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基于国际专家共识的新生儿肺部疾病床旁肺超声诊断操作规范与指南

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DOI：

10.3791/58990

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2019年3月6日

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1Department of Neonatology and NICU, Beijing Chaoyang District Maternal and Child Healthcare Hospital, 2The Neonatal Lung Ultrasound Training Base, Chinese College of Critical Ultrasound, 3Emergency Department, Cattinara University Hospital, 4Division of Pediatric Radiology, Department of Radiology, Medical University Graz, 5Faculty of Medicine, University of Novi Sad, Radiology Department, Institute for Children and Adolescents Health Care of Vojvodina, 6Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Service Hospital Joan XXIII Tarragona, University Rovira i Virgil, 7Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Cohen Children's Medical Center, 8Department of Neonatology, Children's Hospital of Soochow University, 9Department of Neonatology, Udine University Hospital, 10Center for Newborn Care, Guangzhou Women and Children's Medical Center, 11Division of Neonatology, Children's Hospital of Philadelphia, 12Department of Radiology, Children's Hospital of Philadelphia, 13Division of Neonatology and NICU, Cook County Children's Hospital, University of Illinois, 14Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Taipei Medical University, 15Department of Pediatrics and Community Health Sciences, University of Calgary, 16Department of Pediatrics, The Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, 17Department of Ultrasound, GE Healthcare, 18Intensive Care Unit, Zhejiang Hospital, 19Collaborative Innovation Center for Maternal and Infant Health Service Application Technology, Quanzhou Medical College, 20Department of Ultrasound, Beijing Children's Hospital Affiliated with Capital Medical University, 21Department of Neonatology and NICU, Tai'an City Central Hospital of Shandong Province, 22Department of Intensive Care Unit, The Second Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine

本文内容

摘要

肺部超声是一种用于新生儿肺部疾病床旁评估的无创且有价值的工具。然而，参考标准、操作流程和指南的相对缺乏可能会限制其应用。本文旨在建立一种标准化的新生儿肺部超声诊断流程，以用于临床决策。

摘要

超声是一种安全的床旁成像工具，可避免使用电离辐射进行诊断检查。由于其便捷性，肺部超声正受到新生儿科医师越来越多的关注。然而，为了准确应用这一诊断方法，仍需明确的参考标准和指南规范。本文旨在总结专家意见，提供精确指导，以促进肺部超声在新生儿肺部疾病诊断中的应用。

引言

胸部X线（CXR）和/或胸部计算机断层扫描（chest CT）是诊断肺部疾病的主要影像学工具。长期以来，由于超声波在遇到空气时会完全反射，肺部超声（LUS）一直被认为是诊断肺部疾病的"禁区”。然而，通过利用成人、儿童及新生儿不同病理改变所产生的超声伪影1,2,3,4,5，这一"禁区"已被突破，床旁肺部超声（POC-LUS）已成功应用于肺部疾病的诊断。一些学者推荐将POC-LUS作为评估肺部疾病的首选影像学方法，因其具有更高的准确性、可靠性、操作简便性，并且无潜在不良影响（如辐射）5,6,7。在一些新生儿重症监护病房（NICUs）中，POC-LUS已取代CXR，成为诊断和鉴别诊断多种新生儿肺部疾病的首选方法5,6,7,8,9。

尽管如此，由于缺乏操作规程、诊断标准和指南，POC-LUS 的应用仍受到限制。为了促进 POC-LUS 在新生儿领域的合理使用，中华医学会儿科学分会围产医学专业组、中国医师协会新生儿科医师分会新生儿超声专业组联合中国重症超声协作组，共同组织国际专家团队，系统回顾了关于新生儿 LUS 的最新研究文献。专家组汇总了相关意见，并制定了本版 LUS 操作规程与应用指南。主要目标是在新生儿重症监护病房（NICU）中推广 POC-LUS 的应用，减少胸部 X 光检查（CXR）的使用，从而避免潜在的辐射相关危害。作为一种实时成像技术，LUS 操作简便、易于学习，经过适当培训后易于重复实施。

患者及肺部超声检查时机

初始POC-LUS检查的适应证包括：（i）因呼吸窘迫入院的新生儿；（ii）产前怀疑存在肺部病变；以及（iii）呼吸状况突然恶化的新生儿。

进行后续POC-LUS检查的指征包括：（i）辅助指导呼吸支持（在操作熟练者手中，超声引导下的机械通气撤离可显著缩短机械通气时间，并降低拔管失败率）；（ii）在给予表面活性物质后，辅助指导呼吸支持水平的调整，并判断是否需要重复给予表面活性物质治疗；（iii）根据需要监测呼吸系统疾病的进展情况；（iv）随访 支气管肺泡灌洗术后肺容积或肺不张程度的变化（例如，用于胎粪吸入综合征、重症肺炎或肺不张的婴儿），以及 提高 胸腔穿刺治疗效果的可视化评估（例如，胸腔积液或气胸）10,11。

