1%亚甲蓝染料作为单一技术在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用

摘要

在印度尼西亚，由于无法常规提供放射性同位素示踪剂以及亚甲蓝或专利蓝染料（PBD），前哨淋巴结活检（SNB）尚未作为乳腺癌手术的常规操作。为克服这一障碍，我们采用1%亚甲蓝染料（MBD）作为单一示踪剂来定位前哨淋巴结（SNs）。

摘要

在本研究中，我们将1%亚甲蓝染料（MBD）注射至乳房的乳晕下或肿瘤周围区域。对于乳腺保乳手术（BCS），在腋下皱襞毛发分界线处另作一切口以寻找前哨淋巴结（SNs）。而在乳房切除术中，则通过同一乳房切除切口来识别前哨淋巴结。前哨淋巴结被定义为染成蓝色的淋巴结或带有蓝色淋巴管通道的淋巴结。我们采用腋窝内的解剖标志以辅助前哨淋巴结的识别。前哨淋巴结是否存在转移通过术中冰冻切片分析及组织病理学检查进行评估，因其被视为金标准。本文中，我们描述了仅使用亚甲蓝染料（MBD）进行乳腺癌前哨淋巴结活检（SNB）的技术，该方法在无法获得放射性同位素示踪剂或专利蓝V染料（PBD）或伊文思蓝染料的情况下具有应用价值。

引言

腋窝淋巴结（ALNs）转移状态是乳腺癌最重要的预后因素。腋窝淋巴结清扫术（ALND）曾是评估ALNs转移状态的传统方法^1,2。然而，ALND会导致患者出现多种并发症，降低生活质量，尤其是显著增加术后淋巴水肿的风险^3,4。如今，由于前哨淋巴结活检（SNB）在患者中引起的并发症较少，已取代ALND成为腋窝分期的标准方法⁵。实施SNB最常用的方法是联合使用放射性同位素示踪剂和亚甲蓝染料（PBD）⁶。在世界某些地区，包括部分发展中国家，这些示踪剂可能难以获取，因此寻找替代性示踪剂对于解决这一问题至关重要。

最初，Wong 等人将亚甲蓝（MBD）用作示踪剂以定位前哨淋巴结（SNs）⁷。在他们采用猫模型的研究中，亚甲蓝的皮内注射显示出较差的淋巴摄取效果，因此选择异硫蓝作为前哨淋巴结（SN）定位的首选染料⁷。自 Simmons 等人首次成功报道以来，亚甲蓝染料已应用于乳腺癌前哨淋巴结活检（SNB）⁸。多项研究也报道亚甲蓝是识别前哨淋巴结的优选染料，其假阴性率与放射性同位素或专利蓝（PBD）技术相当^9,10,11。此外，亚甲蓝过敏反应较少且价格较低，也是其在前哨淋巴结定位中值得考虑使用的其他原因¹²。

近期，我们研究了单独使用1%亚甲蓝（MBD）对临床淋巴结阴性的乳腺癌患者进行前哨淋巴结活检（SNB）的应用。在早期阶段，MBD具有良好的检出率和阴性预测值¹³。我们将2 mL的1% MBD注射至乳晕下区域，或当乳腺的外上象限或乳头乳晕复合体（NAC）存在切除活检瘢痕时，注射至肿瘤周围区域。显色为蓝色的淋巴结以及具有蓝色淋巴管但本身未显色的淋巴结均被归类为前哨淋巴结（SN）。在腋窝解剖过程中，以前哨淋巴结的解剖标志作为寻找SN的指引。术中对前哨淋巴结进行检查以评估是否存在转移，并根据美国临床肿瘤学会（ASCO）指南¹⁴将前哨淋巴结送检进行组织病理学分析。

如果仔细选择病例，并且外科医生和病理学家均掌握了该技术所需的技能，则可在保证良好生存率的同时，使许多患者免受前哨淋巴结活检（ALND）有害影响的困扰。

方案

所有涉及人类受试者的程序均已获得Dharmais癌症医院伦理委员会的批准，批准证书编号为040/KEPK/VII/2017。所有患者均签署了知情同意书，并表示同意参与本研究。

注意：纳入标准为诊断为早期乳腺癌的患者，肿瘤分期为 T1-T2 且无触诊或超声检查发现淋巴结肿大（cNo）。排除标准为局部晚期乳腺癌、已接受新辅助化疗或激素治疗，以及妊娠患者。

1. 1% 亚甲蓝染料的制备及注射技术

1. 在患者麻醉后对手术区域进行消毒灭菌。
2. 用3 mL注射器从药瓶中吸取2 mL的1%亚甲蓝染料。
3. 在胸大肌外侧缘下方画线，标记腋毛下界。
4. 将2 mL的1%亚甲蓝染料注射至乳房乳晕下区域。
5. 若乳房外上象限或乳头乳晕复合体（NAC）存在瘢痕，则在超声引导下，使用线阵探头（12 MHz）和23G针头，将2 mL的1%亚甲蓝染料经瘢痕外侧向腋窝方向，注射至肿瘤周围乳腺实质内。
6. 在注射部位行环形按摩5分钟，然后继续进行手术。

