经耳道内镜耳科手术探查中耳解剖：解剖操作手册

摘要

本文的目的是介绍完全内镜下尸体中耳解剖的操作方法，并旨在提供一份全面的内镜中耳解剖学指南。

摘要

中耳位于颞骨中心，具有高度复杂的解剖结构。近年来新引入的完全内镜经耳道入路是一种微创技术，通过外耳道进入中耳，从而保留乳突骨的骨质和黏膜。这种新兴方法相较于传统的（显微镜下）中耳手术入路具有多项优势，包括能够获得解剖结构的全景广角视野、可接近并放大微小结构，以及利用角度内镜实现“绕角观察”的能力。

本文介绍的尸体解剖方法概述了技术要求，并详细描述了逐步操作流程，以揭示中耳的解剖结构。每一步骤和解剖结构均经过仔细描述，旨在为耳内镜解剖学提供全面的指导。我们认为，这对于耳内镜手术初学者尤为重要，因其可提供扎实的解剖学知识，并有助于提升手术技能。

引言

中耳位于颞骨的中心，具有高度复杂的解剖结构。与其最邻近的结构包括面神经（FN）、耳蜗（CO）、听骨链（OC）、颈静脉球（JVB）和颈内动脉（ICA）。中耳腔在解剖学上分为五个部分：上方为上鼓室，通过鼓窦与乳突气房系统（MACS）相连；后方为后鼓室，由骨性桥和深浅不一的隐窝构成；下方为下鼓室；前方为前鼓室，与咽鼓管相通；中央部分则为中鼓室¹。

经外耳道（EAC）的生理入路较为狭窄。因此，中耳的标准手术入路需要做耳后切口并磨除乳突骨质（MACS）。这类手术通常使用手术显微镜进行。手术显微镜的引入是耳科手术发展中的一个里程碑，因为它使得对中耳微观结构的处理成为可能。然而，显微镜具有固定的直线视野，某些区域（尤其是鼓室窦）难以充分暴露，这在胆脂瘤手术中增加了病变残留的风险^2,3。此外，为了获得足够的手术通路，不得不切除外耳道、乳突骨质及中耳的正常组织。这不仅延长了手术时间，还导致更高的手术并发症发生率和更长的愈合时间⁴。

近年来的技术进步使得内窥镜成为耳科手术中一种强有力的工具。内窥镜最初被用于辅助传统手术方式下的外科医生，以观察中耳的隐蔽区域。随着技术和手术方法的不断改进，内窥镜已被引入作为主要的手术工具⁵。内窥镜的主要优势在于能够提供中耳的全景视野和广角视角。例如，通过完全经耳道的内窥镜入路，无需进行耳道成形术，即可到达原本难以观察的鼓室后隐窝和下鼓室区域⁶。最近一项研究表明，与显微镜技术相比，使用内窥镜可显著提高中耳各解剖区域的可视性⁷。使用斜视内窥镜（30° 和 45°）可进一步改善视野，并能在直视下对中耳最隐蔽的区域进行解剖操作。

然而，耳内镜手术（EES）是一种单手操作的外科技术，因为另一只手通常需要持握内镜。这一限制因素以及外耳道（EAC）内的狭窄空间，要求外科医生接受专门训练，以提高技术熟练度，从而安全地将该技术应用于患者。通常认为，尸体解剖是外科培训的金标准。在缺乏尸体标本或存在当地伦理限制的情况下，近年来已有研究描述了一种用于耳内镜手术培训的动物模型⁸。手术训练被认为是培训学员掌握新技术的重要因素⁹。

尽管外科培训至关重要，但目前文献中仍缺乏对如何进行尸体解剖的重要注意事项的简明描述。本文旨在介绍完全采用内镜进行尸体中耳解剖的方法学，同时旨在提供一份全面的内镜下中耳解剖学指南。