肺部超声术语

胸膜线和肺滑动12,13：胸膜线是由于胸膜-肺表面界面声阻抗差异而形成的高回声反射。在超声图像上表现为一条光滑、规则且相对平直的高回声线（补充图1）。胸膜线模糊、不规则、连续性中断或缺失均提示存在异常。在实时超声下，胸膜线随呼吸运动呈现来回移动的现象，这种运动称为肺滑动（视频1）。肺滑动的消失总是具有病理意义的。

A线12,13：A线是一种混响伪影，当探头垂直于肋骨进行扫描时，由胸膜多次反射引起。A线位于胸膜线下方，表现为一系列光滑、清晰、规则且等距的强回声平行线。随着A线向肺野深部延伸，其回声强度逐渐减弱，最终消失（补充图2）。

B线、融合B线及肺泡-间质综合征13,14,15：根据现有文献及我们在新生儿肺部疾病领域的临床经验，对这些术语定义如下：单条B线是一种线性高回声反射伪影，由超声波遇到肺泡气-液界面时产生。B线起源于胸膜线，大致呈垂直状向下延伸，贯穿整个屏幕边缘而不衰减，并随肺滑动同步移动。融合B线定义为在两条肋骨声影之间的整个肋间隙均被B线充满（即B线融合，表现为B线难以区分和计数）。肺泡-间质综合征（AIS）定义为在任一扫描区域内，有两个或两个以上连续的肋间隙出现融合B线（补充图3）。

密集B线和白肺15,16：当探头垂直于肋骨扫描时，集中的B线可能导致肋骨的声影在整个扫描区域内消失。此类B线称为密集B线。当双侧肺部的每个扫描区域均表现为密集B线时，即出现白肺。密集B线和白肺是重度肺水肿的表现（补充图4）。

肺实变和碎片征17,18：在肺部超声（LUS）中，肺野可能呈现类似组织的密度（肺组织“肝样变”），通常代表肺实变。肺实变可能伴有支气管气像、支气管液像，甚至在最严重的情况下出现动态支气管气像（视频2）。当实变肺组织与含气肺组织之间的边界不清晰时，两区域之间形成的强回声超声征象称为碎片征（补充图5）。

肺搏动征19：如果肺实变范围足够大且靠近心脏边缘，使用实时超声观察时，实变的肺组织可能呈现出与心跳同步的搏动现象。此征象称为肺搏动征（视频 3）。

肺点13,18,20：在实时超声下，出现肺滑动征由存在到消失的交替区域，称为肺点。肺点是气胸的特异性征象，当存在轻至中度气胸时，可精确定位气体边界的位置（补充图6）。

双肺征象点21：由于肺部不同区域病变的严重程度和/或性质存在差异，通过垂直扫描可在上、下肺野之间观察到明显差异，形成一个清晰的分界点，称为双肺征象点（补充图7）。

沙滩征和大气层征20,21,22：在M型超声下，胸膜线以上出现一系列波浪状回声，胸膜线以下出现均匀的颗粒样点状回声（由肺滑动产生），两者共同形成类似沙滩的征象，称为沙滩征或海岸征。当肺滑动消失时，颗粒样点状回声被一系列平行的水平线所取代。这种超声征象称为大气层征或条形码征（补充图8）。

方案

本研究已获北京市朝阳区科学技术委员会研究伦理委员会批准。 & 技术以及北京朝阳区妇幼保健医院伦理委员会的批准，并且该方案遵循医院人类研究伦理委员会的指南。

1. 超声检查准备

  1. 探头选择
    1. 选择高频线性探头（≥9.0 MHz）用于POC-LUS，以确保高分辨率。
      注：使用更高频率的线性探头可保证更高的分辨率。对于胎龄较小或出生体重较低的婴儿，需要使用更高频率的探头。当穿透力不足时，应降低频率或更换为较低频率的线性探头。若无合适的线性探头，可考虑使用高频（≥8.0 MHz）凸阵探头。
  2. 探头消毒
    1. 在患者检查前后对探头进行消毒，以避免医院感染和交叉污染。
      注：最简便、方便且有效的消毒方法是使用专用消毒湿巾。也可考虑使用无粉手套或探头保护套。
  3. 预设模式选择
    1. 选择肺部超声（LUS）预设模式。
    2. 若无LUS预设模式，则优化图像以适用于肺部扫描。
      1. 选择其中一个浅表器官预设模式。
      2. 调整参数以进行肺部扫描。将深度调节至4–5 cm。
      3. 按下聚焦区域按钮，设置1–2个焦点，并将焦点位置调整至胸膜线附近。开启SRI（斑点噪声抑制成像）功能，并选择级别2–3以减少斑点噪声。
      4. 开启CRI（交叉波束）功能，选择级别2以提高对比分辨率。启用谐波成像以改善信噪比，或使用基波模式以获得更清晰的A线或B线。
  4. 超声耦合剂使用
    1. 将耦合剂预热。
    2. 在探头上涂抹一层耦合剂，确保探头与皮肤表面之间无气泡。

