本方案的目的是详细描述经右前外侧小切口开胸和中心主动脉插管进行微创主动脉瓣置换术的技术。该技术有望提高患者的舒适度，并通过减少术后并发症，缩短住院时间，降低总体医疗成本。
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本文内容
摘要
摘要
主动脉瓣狭窄已成为发达国家中最常见的心脏瓣膜疾病，主要由于这些地区人口老龄化所致。该疾病的发病率在65岁以后随年龄增长而显著升高。通过正中开胸行传统外科主动脉瓣置换术一直是治疗有症状主动脉瓣狭窄患者的金标准。然而，随着患者风险特征的恶化，为维持传统外科治疗所取得的良好疗效，已引入其他治疗策略。其中一种方法即经导管主动脉瓣植入术。尽管经导管主动脉瓣置换术已改善了高危有症状主动脉瓣狭窄患者的治疗结局，但许多患者仍适合接受外科主动脉瓣置换术。为了减少适合外科主动脉瓣置换术患者的手术创伤，近十年来微创手术方法日益受到关注。自1993年引入右前外侧小切口用于主动脉瓣置换以来，右前外侧小切口和上半部分胸骨劈开已成为实施微创入路主动脉瓣置换术的心脏外科医生中最主要的手术入路选择。除切口位置外，动脉插管部位是主动脉瓣置换微创技术的第二个关键标志。最常用的两种动脉插管部位包括中心主动脉插管和外周股动脉插管。为了进一步减少这些患者的手术创伤，我们选择采用右前外侧小切口入路联合中心主动脉插管方式。本方案详细描述了一种微创主动脉瓣置换术的技术，并提供了患者筛选标准的建议，包括心脏计算机断层扫描的测量指标。本文还讨论了该技术的适应证与局限性，以及可选的替代方案。
引言
在被诊断为具有血流动力学意义并受到临床重点关注的心脏瓣膜病变中，主动脉瓣狭窄是美国及发达国家中最常见的瓣膜疾病1,2。在心血管健康研究中，2%的患者存在明确的主动脉瓣狭窄，且其患病率随年龄增长而显著上升：65至75岁患者中为1.3%，75至85岁患者中为2.4%，而85岁以上患者中则达到4%1。对于表现为重度主动脉瓣狭窄的有症状患者，根据美国心脏协会发布的瓣膜性心脏病患者管理指南，主动脉瓣置换术属于I类推荐3。
通过正中完全胸骨切开术（FS）进行的传统外科主动脉瓣置换术，已被确立为治疗主动脉瓣狭窄的金标准，在发病率和死亡率方面均表现出优异的效果4。这些成果推动了治疗适应证的扩展，使其适用于年龄更大或风险更高的患者群体。为在这些特定患者亚群中维持与传统外科主动脉瓣置换术在普通人群中相当的良好疗效，已实施多种治疗策略。其中，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）由Cribier及其同事于2002年首次提出5。TAVI最初应用于濒危患者，现已迅速发展为不适合接受传统外科主动脉瓣置换术的重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法6,
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方案
该方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指导原则。
1. 患者选择（表1）
- 确定需要进行单纯主动脉瓣置换术的患者14。
- 在上述患者中选择一个亚组，排除存在明显胸廓畸形（如驼背-脊柱侧弯）、既往接受过右侧胸腔放疗或手术、需要急诊手术以及因活动性心内膜炎而手术的患者。
- 进行胸部计算机断层扫描（CT），排除升主动脉瘤直径≥4.5 cm的患者。
- 根据胸部CT提供的测量结果做出最终决定（图1 和 2 以及 表1）。根据距主动脉插管部位和主动脉瓣环的距离，选择第二或第三肋间入路。
2. 手术准备
- 根据机构关于成人心脏手术患者的指南和建议，按照先前所述的方法14，为患者进行术前准备。
- 在铺巾前，将体外除颤器电极片置于背部和左侧胸部前方。
3. 手术
- 通过右侧前外侧小切口开胸进入心脏
- 使用18号刀片在选定的肋间隙处横向切开皮肤，长度约8 cm，起始点位于右胸骨缘右侧....