方案

本研究已获得当地机构审查委员会的批准（KEK-BE 2016-00887）。

1. 标本制备

1. 将真空垫置于解剖台上，并用无菌布单覆盖。将解剖标本以手术体位平放在垫子上，头部稍向对侧旋转。
2. 用可弯曲牵开钩将耳屏牵向对侧。
3. 用布单覆盖标本，仅暴露外耳，如同在手术室中的操作。
   注意：所需设备的完整清单，请参见材料表。

2. 开始操作

1. 采用舒适的站立或坐姿，并调整内窥镜屏幕。这是防止颈部肌肉僵硬、从而避免过早疲劳的重要环节。
2. 在相机菜单中进行白平衡校正，并在内窥镜镜头前端滴加防雾液。
3. 用主手握持手术器械，另一只手握持内窥镜。 
4. 将直径为3 mm、长度为15 cm、视角为0°的内窥镜插入外耳道（EAC）。首先使用吸引管彻底清除外耳道内可能存在的耳垢。用水冲洗外耳道。使用小型剪刀剪除外耳道内的毛发，以防止每次插入内窥镜时污染镜头。
5. 待外耳道清洁后，检查鼓膜（TM），识别以下结构：
   - 锤骨，包括短突、柄部和脐部
   - 鼓膜环
   - 松弛部（Shrappnel膜）

3. 鼓膜-耳道皮瓣（TMF）的抬高

注意：在内镜耳科手术中，耳道皮瓣（TMF）的制作略小，且呈三角形。原因是外耳道（EAC）内的空间有限。

1. 使用镰状刀或圆刀，在锤突短突稍前方的外耳道（EAC）皮肤上方向上方做切口。
2. 将切口延伸至外耳道后上方区域，并继续向前下方延伸至鼓膜（TM）的前下边缘，形成一个三角形皮瓣。
3. 使用45°角的圆刀暴露骨面，并沿骨面剥离上皮组织，直至到达鼓环。此过程中必须严格紧贴骨面操作。
4. 用圆刀抬起鼓环以进入鼓室腔（TC）。鼓室腔黏膜较皮肤略透明，使用钩针在鼓索神经水平处切开黏膜。
5. 使用Thomassin分离器将鼓环向下并向前方分离。
6. 在上方辨认锤骨的后外侧韧带（PLML）。该韧带构成Prussak间隙的下界。用Hartmann钳夹住该韧带，轻柔地沿鼓脐方向向前牵拉，直至暴露锤骨短突。
7. 轻柔解剖前方的Prussak间隙，直至到达鼓环的前上附着点。此时应辨认以下结构：
   - 鼓环
   - 鼓索神经
   - 锤骨后韧带
   - 锤骨外侧韧带皱襞
   - 锤骨前韧带皱襞
   - Prussak间隙

4. 从锤骨柄上分离鼓膜纤维层

1. 从锤骨短突开始，继续解剖，用针状解剖器沿锤骨柄的骨膜向鼓脐方向切开。必须在正确的层次分离鼓膜，以防止意外穿孔。
2. 将鼓膜完全从锤骨柄上分离。使用干燥的棉片可能有助于识别正确层次并进行解剖。
3. 到达鼓脐后，使用显微剪刀剪断鼓膜残余的纤维层。
4. 现在将整个瓣膜置于外耳道前壁，以便自由进入鼓室。识别以下结构：
   - 鼓膜纤维层
   - 前上鼓环
   - 锤骨短突、锤骨柄和鼓脐
   - 位于锤骨前方的鼓索神经