2. 婴儿体位

  1. 保持婴儿处于安静状态。
  2. 包裹婴儿，仅暴露待检查区域。
  3. 在检查前及检查过程中，将婴儿置于仰卧位、俯卧位或侧卧位。
    注意：通常不建议使用镇静剂，但鼓励使用安抚奶嘴。仰卧位便于检查前胸部和侧胸部；俯卧位或侧卧位便于检查背部和侧胸部。

3. 肺部分割

  1. 六区域法
    1. 将每侧肺分为三个区域：前部、侧部和后部肺区。以此划分时，以前腋线和后腋线作为边界，将双肺共分为六个区域。
  2. 十二区域法
    1. 通过连接两侧乳头的连线，将每侧肺分为上肺区和下肺区，从而使双肺共分为12个区域。
      注意：应仔细扫查整个肺部区域。每个6个或12个区域都应分别进行扫查，以确保覆盖全面，并尽量减少遗漏现有肺部病变的可能性。

4. 扫描模式选择

  1. B型超声
    1. 在用户界面上按下 2D 按钮，以开始B型扫描。
      注意：B型扫描是获取肺部超声图像最重要且最常用的方式。大多数肺部疾病均可通过B型扫描进行诊断 。
  2. M型超声
    1. 如有需要，在用户界面上按下 M 按钮，以开始M型扫描。
      注意：M型超声有助于进一步确认气胸的可能性。
  3. 彩色或多普勒能量超声
    1. 如有需要，在用户界面上按下 C 按钮或 PD 按钮，以开始彩色或多普勒能量检查。
      注意：多普勒超声偶尔用于评估大面积肺实变区域的血流情况，或用于区分支气管与血管。

5. 扫描方法

  1. 垂直扫描
    1. 将探头垂直于肋骨放置，并沿其长轴从身体中线向侧方滑动，以进行垂直扫描。
    2. 完成肺部初始区域扫描后，将探头从上至下移动，扫描其余区域，直至检查完所有肺野。
      注意：垂直扫描是最关键的扫描方法。保持探头与肋骨垂直是获得准确可靠结果的关键。
  2. 平行扫描
    1. 完成垂直扫描后，将探头旋转90°，使探头与肋骨平行，并沿其短轴滑动，以实现平行扫描。
    2. 完成肺部初始区域扫描后，将探头从上至下移动，扫描其余区域，直至检查完所有肺野。
  3. 经膈肌扫描
    1. 将探头置于剑突下方，通过肝脏作为声窗，左右倾斜探头以扫描膈肌及肺底部。
      注意：如需扩大远场区域，可增加扫描深度并开启虚拟凸阵扫描模式。

结果

本方案和指南的主要目的是指导使用者如何利用肺部超声（LUS）诊断并鉴别常见的新生儿肺部疾病，包括呼吸窘迫综合征（RDS）、新生儿暂时性呼吸急促（TTN）、肺炎、胎粪吸入综合征（MAS）、肺出血、肺不张和气胸等。因此，本文详细描述了正常新生儿的肺部超声特征以及不同肺部疾病的肺部超声诊断标准。

正常新生儿肺部超声

新生儿正常肺野在B型超声下呈低回声。胸膜线和A线平滑、规则且笔直。如前所述，A线为高回声，彼此平行且等距排列，共同形成一种类似竹子的外观，称为竹征（bamboo sign）。A线回声由浅至深逐渐减弱直至消失。肺野中可能无B线（出生后3至7天）或仅有少量B线（出生后3至7天内）。但不存在肺泡-间质综合征（AIS）、胸腔积液或肺实变。通过实时超声可检测到肺滑动征；而在M型成像中，胸膜线浅层组织呈现线样图形，胸膜线下方则呈现颗粒状或沙滩样图形，形成沙滩海岸征（seashore sign）（图1）23,24。

新生儿肺部疾病的肺部超声特征及诊断标准

新生儿呼吸窘迫综合征 (RDS)

呼吸窘迫综合征（RDS）是一种肺部疾病，其主要临床表现为呼吸急促、胸壁凹陷、呻吟和发绀，通常在出生后立即出现。早产儿和足月儿的RDS分别由肺表面活性物质的原发性或继发性缺乏所致。表面活性物质的缺乏会导致肺不张和肺容积降低25,26,27。目前，RDS的诊断主要依据病史、临床表现和胸部X线（CXR）检查结果。然而，肺部超声（LUS）也可用于RDS的简便且准确的诊断。一项纳入673例RDS新生儿的荟萃分析显示，LUS诊断RDS的敏感性和特异性分别为99%和96%28。

RDS 的 LUS 诊断基于以下发现16,28,29,30,31,32,33,34。（i）肺实变伴支气管充气征是 RDS 最重要的 LUS 表现，其特征如下：（a）实变最常出现在肺的后部区域。实变程度与疾病严重程度相关。（b）在轻度 RDS 患者中，实变仅局限于胸膜下区域；而在较重度 RDS 患者中，实变区域可延伸至肺野更深层。（c）通常，双侧不同肺区均可见实变，但也可仅局限于一侧肺的某些肋间隙。实变区域呈不均匀的低回声，与周围肺组织的边界清晰且易于区分。（d）支气管充气征表现为致密、斑点状或雪花状影像。（ii）胸膜线异常，A 线消失。（iii）非实变区域可能表现为肺泡-间质综合征（AIS）。（iv）15% 至 20% 的患者可出现不同程度的单侧或双侧胸腔积液。

