本文介绍了一种利用猪腹壁上动脉穿支皮瓣作为头颈部显微血管重建教学模块的操作方案。
本文内容
摘要
摘要
为了培训游离皮瓣切取和吻合技术，需要使用模拟人类外科手术状况的活体模型。多年来，许多外科领域已有用于培训的动物模型。我们采用雌性约克夏猪（因其在操作过程中易于处理）进行头颈部重建，切取腹壁下深动脉穿支皮瓣或腹壁上动脉穿支皮瓣。通过分离颈总动脉和颈内静脉，制备吻合部位（颈部皮肤缺损或气管壁缺损），并在显微吻合过程中使用3.5×放大手术放大镜，这与我们在临床实际人类病例中所采用的方式一致。该操作展示了一种利用可靠学习模型的新培训方法，并在活体情境下提供了详细的解剖结构。我们重点关注缺血时间、皮瓣切取、血管吻合以及根据缺损部位设计皮瓣等环节。该模型可提高组织操作能力，结合正确器械的使用，可多次重复训练，使外科医生在正式开展人体手术前达到充分自信的水平。
引言
头颈部恶性疾病术后的重建手术是一项与显著并发症相关的复杂操作。显微血管游离皮瓣重建已被确立为重建手术的标准方法，已有超过20年的成熟应用历史1,2,3。游离皮瓣移植在改善癌症患者及创伤后患者的头颈部功能管理方面发挥着重要作用，使外科病灶切除的范围超越了以往技术的局限，从而显著提高了患者的生活质量和生存率1,2,3。用于重建的各类皮瓣包括局部旋转皮瓣、移植皮瓣和游离皮瓣。
游离皮瓣在头颈部重建中的作用已不断扩大。游离皮瓣是操作难度最高的皮瓣类型，需要熟练而精细的操作技术。皮瓣失败是一种灾难性事件，会导致显著的并发症4,5。因此，必须投入大量培训时间，以掌握实现成功手术效果所需的精准操作3,4,5,<....
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方案
本研究由延世大学医学院延世生物医学研究所实验动物资源部指导并批准，该机构已获得国际实验动物评估和认可委员会（AAALAC International）的认证。本研究遵循美国国家研究委员会生命科学实验动物资源委员会制定的《实验动物护理与使用指南》。所有猪在手术前均经过一周的适应性饲养。
1. 准备
- 在全身麻醉前，让猪禁食超过 12 小时，但可自由饮水。
注：使用六只雌性约克夏猪，每只体重为 25–30 kg。 - 使用长度为 1 cm 的 16 号针头，在耳后下方肌肉注射阿法沙龙（alfaxan，1 mg/kg）、赛拉嗪（xylazine，2 mg/kg）和阿扎哌隆（azaperone，2 mg/kg）以诱导麻醉。
- 使用外科脱毛剃刀剃除猪颈部前正中线及腹壁区域的毛发。
- 通过耳廓后侧的中央或边缘耳静脉，用 22 号针头建立静脉（IV）通路，并通过静脉通路注射酮咯酸（Ketorolac，1 mg/kg）。
- 随后按照步骤 1.2 所述，肌肉注射阿托品（atropine，0.04 mg/kg）；同样按照步骤 1.2 所述，肌肉注射头孢唑林（cefazolin，30 mg/kg）。
- 将猪仰卧位固定于手术台面上。
- 通过猪用麻醉面罩，让猪自主呼吸含 5% 异氟烷的 2 L 氧气。
- 使用喉镜经口暴露声门，并喷入两喷 2% ....
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结果
我们在六头猪上进行了该手术：两头猪进行颈部皮肤缺损重建，两头猪进行气管重建，两头猪进行游离皮瓣移植以测试血管吻合装置。对这些猪观察监测了3个月，未发现神经系统功能缺损的临床症状。
缺血的平均时间为50分钟（范围为35-80分钟）；随着操作的重复，该时间逐渐缩短。六头猪的平均取材时间为55分钟。在我们的模型中，供区未发生任何并发症。皮瓣蒂部的平均长度为10 cm，与大多数人体头颈部的解剖尺寸相似。平均动脉直径为4.5 mm，明显大于人体的2 mm；平均静脉直径为5.84 mm，也显著大于人体的2 mm，尽管该模型仍可模拟实际临床情况。皮瓣皮肤切口面积在25 cm2至40 cm2之间，对皮瓣失败率无显著影响（表1）。
通过练习，反复进行手术使信心、技能和手术时.......