5. 中耳探查

注意：此部分解剖操作有助于识别和练习中耳解剖结构。应使用0°和45°内镜分别探查鼓室（TC）的各个分区。若有褶皱或粘连存在，应小心予以去除。

1. 上鼓室。辨认：
   - 锤骨：颈、短突、柄部及脐部
   - 砧骨：体部、长突、豆状突及砧镫关节
   - 上鼓室隔膜：前锤骨韧带、外侧锤砧韧带皱襞
   - 前、后棘
   - 鼓索神经
   - 鼓室峡部及通向鼓窦的通气模式
   - 耳蜗形突起
   - 鼓膜张肌、肌腱及骨性管道
   - 张肌皱襞
2. 中鼓室。辨认：
   - 镫骨：头部、前脚与后脚、底板
   - 镫骨肌肌腱
   - 锥隆起
   - 鼓岬骨
   - 舌咽神经鼓支与鼓下动脉
3. 鼓室后区：若存在粘连，应彻底清除。术者移至对侧位置，有助于通过成角内镜（45°）进入鼓室后区。辨认：
   - 面神经隐窝
   - 后方窦
   - 锥隆突（Ponticulus）
   - 鼓窦
   - 基底皱襞（Subiculum）
   - 茎突隆起
   - 鼓室下窦
   - 骨性突起（Fustis bone）
   - 蜂房区（Area concamerata）
   - 圆窗龛，含顶壁、前柱与后柱
   - 圆窗膜
   - 耳蜗下小管（Subcochlear canaliculus）
   - 细索状结构（Finiculus）
4. 下鼓室
   - 下鼓室气房
   - 若未见颈静脉球（JVB），应估计其位置
5. 前鼓室。辨认：
   - 前鼓小管（Protiniculus）
   - 颈内动脉
   - 咽鼓管（ET）
6. 分离砧镫关节并移除砧骨。使用刮匙去除鼓岬上缘（scutum）。辨认：
   - 面神经鼓段
   - 外半规管
   - 鼓窦
   - COG 或横嵴（transverse crest）
   - 鼓室盖（Tegmen tympani）
7. 切断鼓膜张肌肌腱并移除锤骨。辨认：
   - 前上鼓室
   - 膝状神经节

结果

根据所述操作步骤，我们共解剖了5个完整的头部标本和12个颞骨标本（共计22侧）。对鼓室成形术（TC）的各个区域进行了摄影记录并进一步分析。所有区域均使用0°和45°内镜进行探查。我们对所有解剖区域进行了完整的探查，并识别出所有提及的解剖标志。

解剖结构根据解剖步骤的进展进行展示。图1展示了普鲁萨克间隙（Prussak space）和锤骨韧带，而图2展示了鼓膜纤维层完全掀起后的解剖结构。广角视野可清晰显示中鼓室和下鼓室，以及部分上鼓室、后鼓室和前鼓室。在图3中，当术者位于手术台对侧时，通过45°内镜可观察到上部后鼓室的结构。图4详细展示了伴有颈内动脉（ICA）骨壁缺损的前鼓室结构。切除鼓室盾板（OC）并经耳道上鼓室切开后，可检查上鼓室直至外半规管和乳突窦，如图5所示。

所有标本均无需进行小管成形术即可完成鼓室腔的全面探查。使用0°和45°内镜，所有标本中的解剖结构均可被识别。然而，在27%的病例（n=6）中，鼓室后区尤其是面神经隐窝和鼓窦小窝无法被完全探查，因为这些骨性凹陷过深，难以完全显露。

图1. 左耳，0°内窥镜：显示Prussak间隙及锤骨周围韧带皱襞。tm：鼓膜，an：鼓环，u：鼓膜脐，sp：锤骨短突，amf：锤骨前皱襞，lmf：锤骨外侧皱襞，plm：锤骨后韧带，ct：鼓索神经，*：Prussak间隙 请点击此处查看该图的放大版本。

图2。左耳，0°内窥镜：鼓膜瓣抬起后鼓室腔的视野。中鼓室和下鼓室以及部分上鼓室、后鼓室和前鼓室均可见。pr：鼓岬，jn：雅各布森神经，hy：下鼓室，fi：细带，sst：鼓下窦，se：茎突隆起，pe：锥隆起，st：镫骨肌腱，isj：砧镫关节，fn：面神经，u：脐，m：锤骨柄，sp：短突，n：锤骨头颈，ttm：鼓膜张肌，ttf：鼓膜张肌皱襞，ica：颈内动脉 请点击此处查看该图的放大版本。

