经鼻泪管二极管激光辅助泪囊鼻腔造口术治疗原发性获得性鼻泪管阻塞

摘要

本方案旨在介绍经鼻泪管激光辅助泪囊鼻腔造口术作为一种微创方法，用于治疗原发性获得性鼻泪管阻塞。

摘要

目前，治疗原发性获得性鼻泪管阻塞（PANDO）的金标准是外部鼻腔泪囊造口术（DCR），这是一种相对侵入性的手术，通常在再通治疗失败后进行。然而，随着半导体激光技术的进步，新的治疗方法不断涌现。经泪道激光辅助鼻腔泪囊造口术联合双泪道硅胶管植入是一种新兴的微创治疗选择，展现出良好的应用前景。在鼻腔内持续内镜直视下，将半导体激光光纤插入泪囊，并应用激光能量在泪囊与鼻腔之间建立骨性造口。由于无需皮肤切口，该方法的优势在于可保护皮肤、内侧眼睑结构以及生理性眼睑-泪道泵功能。与外部DCR相比，该手术的手术时间及术后恢复期通常更短。可能的并发症包括硅胶管脱出、轻度肿胀，以及罕见的泪小管感染和热损伤。术后一年的功能性成功率（定义为症状完全缓解且造口通畅）较高，但仍略低于外部DCR。然而，在激光辅助DCR失败后，仍可顺利施行二次外部DCR。因此，激光辅助经泪道DCR是一种有效的治疗选择，可作为再通治疗失败后、施行外部DCR之前的第二步治疗方案予以考虑。

引言

鼻泪管原发性获得性下段阻塞（PANDO）是中老年患者中常见的一种疾病，可导致慢性溢泪、睑缘炎以及反复发作或慢性的泪囊炎。大多数患者会出现单侧或双侧鼻泪管的下段阻塞，从而引起泪液引流不畅。

在PANDO的治疗中，尽管外路泪囊鼻腔吻合术（DCR）已有百余年历史，自首次实施以来沿用至今，但仍被视为治疗的金标准¹。在完成皮肤切口并暴露泪囊的鼻侧壁后，使用钻头在骨质上创建通向鼻腔的骨性造口，从而绕过阻塞的鼻泪管。该方法的功能性成功率已报道超过85%^2,3。然而，这一疗效是以实施相对侵入性的手术为代价的，手术可能损伤眼睑内侧结构，包括生理性的泪小管泵机制^4,5，并可能遗留患者不希望出现的瘢痕，尽管现代的鼻根部皮肤切口已显著改善了外观效果。通过采用创伤更小的技术或选择经鼻内入路，这些风险在理论上是可以避免的。

为了规避有创手术，微创泪道再通领域已开展了大量研究。其中，微型钻管成形术和激光辅助成形术已被确立为潜在的首选治疗方案。这些技术基于泪道系统的经管内窥镜操作，可用于治疗鼻泪管短节段膜性狭窄。尽管这两种方法均为微创技术，且具有恢复迅速的特点，但其在长期疗效方面的功能成功率相对较低，这是此类再通技术常见的缺点^6,7,8,9。

为了填补这些初步治疗措施与作为确定性治疗手段的外路鼻腔泪囊吻合术（DCR）之间的空白，近年来已开发出一些新方法。其中最有前景的是采用激光辅助 DCR 治疗绝对性下泪囊阻塞（infrasaccal PANDO）。与前述所有方法一样，建议患者在全身麻醉下接受该手术。将二极管激光光纤经任一泪小管插入，并推进至泪囊内。随后在内镜引导下对侧鼻壁施加激光能量，直至形成骨性造口，使其在中鼻甲前缘水平与鼻腔相通^10,11。整个过程中均通过鼻内窥镜持续进行可视化监控。新形成的吻合口可作为泪液引流的旁路通道。成功冲洗后，实施双泪小管硅胶管插管术，以防止新形成的造口过早瘢痕化。术后治疗包括使用减充血剂、类固醇和抗生素滴眼液，分别用于预防肿胀、炎症和感染。