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讨论
头颈部恶性肿瘤患者在外科治疗过程中可能出现显著的并发症和组织缺损。在大多数情况下，显微血管游离组织移植已成为重建手术的关键手段。皮瓣的存活是一个至关重要的问题，要求术者具备稳定的操作、对血管蒂的精细处理、良好的触觉感知、空间视觉能力以及流畅的手术流程8。为了掌握这些技能，需要借助训练模型进行大量练习3,4,5,6,7,8,9。
多项研究已探讨了学习这些技能的方法，包括血管吻合，后者是大多数研究的重点，且已为此开发了“显微血管练习卡”9
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本工作由韩国国家研究基金会（NRF）通过科学、信息通信技术与未来规划部资助的基础科学研究中心项目（2015R1C1A1A01051907）提供资金与支持。本工作还获得了韩国国家研究基金会（NRF）通过科学、信息通信技术与未来规划部资助的基础科学研究中心项目的支持。 & 未来规划（NRF-2016M3A9E9941746）。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 韩国首尔 Pigs XP Bio | |||
| 手术用脱毛剃刀 | 3M | ||
| 22 号导管 | B.BRAUN | ||
| 带 18 号针头的注射器 | Jung Rim 医疗 | ||
| 肌内注射阿法沙龙 | Careside | 10ml/VAL | |
| 肌内注射赛拉嗪 | Bayer | ||
| 肌内注射阿扎哌隆 | Sigma-aldrich | 34223 | |
| 肌内注射阿托品 | Daewon | 0.5mg/A | |
| 肌内注射头孢唑啉 | Yuhan | 1g | |
| 静脉注射酮咯酸 | Hana Pharm | 30mg | |
| 猪用麻醉面罩 | DRE | 1392 | |
| 6.5 mm 气管导管带套囊 | SMITH medical | 100/150/065 | |
| 麻醉机 | Dräger | PRIMUS IE | |
| 2% 利多卡因局部溶液 | Taejoon | ||
| 兽用软膏 | Pfizer | 土霉素  | |
| 眼罩贴片 | Innomed | S-universal010S | |
| 1% 聚维酮碘溶液 | 韩国 Pharma | ||
| 4×4 纱布 | First Medical | 22×30CM 320S | |
| 23 号刀片 | Paragon | 23 | |
| Lahey 牵开器 | V.Mueller | SU3960 | |
| Kelly 组织剪 | SOLCO | 05-1990 | |
| 11 号刀片 | Paragon | 11 | |
| 外科标记笔 | Aspen Surgical | 常规 #2750 | |
| Allis 钳 | V.Mueller | SU4055 | |
| 结扎缝线 | Covidein | 无针 | |
| 3.5× 外科放大镜 | zeiss | eyemag smart | |
| 无框双夹钳 | V.Mueller | CH7155 | |
| 显微剪刀 | AESCULAP | FD038R | |
| 乳酸林格液 | Daehan | 500ml/1袋 | |
| 阿莫西林–克拉维酸 | Ilsung | 0.6g/V | |
| 美洛昔康 | Samil | 7.5mg | |
| 丙泊酚 | Dong Kook | 120mg/V | |
| 静脉注射氯化钾溶液 | Daehan | 20ml/50P | |
| 蚊式弯钳 | SOLCO | 013-0111 | |
| 蚊式直钳 | SOLCO | 05-1050 | |
| 10-0 乙基缝线 | ethicone | 10/0W1756 | |
| Vicryl 3-0 | ethicone | 3/0W9890 | |
| 丁丙诺啡 | Hanlim | 0.3mg |
参考文献
- Chen, C. L., Zenga, J., Roland, L. T., Pipkorn, P. Complications of double free flap and free flap combined with locoregional flap in head and neck reconstruction: A systematic review. Head & Neck journal of the Science and Specialties of the Head and Neck. 40 (3), 632-646 (2018).
- Smith, R. K., Wykes, J., Martin, D. T., Niles, N.
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