图3．右耳，45°内窥镜，术者位于对侧：使用斜角内窥镜显示上鼓室后部结构。fn：面神经，s：镫骨，st：镫骨肌腱，ps：后半规管窦，fp：底板，po：桥状突起，pe：锥隆起，sit：鼓室窦，sub：基底襞，se：茎突隆起，sst：鼓室下窦，ap：前弓柱，teg：鼓室盖，pp：后弓柱，rw：圆窗，fu：骨棒，tu：耳蜗下通道 请点击此处查看该图的放大版本。

图 4。左耳，45°内镜：前庭鼓室的详细视图。注意颈内动脉的裸露部分。et：咽鼓管，ica：颈内动脉，pro：前庭小管，co：耳蜗，ttm：鼓膜张肌 请点击此处查看该图的放大版本。

图5．左耳，0°内窥镜：去除砧骨和锤骨以及刮除鼓室盾板后，此处展示了鼓室天盖和鼓窦的广阔视野。注意外半规管和鼓膜张肌与面神经交叉处位于同一直线上。teg：鼓室天盖，cog：COG或横嵴，gg：膝状神经节，cp：耳蜗突，ttm：鼓膜张肌，lsc：外半规管，fn：面神经鼓室段，s：镫骨，co：耳蜗，ica：颈内动脉 请点击此处查看该图的放大版本。

讨论

本解剖手册有助于完成中耳的完整解剖。全面掌握中耳解剖结构是实施任何中耳外科手术的基本先决条件。尸体解剖可训练操作者在耳道内使用摄像机和手术器械的能力。对于内镜耳科手术（EES）初学者而言，眼与器械之间的协调、正确操作内镜（避免弯曲，在有限空间内于听小骨等重要解剖结构之间进行 maneuvering，以及应对二维图像）是掌握这一新兴外科技术的关键步骤。

与真实手术情况相比，该模型的主要局限性在于缺乏出血。这一点适用于所有尸体解剖模型。最近，Dedmond et al. 描述了一种颞骨模型，可在抬起 TMF 期间模拟出血。该模型实际上可能是已熟悉内镜经鼻手术（EES）的高年资外科医生的良好选择。根据我们的经验，初学者对 EES 的初步熟悉过程应尽可能简单，因为器械操作本身已是一项具有挑战性的任务。尸体解剖被认为是外科教育的金标准。然而，其存在成本高昂且受伦理法规限制的问题。相比之下，合成模型或动物模型可能克服这些问题^8,11。然而，在合成模型中，组织的触感难以模拟，且3D打印的分辨率尚无法提供解剖标本所能呈现的全部细节。相反，动物模型虽能提供优良的组织特性，但其解剖结构与人类不同。因此，可将尸体模型视为解剖教学唯一合适的模型，而合成模型和动物模型则为外科培训提供了经济的替代方案。

与显微技术用于中耳解剖相比，内镜可通过自然孔道——外耳道（EAC）对精细的中耳结构进行观察和分离。因此，无需为暴露而去除骨质，中耳可在其自然状态下进行研究。此外，内镜可对任何解剖结构进行近距离观察，从而实现放大效果，同时不损失照明强度。当然，内镜技术无法训练乳突切除术操作，但可在同一标本上完成内镜解剖后进行乳突切除术训练。耳科手术的内镜技术正在国际范围内推广，因此对适宜外科培训的需求将不断增长。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
内窥镜：3 mm 直径，15 cm 长度，0° 和 45°	Karl Storz
耳科解剖器、圆形刀、钩、刮匙、显微剪刀（Bellucci）和显微镊（Hartmann）	Karl Storz
直型和弯型吸引管	Karl Storz
可弯曲钩
剪刀
视频设备 - 高清显示器 - 3-CCD 摄像头 - 氙灯光源	Karl Storz
尸体头部	-
真空垫
吸引器
耗材 - 冲洗用水 - 防雾液 - 棉垫 - 棉片 - 手术衣 - 手套 - 口罩