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结果
连续变量（以均值±标准差表示）在表2、表3和表4中采用非参数Mann Whitney检验进行统计分析。分类变量在表2、表3和表4中以百分比表示，并通过卡方检验进行比较。统计分析使用 commercially available software 进行，统计学显著性阈值设定为p<0.05。
表2展示了患者特征。在符合入选标准的196例患者中，根据右侧前外侧小切口开胸术的所述方案进行了主动脉瓣置换术（表1）。这些患者的特征与同期接受全胸骨正中切口入路进行主动脉瓣置换术的171例患者相似。该手术入路的选择由患者意愿决定，并需满足入选标准，包括根据CT测量结果判断技术上.......
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讨论
在本方案中，我们详细描述了经右前外侧小切口行单纯主动脉瓣置换术的技术，并重点介绍了该手术的患者选择标准。与其他任何治疗干预措施一样，恰当的患者选择是手术成功的关键。本方案中精确阐述了用于评估患者是否适合该术式的最佳CT测量指标，这些指标基于实践经验，并参考了Glauber博士及其同事在该领域的大量研究成果。10这些最佳CT测量指标增加了一些有价值的判断标准， 即，瓣环大小、冠状动脉开口至主动脉瓣环的距离，参照Glauber的建议 等人， 仅当满足以下条件时，患者才适合采用此技术：（1）在主肺动脉水平，升主动脉位于右侧（超过一半的部分位于右胸骨边缘右侧）；（2）升主动脉与胸骨之间的距离不超过10 cm；（3）升主动脉与胸骨之间的夹角 中线以及升主动脉的倾斜角（α角）大于45°10这些CT选择标准与Glauber所推荐的标准略有不同。 等10首先，本方案中至关重要的是通过三维CT重建测量第二和第三肋间隙锁骨中线至右侧无名动脉起始部的距离.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作获得了一项资助（N° 瑞士心血管基金会对 RT 的资助编号为 32119。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 心脏手术设备设施： | |||
| 人工心肺机 | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. 动脉插管 | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex 动脉插管 | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. 股静脉插管 | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen 静脉插管 | Medtronic | 96670-125 | |
| 左心室排气导管 17Fr. | Edwards | E061 | |
| 顺行性 9Fr. 心肌保护液灌注插管 | Edwards | AR012V | |
| 冠状动脉开口插管 90° | Medtronic | 30155 | |
| 冠状动脉开口插管 45° | Medtronic | 30255 | |
| 软组织牵开器 | |||
| STAR 软组织无创牵开器 | Estech | EC400220 | |
| 软组织牵开器 | Edwards | TRM | |
| 电凝器 | Covidien | Force FXTM | |
| 缝线： | |||
| 聚丙烯 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| 聚丙烯 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| 编织聚酯 2/0 缝线，带聚丁酸酯涂层 | Ethicon | X305H | |
| 带垫片的编织聚酯 2/0 缝线 V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| 编织聚乳酸-乙醇酸共聚物 2/0 缝线 | Ethicon | V114H | |
| 编织聚乳酸-乙醇酸共聚物 0 号缝线 | Ethicon | W9996 | |
| 药物： | |||
| 咪达唑仑 | Roche Pharma | N05CD08 | |
| 罗库溴铵 | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| 丙泊酚 | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| 芬太尼 | Actavis | N01AH01 | |
| 肝素 | Braun | B01AB01 | |
| 鱼精蛋白 | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol 心肌保护液 | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| 器械： | |||
| 窗口入路牵开器 SI | Estech | 400-400 | |
| SI 牵开器叶片 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo 无创镊子 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR 瓣膜镊 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR 持针器 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR 弯头持针器 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR 瓣膜剪 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR 弯头剪 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet 柔性弧形主动脉阻断钳 | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack 双牵引插入套装 | Vitalitec | N10122 | |
| Carpentier 组织镊 | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Metzenbaum 剪刀 | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Ryder 持针器 | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| DeBakey 组织镊 | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| 肺牵开器 | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis 钳 | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy 分离器 | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 号刀片 | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 号刀片 | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche 止血钳 | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| 数据分析 | |||
| Mann-Whitney 检验和卡方检验 | GraphPad | Prism 7 |
参考文献
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al.
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重印与许可
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