与外路DCR相比，手术持续时间以及恢复期通常更短（激光辅助DCR为10 - 25分钟，而外路DCR为35 - 75分钟）。并发症发生率相对较低，最常见的是眼睑轻微软组织肿胀和硅胶管脱出。泪小管感染和热损伤较为罕见¹⁰。已有研究报道，激光辅助DCR术后一年的功能性成功率在74 - 88%之间^{10,11,12,13,14,15,16,17,18}，接近外路DCR的成功率，且避免了外路手术的缺点。然而，其长期疗效仍有待进一步验证。此外，即使激光辅助DCR失败，仍可顺利施行二期外路DCR手术。因此，激光辅助DCR可作为一种有效的二线治疗方案，理想情况下应在再通手术失败后、外路DCR之前实施。

方案

本操作需获得每位在德国科隆大学科隆医学院眼科接受手术患者的知情同意。所有检查和手术干预均依照现行版本的1975年《赫尔辛基宣言》及德国国家法律进行。

注意：除非另有说明，所有操作步骤均仅针对正在实施操作的一侧。请使用已灭菌的器械。

1. 患者准备

1. 进行详细的眼科检查（特别注意眼睑、上下泪点及泪液引流情况），包括冲洗和探通，以检测PANDO¹⁰。
   1. 标准化冲洗操作：将Bangerter探针先插入上泪点，随后插入下泪点。初始时垂直插入，然后向颞侧倾斜至水平位置，以顺应泪小管的生理走向。当探针到位后，缓慢注入生理盐水，检测是否存在泪道阻塞。
      注意：在结膜囊下型PANDO中，Bangerter套管可轻松抵达鼻腔外侧壁，无明显弹性阻力（"硬性阻滞"）。尝试冲洗时，液体将从对侧泪点反流，而无任何液体到达患者咽部¹⁰。
2. 排除急性感染、泪道系统肿瘤以及外伤性、先天性或泪囊前阻塞。
   1. 为排除急性感染，应观察泪道是否存在疼痛性红肿、肿胀或脓性分泌物；为排除肿瘤，应检查是否有无痛性肿块、溃疡或色素沉着。泪囊前阻塞在推进Bangerter探针进入泪囊时会出现弹性阻力（"软性阻滞"）。先天性及外伤性阻塞可通过患者病史加以排除^10,19,20。
3. 排除鼻腔内鼻科病变，例如严重鼻中隔偏曲。应结合患者病史及鼻腔鼻科检查进行判断²¹。
4. 对患者实施全身麻醉，例如静脉注射丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵进行诱导，并以七氟烷吸入联合静脉输注瑞芬太尼维持麻醉，剂量采用标准体重调整方案¹⁰。应行气管插管，但也可使用喉罩。
   注意：不同医疗机构所用麻醉药物及剂量可能有所不同。激光辅助DCR手术无需特定的麻醉方案。

2. 激光辅助DCR

1. 将视频辅助内窥镜通过鼻孔小心插入鼻腔。通过将内窥镜轻微向侧鼻壁倾斜，观察中鼻甲的前缘。
2. 设置激光设备并调整激光参数至正确数值。佩戴防护眼镜。
   1. 将激光光纤（直径 400 µm）连接至半导体激光器（波长 810 nm）。将半导体激光器参数设置为 6 - 8 W，脉冲持续时间为 200 ms，曝光间歇为 100 ms。
   2. 将激光光纤装入操作手柄，并通过钝头套管。使光纤末端在套管尖端外露出 2 - 3 mm。
   3. 通过将光纤尖端接触木制压舌板并施加数秒激光能量，使其碳化，直至尖端充分变黑。
      注意：此步骤可减少激光能量对泪囊组织的非预期分布。
3. 将激光光纤准确定位于侧鼻壁。
   1. 使用泪道探针扩张 下泪点（图 2a）。首先垂直插入探针，随后转为水平方向，再继续向前推进至泪囊。此操作可为下一步顺利插入激光光纤创造条件。
   2. 将激光光纤插入下泪小管（图 2b、2c）。起始时垂直插入，随后向颞侧倾斜至水平位置，以顺应下泪小管的生理走向。
   3. 小心推进激光光纤进入泪囊，直至其接触侧鼻壁，即泪囊内侧壁。在此处，将光纤尖端朝向前下方，使其指向中鼻甲前缘。
   4. 通过内窥镜观察激光瞄准光束在中鼻甲前缘水平的透照发光，确认光纤位置正确（图 2d）。
4. 通过向鼻壁施加脉冲式激光能量，建立充分的鼻泪道旁路。
   1. 施加激光能量（使用上述设定参数），保持光纤与鼻壁恒定接触但无压力，目标对准中鼻甲前缘。激光将直接汽化其前方的组织，从而形成鼻泪道旁路（图 2d、2e）。
      注意：所需总能量范围为 0.9 - 1.8 kJ，不同患者之间可能存在差异。
   2. 确保光纤尖端未被主动压向鼻壁。注意避免光纤尖端滑回金属套管内，否则金属受热可能导致热损伤。同时避免横向移动，以防光纤尖端断裂。
   3. 穿透侧鼻壁后，稍向后回撤激光光纤，并以环形方式小心汽化边缘组织以扩大造口。尽可能创建较大的旁路通道（图 2f）。
   4. 目标造口直径应达到 5 mm。
   5. 停止施加能量，小心回撤设备，将激光光纤连同手柄及套管一并取出。
5. 使用 Bangerter 探针进行生理盐水冲洗，以验证造口通畅性（操作如 1.1.1 所述）。若成功建立通畅造口，内窥镜下应可观察到冲洗液顺利通过。
6. 取出 Bangerter 探针。
7. 放置硅胶管（图 2g）。
   1. 经下泪点插入单管硅胶管，小心推进，直至其前端金属头穿过骨性造口并突入鼻腔。
   2. 使用 Blakesley 镊子从鼻腔内夹住硅胶管尖端，并将其从鼻腔拉出并就位（图 2h）。
   3. 使用剪刀修剪硅胶管长度，使其末端不突出于鼻外。
   4. 同样通过上泪小管进行硅胶插管（按步骤 2.7.1 至 2.7.3 操作）（图 2h）。
8. 取出鼻腔内窥镜。