此外，肺部状况的变化可通过肺部超声（LUS）进行有效随访。LUS表现的改善通常首先出现在前部肺区，因为这些区域为非依赖区且通气更好。可观察到实变区转变为聚集诱导发光（AIE）、AIE转变为间质性肺水肿（IE），以及IE转变为正常的LUS图像，或上述过程的逆向变化。这种LUS特征可用于评估表面活性物质替代治疗的效果（图2）。

新生儿暂时性呼吸急促（TTN）

TTN 也被称为新生儿“湿肺”，是新生儿中最常见的呼吸系统疾病之一。TTN 为自限性疾病，大多数患儿在 24 至 72 小时内无需特殊干预即可恢复。少数情况下，TTN 可导致严重呼吸窘迫、低氧血症、气胸甚至死亡35,36。TTN 常被漏诊，尤其是在早产儿中。据报道，根据传统诊断标准，临床上诊断为呼吸窘迫综合征（RDS）的婴儿中，有 62% 至 77% 实际上患有 TTN36,37。肺部超声（LUS）可避免此类误诊，因为通过 LUS 可以轻松将 TTN 与 RDS 及其他肺部疾病区分开来。

TTN 的主要特征是肺水肿但无肺实变，其诊断依据如下发现21,30,31,38,39。（i）轻度 TTN 主要表现为肺泡-间质综合征（AIS）和双肺点；急性期重度 TTN 主要表现为密集B线、白肺或重度 AIS，而在疾病恢复过程中可能出现双肺点。（ii）轻度或重度 TTN 均表现为胸膜线异常、A线消失，以及单侧或双侧不同程度的胸腔积液。（iii）肺野内未见实变影（图3）。

新生儿肺炎

肺炎是指肺实质（包括终末气道、肺泡腔和肺间质区域）的炎症，可由感染性微生物或物理、化学因素引起。病理上表现为肺泡内炎性渗出、充血和水肿。当细支气管上皮细胞发生坏死时，管腔内的黏液和细胞碎片可导致局部气体潴留和肺不张。肺炎占所有新生儿住院病例的三分之一以上，感染性肺炎尤其在发展中国家占新生儿死亡病例的四分之一以上40,41。一项荟萃分析显示，无论在成人还是儿童中，使用肺部超声（LUS）诊断肺炎的敏感性高于96%，特异性高于93%42,43。

肺炎的肺部超声（LUS）成像特征包括以下几点43,44,45,46,47,48。（i）肺实变伴支气管充气征或支气管液像；肺实变是肺炎的主要超声成像特征，其特点如下：（a）重症肺炎的实变范围通常较大，边界不规则或呈锯齿状，实变区域边缘可见碎片征，重症患者常可见动态支气管征。（b）实变可位于肺野的一个或多个部位，不同肺野中的实变区域在大小和形态上可能各异。（ii）胸膜线异常，A线消失。（iii）非实变区域可见B线或肺泡间质综合征（AIS）。（iv）部分婴儿可出现不同程度的单侧或双侧胸腔积液。（v）轻症或早期肺炎的主要表现可能为小的胸膜下局灶性实变和AIS（图4）。

新生儿胎粪吸入综合征（MAS）

胎粪吸入综合征（MAS）是由于胎儿缺氧，导致在分娩前或分娩过程中排出胎粪并吸入被胎粪污染的羊水所致。胎粪颗粒可引起终末细支气管和肺泡的机械性阻塞，同时引发化学性炎症反应及继发性肺表面活性物质缺乏。这些病理改变进一步导致气体陷闭、肺不张以及肺泡或间质性肺水肿。患有严重MAS的新生儿通常在出生后数小时内即出现严重呼吸窘迫的体征，包括发绀、呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征和呻吟。MAS是一种严重的肺部疾病，约占所有新生儿呼吸衰竭病例的10%。在这些患儿中，10%至20%会发生气胸，在发展中国家和新兴工业化国家中，其报道的病死率可高达39%49,50。

LUS 诊断胎粪吸入综合征（MAS）的依据如下51,52,53：（i）伴有支气管充气征的肺实变是 MAS 最重要的超声影像特征。实变范围与疾病严重程度相关。实变区域边缘不规则或呈锯齿状，可见碎片征。双肺实变程度可能不同，同一侧肺内也可存在不同大小的实变灶。（ii）胸膜线异常，A 线消失。（iii）在非实变区域可见 B 线或肺泡-间质综合征（AIS）。（iv）部分患者可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液。仅凭超声表现难以区分 MAS 与肺炎。因此，为获得明确诊断，通常需要将超声检查结果与围产期病史、体格检查及实验室检查结果相结合（图 5）。

新生儿肺出血（PHN）

PHN 并非一种独立的肺部疾病。通常，它是其他疾病的晚期并发症，起病突然，婴儿病情迅速恶化，导致 PHN 具有较高的死亡率。病理上，PHN 可表现为局灶性、区域性或弥漫性出血，常伴有肺泡结构损伤。肺部间质区域也可能受累。PHN 多发生在出生后的最初几天内，近 90% 的 PHN 病例出现在出生后第一周内。54,55.

