经鼻泪管二极管激光辅助泪囊鼻腔造口术治疗原发性获得性鼻泪管阻塞

摘要

本方案旨在介绍经鼻泪管激光辅助泪囊鼻腔造口术作为一种微创方法，用于治疗原发性获得性鼻泪管阻塞。

摘要

目前，治疗原发性获得性鼻泪管阻塞（PANDO）的金标准是外部鼻腔泪囊造口术（DCR），这是一种相对侵入性的手术，通常在再通治疗失败后进行。然而，随着半导体激光技术的进步，新的治疗方法不断涌现。经泪道激光辅助鼻腔泪囊造口术联合双泪道硅胶管植入是一种新兴的微创治疗选择，展现出良好的应用前景。在鼻腔内持续内镜直视下，将半导体激光光纤插入泪囊，并应用激光能量在泪囊与鼻腔之间建立骨性造口。由于无需皮肤切口，该方法的优势在于可保护皮肤、内侧眼睑结构以及生理性眼睑-泪道泵功能。与外部DCR相比，该手术的手术时间及术后恢复期通常更短。可能的并发症包括硅胶管脱出、轻度肿胀，以及罕见的泪小管感染和热损伤。术后一年的功能性成功率（定义为症状完全缓解且造口通畅）较高，但仍略低于外部DCR。然而，在激光辅助DCR失败后，仍可顺利施行二次外部DCR。因此，激光辅助经泪道DCR是一种有效的治疗选择，可作为再通治疗失败后、施行外部DCR之前的第二步治疗方案予以考虑。

引言

鼻泪管原发性获得性下段阻塞（PANDO）是中老年患者中常见的一种疾病，可导致慢性溢泪、睑缘炎以及反复发作或慢性的泪囊炎。大多数患者会出现单侧或双侧鼻泪管的下段阻塞，从而引起泪液引流不畅。

在PANDO的治疗中，尽管外路泪囊鼻腔吻合术（DCR）已有百余年历史，自首次实施以来沿用至今，但仍被视为治疗的金标准¹。在完成皮肤切口并暴露泪囊的鼻侧壁后，使用钻头在骨质上创建通向鼻腔的骨性造口，从而绕过阻塞的鼻泪管。该方法的功能性成功率已报道超过85%^2,3。然而，这一疗效是以实施相对侵入性的手术为代价的，手术可能损伤眼睑内侧结构，包括生理性的泪小管泵机制^4,5，并可能遗留患者不希望出现的瘢痕，尽管现代的鼻根部皮肤切口已显著改善了外观效果。通过采用创伤更小的技术或选择经鼻内入路，这些风险在理论上是可以避免的。

为了规避有创手术，微创泪道再通领域已开展了大量研究。其中，微型钻管成形术和激光辅助成形术已被确立为潜在的首选治疗方案。这些技术基于泪道系统的经管内窥镜操作，可用于治疗鼻泪管短节段膜性狭窄。尽管这两种方法均为微创技术，且具有恢复迅速的特点，但其在长期疗....

方案

本操作需获得每位在德国科隆大学科隆医学院眼科接受手术患者的知情同意。所有检查和手术干预均依照现行版本的1975年《赫尔辛基宣言》及德国国家法律进行。

注意：除非另有说明，所有操作步骤均仅针对正在实施操作的一侧。请使用已灭菌的器械。

1. 患者准备

1. 进行详细的眼科检查（特别注意眼睑、上下泪点及泪液引流情况），包括冲洗和探通，以检测PANDO¹⁰。
   1. 标准化冲洗操作：将Bangerter探针先插入上泪点，随后插入下泪点。初始时垂直插入，然后向颞侧倾斜至水平位置，以顺应泪小管的生理走向。当探针到位后，缓慢注入生理盐水，检测是否存在泪道阻塞。
      注意：在结膜囊下型PANDO中，Bangerter套管可轻松抵达鼻腔外侧壁，无明显弹性阻力（"硬性阻滞"）。尝试冲洗时，液体将从对侧泪点反流，而无任何液体到达患者咽部¹⁰。
2. 排除急性感染、泪道系统肿瘤以及外伤性、先天性或泪囊前阻塞。
   1. 为排除急性感染，应观察泪道是否存在疼痛性红肿、肿胀或脓性分泌物；为排除肿瘤，应检查是否有无痛性肿块、溃疡或色素沉着。泪囊前阻塞在推进Bangerter探针进入泪囊时会出现弹性阻力（"软性阻滞"）。先天性....

结果

最佳结果：

上述操作过程耗时约10至25分钟，通常耐受性良好。术后次日检查时，约60%的病例可能出现轻微眼睑肿胀，此肿胀通常在最多三天内完全消退。患者无疼痛、硅胶管脱出或损伤及感染征象的主诉。然而，由于术中实施了双管硅胶插管，溢泪症状可能持续至导管移除为止。术后局部使用抗生素、类固醇及减充血剂眼药水至关重要，患者需严格遵从医嘱以获得最佳疗效。术后三个月时，硅胶管可轻松移除。在理想情况下，症状可完全且永久缓解。表1总结了该技术的结果，此前由Koch et al. 于2016年发表¹⁰。

次优结果：

尽管大多数患者的症状在初期能够得到缓解，但约有20%至25%的患.......

讨论

如上所述，经鼻泪管激光辅助泪囊鼻腔造口术是一种相当快速、微创的治疗方法，可有效治疗绝对性下泪囊鼻泪管阻塞，且无需皮肤切口，从而不仅避免了对皮肤的损伤，还保护了内眦韧带及生理性泪小管泵机制。该手术适用于原发性获得性鼻泪管阻塞患者，但除特发性狭窄以外的其他病理情况不适合采用此术式。部分原因在于该方法无法对泪囊进行充分探查，也无法对异常发现进行活检取样^19,20,22,23。

在功能成功率方面，经鼻内镜下泪囊造口术（transcanalicular approach）在术后一年随访时的早期功能成功率约为 74 - 85%，略低于目前作为金标准的外路式泪囊造口术（external DCR）的 >85%^2,3

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
C1.multi	LUT	05.0082h.1	内窥镜摄像机
HL 250	LUT	95.2048n	内窥镜光源
MD-19E	ACL GmbH	1119	内窥镜显示屏
FOX (laser)	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	半导体激光器
Laser fiber	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	LL13001s	激光光纤
Laser handpiece	A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany	n/a	激光手柄
Wide Collarette Monoka	Fa. FCL, Paris, France	S1.1630	单腔硅胶管
Suction elevatorium	Storz	474015	用于鼻腔内操作
Forceps (Grünwald)	Storz	426620	用于鼻腔内操作
Forceps (Blakesley-Wilde)	Storz	456502	用于抓取硅胶管
Lacrimal canula	Storz	81071	钝头套管针
Bangerter probe cannula	Storz	81055	Bangerter探针套管
Wooden spatula	任意	n/a	木制刮匙
Xylometazolin 0.05% eye drops	GlaxoSmithKline Consumer Healthcare	n/a	减充血滴眼液
Dexapos comod eye drops	Ursapharm	n/a	类固醇滴眼液
Floxal eye drops	Dr. Gerhard Mann	n/a	抗生素滴眼液