3. 术后护理与随访

1. 术后开始使用抗生素眼药水（例如氧氟沙星）、减充血眼药水（例如赛洛美他唑啉）和类固醇眼药水（例如醋酸泼尼松龙）。抗生素用药一周后可停用，而类固醇和减充血眼药水应在一个月内逐渐减量停用。
2. 术后六周和三个月进行随访。观察症状是否缓解、硅胶管脱出、感染及分泌物情况。
3. 术后三个月时取出硅胶管，只需夹住位于泪点处的T形末端，轻柔地将其拉出即可。

结果

最佳结果：

上述操作过程耗时约10至25分钟，通常耐受性良好。术后次日检查时，约60%的病例可能出现轻微眼睑肿胀，此肿胀通常在最多三天内完全消退。患者无疼痛、硅胶管脱出或损伤及感染征象的主诉。然而，由于术中实施了双管硅胶插管，溢泪症状可能持续至导管移除为止。术后局部使用抗生素、类固醇及减充血剂眼药水至关重要，患者需严格遵从医嘱以获得最佳疗效。术后三个月时，硅胶管可轻松移除。在理想情况下，症状可完全且永久缓解。表1总结了该技术的结果，此前由Koch et al. 于2016年发表¹⁰。

次优结果：

尽管大多数患者的症状在初期能够得到缓解，但约有20%至25%的患...

讨论

如上所述，经鼻泪管激光辅助泪囊鼻腔造口术是一种相当快速、微创的治疗方法，可有效治疗绝对性下泪囊鼻泪管阻塞，且无需皮肤切口，从而不仅避免了对皮肤的损伤，还保护了内眦韧带及生理性泪小管泵机制。该手术适用于原发性获得性鼻泪管阻塞患者，但除特发性狭窄以外的其他病理情况不适合采用此术式。部分原因在于该方法无法对泪囊进行充分探查，也无法对异常发现进行活检取样^19,20,22,23。

在功能成功率方面，经鼻内镜下泪囊造口术（transcanalicular approach）在术后一年随访时的早期功能成功率约为 74 - 85%，略低于目前作为金标准的外路式泪囊造口术（external DCR）的 >85%^2,3

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
C1.multi	LUT	05.0082h.1	内窥镜摄像机
HL 250	LUT	95.2048n	内窥镜光源
MD-19E	ACL GmbH	1119	内窥镜显示屏
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	半导体激光器
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	激光光纤
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	激光手柄
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	单腔硅胶管
Suction elevatorium	Storz	474015	用于鼻腔内操作
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	用于鼻腔内操作
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	用于抓取硅胶管
Lacrimal canula	Storz	81071	钝头套管针
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter探针套管
Wooden spatula	任意	n/a	木制刮匙
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	减充血滴眼液
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	类固醇滴眼液
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	抗生素滴眼液