PHN 的主要肺部超声（LUS）特征如下56,57：（i）碎片征是 PHN 最常见且最重要的 LUS 表现。（ii）伴支气管气像的肺实变程度与基础疾病的严重程度密切相关。（iii）超过 80% 的患者存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液。胸腔穿刺通常证实积液为血性。在重症病例中，积液内可见由纤维蛋白变性形成的纤维条索状漂浮物。这些漂浮物可在实时超声下随呼吸运动在积液中浮动。（iv）其他征象包括胸膜线异常、A 线消失以及 AIS（图 6）。

新生儿肺不张

由于先前扩张的肺组织塌陷导致通气不足，称为肺不张49,50。根据病理生理机制，肺不张可分为阻塞性肺不张和压迫性肺不张；根据肺不张的程度，又可分为完全性肺不张和不完全性肺不张。肺不张不仅是一种独立疾病，更是多种疾病的常见并发症。它是新生儿呼吸窘迫的常见原因，常导致病程延长或难以脱离呼吸机支持。正确的诊断和适当的治疗可改善预后58,59。肺部超声（LUS）在肺不张的诊断中具有重要价值。

典型的肺部超声（LUS）表现包括60,61,62：（i）肺实变伴有支气管气像，严重情况下甚至可见动态支气管气像或平行支气管气像。（ii）在严重的大面积肺不张中，实变区域的边缘相对清晰且规则；若肺不张局限于小范围区域，则实变区域的边缘可能不明显。（iii）实变区域的胸膜线异常，A线消失。（iv）在严重或大面积肺不张的早期阶段，实时超声下可能观察到肺搏动，但肺滑动征常消失。（v）通过彩色多普勒或能量多普勒超声可在实变区域内观察到肺血流信号。若肺不张持续存在（肺不张的终末阶段），动态支气管气像和血流信号均会消失（图7、图8、视频4、补充视频1、补充视频2）。

新生儿气胸

胸膜腔内空气异常积聚被定义为气胸。这是一种相对常见但极为严重的新生儿疾病，尤其在早产儿中具有较高的发病率和死亡率63,64。超声诊断气胸具有很高的敏感性和特异性。多项荟萃分析和前瞻性对照研究均表明，肺部超声（LUS）在检测气胸方面比胸部X线（CXR）更准确66,67。

气胸的诊断依据以下肺部超声征象20,65,66,67,68：（i）肺滑动征消失是超声诊断气胸最重要的征象。若存在肺滑动征，基本可排除气胸。（ii）不存在B线或彗星尾征，若存在这些征象，也可排除气胸。（iii）肺点征的明确存在是超声诊断轻至中度气胸的特异性征象。但在重度气胸中不存在肺点征。肺点征诊断气胸的特异性为100%，敏感性约为70%或更高21。（iv）胸膜线和A线存在。若这些线状征象消失，则可排除气胸。（v）在M型超声成像中，沙滩征被平流层征所取代（图9、图10、视频5、视频6）。

对于初学者，若存在临床疑虑，可采取以下步骤。（i）首先观察胸膜线和A线：如果两者均不存在，则可排除气胸。（ii）如果胸膜线和A线存在（即B型超声下肺部呈正常表现），则在实时超声下观察肺滑动征。若存在肺滑动征，可排除气胸。（iii）若肺滑动征消失，应观察B线或彗星尾征。若其中任一征象存在，则可排除气胸。（iv）若肺滑动征消失且无B线，则观察肺点。若肺点存在，则基本可确诊为轻至中度气胸；若肺点不存在，则可能为重度气胸。（v）在M型超声成像中，若沙滩征被平流层征取代，则进一步证实气胸的存在。气胸的诊断流程见图11。

心功能不全中的肺水肿

新生儿肺水肿的病因与成人相似。除了患有先天性心脏病或心功能不全的新生儿外，许多患有支气管肺发育不良（BPD）的早产儿也可能出现与肺水肿一致的临床表现69,70。有时，肺部超声（LUS）可在胸部X光（CXR）之前即显示双侧B线增多或间质性液体增加。此类影像学表现可能随着心脏治疗或手术而改善。

检查气管导管（ETT）位置是否正确及位置情况

在儿科和新生儿人群中，研究表明，POC-US 是一种可行的临床工具，可用于确认气管插管（ETT）位置的正确性以及 ETT 尖端位置的可接受性71,72,73,74,75。正确的 ETT 位置包括气管内插管以及可接受的 ETT 尖端位置。若超声显示 ETT 尖端距离主动脉弓上缘 0.5 至 1.0 cm，提示 ETT 插入深度适中。该方法已在多项研究中得到验证73。最近一项研究进一步证实了这一结果，并发现超声获取图像的速度明显快于胸片（平均分别为 19.3 分钟与 47 分钟）72。POC-US 与胸片在识别 ETT 尖端过深或过浅方面的符合率为 95%。肺部超声（LUS）检测 X 线片上 ETT 尖端位置过深的敏感性为 86%（特异性为 96%）73。其他研究评估了 ETT 尖端至主肺动脉上缘的距离（该解剖位置与隆突水平相对应），发现该技术与放射影像学之间具有良好的相关性75,76。

