每种疼痛类型及总体疼痛在手术前后疼痛评分的比较结果见表1。采用富含SVF的脂肪移植治疗未能显示出具有统计学意义的疼痛减轻效果。然而，自术后2个月起，所有疼痛类型均实现了具有临床意义的减轻，且在长达36个月的随访期间疼痛未出现复发，结果保持稳定（图1）。

讨论

本研究旨在系统阐述富含基质血管组分（SVF）的脂肪移植作为有症状终末神经瘤新型治疗方法的技术细节。

SBRN的神经瘤手术成功率仅为33%¹²。Vaienti 等报道了一组8例上肢疼痛性神经瘤患者，采用周围神经脂肪移植术（PFG）治疗，在早期随访中取得了良好效果，但未添加SVF⁵。然而，在6个月后疼痛缓解效果不稳定，至12个月随访时出现疼痛复发⁵。

尽管在SBRN的SVF富集脂肪移植中，疼痛减轻未达到统计学显著性，但在所有疼痛模式中均观察到持续减轻的明确趋势¹⁰。此外，术后2个月至36个月期间疼痛持续减轻，且未出现疼痛复发。因此，术后2个月的临床评估似乎是预测未来长期预后的可靠指标。然而，...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Cytori Celution 系统	Cytori		分离系统
Celase	Cytori		酶试剂
吸脂系统
肿胀液（500 ml 乳酸林格液、20 ml 1% 利多卡因和 1 mg 肾上腺素）
14 号穿刺针
3 mm 收集套管（15、26、32 cm）
60 mL Toomey 注射器
蚊式钳
Toomey 注射器支架
4 根套管（脂肪注射套管 1.5 mm，注射器编号 2，90 mm）	Chalybs
10 mL 注射器
注射器连接装置
#11 和 #15 刀片手术刀
Stevens 剪刀
持针镊
双极电凝器
缝合材料
粘性敷料
双目放大镜（2.5–3.5 倍）	Carl Zeiss
社会科学统计软件包，第 22 版	IBM