2. 乳腺保乳手术（BCS）中的前哨淋巴结活检技术

注意：本手术针对已接受乳腺癌保乳手术（BCS）和前哨淋巴结活检（SNB）的患者进行。

1. 准备手术器械：单极电凝器、DeBakey镊/解剖镊以及拉钩。
2. 切开皮肤、皮下组织和筋膜。
3. 寻找蓝色淋巴结或蓝色淋巴管。沿蓝色淋巴管追踪，直至识别出蓝色淋巴结或带有蓝色淋巴管的非蓝色淋巴结。
4. 若无法找到蓝色淋巴结或蓝色淋巴管，应沿肋间臂神经和胸外侧静脉寻找前哨淋巴结。
5. 仔细切除前哨淋巴结，避免损伤淋巴结。
6. 触诊腋窝区域，寻找其他可疑的恶性淋巴结肿大。

3. 乳房切除术中的前哨淋巴结活检技术

注意：本手术针对已接受乳房切除术和前哨淋巴结活检的患者进行。

1. 切开皮肤和皮下组织。
2. 制作皮瓣。
3. 从胸大肌处游离乳腺组织，直至完全暴露腋窝区域。
4. 切开锁胸筋膜以寻找前哨淋巴结。
5. 若无法观察到蓝色淋巴管，可沿肋间臂神经及胸外侧静脉区域寻找前哨淋巴结。
6. 切除前哨淋巴结。
7. 通过触诊寻找其他可疑的淋巴结。

4. 术中检查

1. 沿淋巴结长轴将其切片，厚度不超过 2 mm。
2. 对每个淋巴结制作涂片细胞学标本。
3. 将手术标本置于金属组织托盘上，并用与冷冻组织密度相似的凝胶状介质包埋。
4. 将所有淋巴结送检冷冻切片（FS）。
5. 将前哨淋巴结的转移状态分为阳性或阴性，并在手术过程中向外科医生报告结果。

5. 病理学检查

1. 对福尔马林固定、石蜡包埋的组织切片进行前哨淋巴结的最终病理学评估。
2. 根据第6类对前哨淋巴结转移进行分类^th 美国癌症联合委员会（AJCC）手册第8版。大转移灶（MAC）定义为大于2 mm的肿瘤病灶，微转移灶（MiC）定义为直径在0.2至2 mm之间的肿瘤病灶，孤立肿瘤细胞（ITC）定义为不超过0.2 mm的单个细胞或细胞簇。
3. 当对界定孤立性肿瘤细胞（ITC）存在疑问时，可进行连续切片及细胞角蛋白免疫组化分析。
4. 以类似方式检查其余的腋窝淋巴结。

结果

本文描述了所展示技术的结果。按照标准注射方法，将2 mL的1%亚甲蓝染料（MBD）注入乳晕下深层间隙（图1A）。若需进行肿瘤周围注射，应在超声引导下完成（图1B）。进入腋窝区域后，可观察到蓝色染色的淋巴结或蓝色淋巴管通路。沿蓝色淋巴管通路追踪可定位前哨淋巴结（SNs）（图2A）。若未能观察到蓝色淋巴结或蓝色淋巴管通路，可使用肋间臂神经和胸外侧静脉作为解剖标志。前哨淋巴结通常位于这些结构周围区域（图2B、C）。

一旦定位前哨淋巴结（SNs），立即将其送至实验室进行术中冰冻切片检查。前哨淋巴结沿长轴切成2 mm厚的片状（图3A）...

讨论

在现代乳腺癌手术时代，前哨淋巴结活检（SNB）已取代腋窝淋巴结清扫术（ALND），成为早期乳腺癌腋窝分期的标准治疗方案；如果前哨淋巴结（SNs）无转移，应避免进行ALND^14,15。在发达国家普遍采用的淋巴显影技术是使用放射性同位素示踪剂和专利蓝染料（PBD），可单独或联合应用^16,17。当无法获得放射性同位素甚至PBD时，如何实施SNB成为一个问题。本文所述仅使用亚甲蓝染料（MBD）的技术，旨在解决这些示踪剂不可及的局限性。

亚甲蓝染料即氯化甲硫噻嗪，是一种深绿色结晶化合物，其溶液呈深蓝色。在医学领域，它常被用作诊断工具，例如用于瘘管的检测，同时也可用于治疗，如治疗高铁血红蛋白血症¹⁸。尽管在猫模型研究后，专利蓝染料（PBD）已成为首选的蓝色染料⁷，但自...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Metiblo 50mg/5ml	Laboratories Sterop NV	BE475217	亚甲蓝染料
带针一次性注射器 - 3mL（鲁尔锁扣式针头）	Terumo Europe NV	dvr-3414	注射用注射器
ForceTriad 能量平台	Medtronic	ForceTriad	外科电凝设备
Shandon Cryomatrix 包埋树脂	Thermo (scientific)	6769006	冷冻切片
Cryotome FSE	Thermo (scientific)	77210153
HistoStar 包埋工作站	Thermo (scientific)	A81000001	组织病理学检查
Finesse Me+	Thermo (scientific)	A77510272
Gemini AS	Thermo (scientific)	A81500002
Benchmark GX	Ventana Medical Systems	750-850	免疫组织化学
Benchmark XT	Ventana Medical Systems	750-700
显微镜	Olympus	型号 BX53
超声设备	Phillips	HD 7XE