超声B模式竹征和M模式沙滩征，诊断影像，肺部评估。
图1：新生儿正常肺部超声特征。
在B模式图像中，胸膜线和A线表现为光滑、规则且呈高回声的平行线，彼此等距排列，即竹征。A线回声逐渐减弱直至消失。在M模式下可见沙滩征。 请点击此处查看该图的放大版本。

胸部X光和超声图像，显示肺部检查中的积液和实变。
图2：RDS患者的肺部超声（LUS）图像特征。
(A) II-III级RDS患者的胸部X光片（A-1）。LUS显示双侧肺野存在肺实变伴支气管充气征，胸膜线消失以及A线征象（A-2：左肺，A-3：右肺）。
(B) III级RDS患者的胸部X光片（B-1）。LUS显示左肺大片实变及少量积液（B-2），右肺上区明显实变，下区存在大量胸腔积液（B-3）。 请点击此处查看该图的放大版本。

临床分析中显示双肺点、胸腔积液和B线的肺部超声示意图。
图3：TTN患者的肺部超声图像特征。
(A) 双肺点。上、下肺野之间存在清晰锐利的分界点。当病理改变程度不同时即可形成该征象。此征象常出现在轻度TTN患者中。
(B) 肺部超声显示胸膜线和A线消失，肺野内出现肺实变（AIS）。
(C) 右肺区域存在液性区域，提示胸腔积液。
(D) 密集的B线导致整个扫描区域内肋骨的声影消失。此类B线称为密集B线。当每个肺野内均出现密集B线时，定义为“白肺”。密集B线和白肺均为重度TTN常见的超声征象。 请点击此处查看该图的放大版本。

显示实变区域的肺部超声；诊断影像；医学检查结果。
图4：肺炎患者的肺部超声（LUS）图像特征。
(A) 纵向扫描：图像显示肺野内存在大范围肺实变伴支气管充气征，实变区域边界不规则。
(B) 平行扫描：图像显示肺野内大范围肺实变，伴有明显的支气管充气征。
(C) 扩展视野：重症肺炎患者。扩展视野显示左肺广泛受累的实变整体情况。请点击此处查看该图的高清大图。

肺实变分析；超声与X射线比较，医学影像，诊断结果。
图5：MAS患者的肺部超声（LUS）图像特征。
(A) LUS显示大片肺实变区域，边缘不规则，尤其在右肺明显。该发现与胸片（CXR）结果一致。
(B) LUS显示大范围肺实变，伴有支气管充气征、边缘不规则、胸膜线异常以及A线消失。胸片（CXR）显示斑片状阴影，高度提示MAS。 请点击此处查看该图的放大版本。

儿科肺部分析中显示胸腔积液、实变和碎片征的X射线和超声图像。
图6：新生儿肺炎（PHN）的肺部超声（LUS）图像特征。
(A) 一例重度新生儿肺炎患者的超声表现。胸部X线片（CXR）显示双侧肺野模糊，肺容积减小，并伴有胸腔积液。中间和右侧图像：肺部超声显示大范围肺实变，伴有支气管充气征，实变边缘可见碎片征，双侧肺部均存在胸腔积液。经胸腔穿刺证实积液为血性。胸膜线和A线消失。实时超声下可见条索状漂浮物，为纤维蛋白沉积物。
(B) 胸腔积液作为新生儿肺炎患者主要的超声表现。肺部超声显示双侧胸腔显著积液（右侧更为严重），该表现与胸部X线片结果一致。胸腔穿刺证实积液呈血性。其他发现包括肺泡-间质综合征（AIS）及轻度碎片征。 请点击此处查看该图的放大版本。

超声分析示意图；标注新生儿肺不张、肝脏、血管、膈肌，用于临床研究。
图7：新生儿肺不张的肺部超声（LUS）影像特征。
肺部超声显示右肺存在一个边缘规则的大片实变区域（A, B, C）。实变肺组织的回声强度与邻近的肝组织相似（B, C）。可见明显的支气管充气征（C）。 请点击此处查看该图的放大版本。

肺不张超声；彩色多普勒；肺部影像诊断；医学分析
图8：肺不张区域内的血流
(A) B型超声显示大片实变区，伴有显著的支气管充气征（箭头），且边界规则，表现为肺不张。
(B) 彩色多普勒超声显示肺实变区域内存在明显的动脉血供（视频4）。 请点击此处查看该图的放大版本

肺部超声示意图；胸膜线、A线、肺点、沙滩征、平流层征。
图9：轻中度气胸中的肺点
(A) 气胸的TTN患者。B型超声显示左侧肺部胸膜线异常、肺间质综合征（AIS）及A线消失。右侧肺部可见肺点。实时超声检查（视频5）显示B线区域存在肺滑动征，而A线区域则不存在。
(B) 气胸的RDS患者。B型超声显示左侧肺部存在较大范围的肺实变伴支气管充气征，右侧肺部有小范围实变。右侧肺的右侧区域可见胸膜线和A线。
(C) M型超声下的肺点。左侧肺显示沙滩征。右侧肺显示肺点（位于沙滩征与平流层征之间的交界点），证实为轻度气胸。 请点击此处查看该图的放大版本。

显示胸膜线和A线的胸部X光片和超声图像。肺部评估。
图10：大量气胸的肺部超声检查（LUS）
(A) 胸部X光片（CXR）显示左肺严重气胸。左肺可见胸膜线和A线，但未发现肺滑动征（lung point）。肺部超声（LUS）显示右肺存在肺滑动征（AIS）。实时超声下，整个左肺野均未见肺滑动，而右肺可见肺滑动（视频6）。
(B) M型超声下，右肺呈现沙滩征（beach sign），而左肺呈现平流层征（stratosphere sign，亦称条形码征，barcode sign）。此结果证实左侧半胸存在严重气胸。请点击此处查看该图的放大版本。

气胸诊断流程图；流程包括胸膜线、A线、肺滑动、M型超声。
图11：气胸诊断流程图 请点击此处查看此图的放大版本。

超声图像、肺部检查、组织分析、医学影像、无创诊断工具。
视频 1：肺滑动征
胸膜线随呼吸运动同步移动。请点击此处观看视频。（右键可下载。）

肩关节的超声成像，显示组织层次和肌肉结构，一种诊断工具。
视频 2：动态支气管气像
当存在严重肺实变时，支气管气像会随呼吸运动而移动。此类支气管气像也称为动态支气管气像。请点击此处观看该视频。（右键可下载。）

显示组织层次的超声成像；医学诊断方法。
视频 3：肺搏动
如果肺实变区域足够大，实变的肺组织会随着心跳同步搏动，这种搏动称为肺搏动。 请点击此处观看该视频。（右键单击可下载。）

显示血流动力学的超声图像，多普勒彩色血流，医学成像技术。
视频 4：肺不张区域的血液供应
在彩色多普勒超声下可见丰富的血流供应。请点击此处观看该视频。（右键可下载。）

显示组织回声性的超声成像；诊断分析，超声检查结果。
视频 5：轻中度气胸患者的肺滑动征象消失点
实时超声下，B 线区域可见肺滑动征，而 A 线区域则无肺滑动征。 请点击此处观看视频。（右键可下载。）

显示A线模式的肺部超声图像，提示可能存在气胸诊断。
视频 6：严重气胸患者肺滑动征消失
右侧全肺野均未见肺滑动征，而在左侧肺野可见。 请点击此处观看该视频。（右键可下载。）

补充图1：胸膜线
在B型超声下，胸膜线表现为光滑、规则的高回声线。 请点击此处下载该文件。

补充图 2：A 线
A 线位于胸膜线下方，表现为一系列光滑、线性、高回声的平行线。请点击此处下载该文件。

补充图3：B线、融合B线和肺泡-间质综合征
（A）B线。B线起源于胸膜线，并大致与之垂直。
（B）融合B线。当整个肋间隙充满密集的B线，但肋骨的声影仍清晰可见时，即为融合B线。
（C）肺泡-间质综合征。AIS的定义是在任何扫描区域内，出现两个或两个以上连续的肋间隙存在融合B线。 请点击此处下载该文件。

补充图4：密集B线。
密集B线是指B线高度聚集，导致肋骨声影在扫描区域内消失的现象。当双侧肺部的每个扫描区域均表现为密集B线时，即出现“白肺”。请点击此处下载该文件。

补充图5：肺实变与碎片征。
（A）肺实变。在肺部超声（LUS）中，肺组织呈现类似组织的密度，也称为肺“肝样变”。
（B）碎片征。当实变肺组织与含气肺组织之间的边界不清晰时，两区域之间形成的超声征象称为碎片征。请点击此处下载该文件。

补充图6：肺点
从B线区域过渡到壁层胸膜并出现A线的区域，称为肺点。 请点击此处下载该文件。

补充图7：双肺点。
上肺区与下肺区之间病变程度或病理改变的差异提示存在双肺点。请点击此处下载该文件。

补充图 8 沙滩征与平流层征
在 M 型超声下，A 部分显示沙滩征（通常排除气胸），而 B 部分显示平流层征（通常见于气胸）。请点击此处下载该文件。

补充视频 1：严重肺不张患者的肺搏动
左侧肺严重肺不张。通过实时超声可观察到不张肺组织随心脏搏动而运动，此现象称为肺搏动。请点击此处下载该文件。

补充视频 2：重度肺不张患者中的动态支气管征
通过实时超声观察到支气管征随呼吸运动而变化。此类运动称为动态支气管征，是重度肺不张患者中常见的超声征象。请点击此处下载该文件。

讨论

POC-LUS 是一种可行且便捷的诊断方法，可在新生儿重症监护室（NICU）床旁进行。该方法在诊断各类新生儿肺部疾病方面具有很高的敏感性和可靠性77。此外，与胸部X线（CXR）和CT扫描相比，POC-LUS 具有多项优势，如准确性高、可靠性好、成本低、操作简便，且无辐射所致不良反应的风险。因此，我们鼓励在 NICU 中应用肺部超声（LUS）。在学习这一影像学技术时，需仔细考虑以下问题：（1）操作人员需要至少 6–8 周的培训时间，必须评估每种肺部疾病类型的 20–30 例患者才能掌握该技术。与年长儿童或成人相比，新生儿气胸的诊断流程更具挑战性，建议在此情况下为学员提供额外的培训时间。（2）操作人员必须严格遵循超声仪器的操作规程。（3）操作人员应尽可能减少对新生儿的不良刺激，尤其对于高危婴儿，应在合适的时间进行超声检查。（4）检查最好在新生儿安静、平静的状态下进行，无需使用镇静剂。（5）必须注意保持新生儿体温，超声耦合剂应预先加热。（6）必须遵守消毒与隔离程序，操作者应洗手，并仔细清洁和消毒探头，使用保护性塑料探头套，以避免交叉感染。

垂直扫描是最重要的且最常用的扫描方法。由于胸膜下肺组织位于支气管和血液供应的远端，更容易受到各种肺部疾病的影响。因此，垂直扫描能够清晰显示新生儿几乎全部的肺部解剖结构。当然，当怀疑存在轻度至中度气胸时，平行扫描在检出轻微肺部病变（即仅累及1-2个肋间隙且局限于胸膜下区域的病理改变）或识别"肺点"方面也具有重要价值10。当病变主要累及双侧肺底时，还可通过肝脏作为声窗，在膈肌下方进行扫描。此类扫描还可用于 评估膈肌的完整性以及是否存在胸腔积液。

然而在临床实践中，肺部超声检查不应局限于固定的扫描顺序。可根据婴儿在检查时的体位，从最方便的位置开始扫描。从背部开始进行肺部超声扫描是可接受且易于操作的，同时还能避免心脏和大血管的干扰。对于临床高度怀疑存在肺部病变但背部扫描未发现异常的婴儿，必须对其肺部其他区域进行进一步扫描。

偶尔，我们会使用扩展视图（XTD-View）功能。XTD-View 功能可在操作者沿探头窄轴滑动换能器时，将多个单独的图像帧合成为一幅扩展图像。XTD-View 可使医生充分评估感兴趣区域及其邻近结构（图 4C）。为此，在激活 XTD-View 按钮前，应将换能器方向调整至与滑动方向平行。操作过程中需将换能器向凹槽方向平稳滑动，并在整个扫描过程中始终保持换能器与肋骨垂直。

肺部超声（LUS）存在一些局限性。（1）其操作具有高度依赖性，因此在进行检查前，必须积累足够的经验，以充分理解LUS的基本原理。（2）皮下气肿会影响图像质量及结果的准确性，从而可能干扰扫描。（3）LUS在肺气肿、纵隔气肿以及支气管肺发育不良诊断中的作用仍不明确。（4）若扫描不够仔细，一些轻症病例可能被遗漏。（5）有报道称，LUS作为罕见囊性肺疾病（如淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症和Birt-Hogg-Dubé综合征）的诊断工具时价值有限78。

现有文献提供 在肺部超声（LUS）领域开展了设计严谨、系统且深入的研究。研究成果已在临床实践中得到验证和确认。本研究方案与指南由该领域的一组国际专家团队，在对当前可获得的数据进行全面的循证审查后制定而成。

披露

作者无任何利益冲突需要披露。

致谢

我们感谢所有参与撰写手稿的专家和作者。本工作得到了北京市朝阳区科学技术委员会基金（CYSF1820）和吴阶平医学基金会临床科研专项基金（320.6750.15072）的支持。

我们感谢中国医师协会围产医学专业委员会、中华医学会儿科学分会、中国新生儿科医师协会新生儿超声专业委员会以及中国重症超声协作组对本工作的组织与支持。

我们感谢北京朝阳区妇幼保健院新生儿科及新生儿重症监护室（NICU）所有工作人员，特别是护理团队在本研究中提供的大力协助，尤其是在视频录制过程中给予的支持。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
超声设备GE HealthcareH44792LW超声设备，Voluson S10 BT16，探头 ML6-15 & 9L
超声设备GE HealthcareH48701UZ超声设备，Voluson E10 BT18 OLED，探头 ML6-15 & 9L
超声设备Philips HealthcareUS818C0258超声设备，EpiQ5，探头 L18-5
超声设备Philips HealthcareUS715F1270超声设备，Affiniti70，探头 eL4-18
超声耦合剂天津西苑思公司TM20160195Aquasonic 100 超声传导凝胶 
消毒湿巾南通丝瑞有限公司YZB0016-2013苯扎氯铵贴片

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