我们介绍一种新型的胸内食管-胃吻合技术，旨在建立大直径吻合口的同时，维持管状胃的血液供应，以最大限度降低吻合口漏和吻合口狭窄的发生率。本文还描述了为优化上消化道功能而设计的管状胃构建方法及其在体内的合理定位。
本文内容
摘要
摘要
我们介绍一种新型的食管胃吻合技术（“侧侧吻合：吻合线对吻合线”，STS），该技术专为胸内吻合设计，旨在建立大直径吻合口的同时，保持代食管的血液供应。该技术的目标是尽量减少吻合口漏和吻合口狭窄的发生率，这两种并发症是食管切除术后常见的发病原因，偶尔也可导致死亡。我们分析了本机构在8年期间接受STS技术的368例患者的结果，并与同期接受端端吻合器（EEA）行食管胃吻合的112例患者的结局进行了比较。
STS 技术包括将残余的胸内食管与作为食管替代通道的管状胃小弯侧钉合线尖端对齐。使用直线钉合装置以侧侧吻合的方式，将通道的钉合线与食管侧壁同时切割并重新钉合。然后用两层缝线关闭开放的共同腔。
接受STS食管胃吻合术的患者中，共有12例（3.8%）发生吻合口漏。在因终末期贲门失弛缓症接受食管切除术的8例患者中，有2例（25%）发生吻合口漏，而因其他病因接受食管切除术后的吻合口漏发生率为2.8%（10/336）。在STS吻合术后，有18例（5.2%）患者因吻合口狭窄需要接受中位2次的扩张治疗。仅11.1%的患者在出院后需要补充性空肠造瘘营养支持。相比之下，接受EEA吻合术的患者其吻合口漏和狭窄的发生率分别为16.1%和14.3%（p<0.01）。对STS技术术后造影检查的时间分析显示，88.4%的患者在3分钟内造影剂几乎完全排入小肠，且吻合通道呈直线状/管径均匀。
采用这种新型吻合技术，食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率极低。此外，我们认为，根据术后造影检查的时间和定性分析，该技术似乎能够优化术后上消化道功能；然而，仍需进一步的比较研究加以验证。
引言
食管胃吻合口瘘是食管切除术后一种并不少见的并发症1。此外，吻合口瘘与多种不良的远期结局相关，包括再次住院、早期死亡率升高，以及偶尔出现的生活质量下降2,3,4。吻合口狭窄则是一种远期并发症，也可能继发于吻合口瘘5。吻合口狭窄不仅对生活质量产生负面影响，还会增加医疗成本。
随着越来越多的食管癌患者因早期腺癌的内镜检测以及局部晚期癌症的诱导放化疗而延长生存期，优化胃代食管功能也变得日益重要。然而，胃代食管的“功能”主要依赖重力进行排空。胃代食管的构建方式及其走向可能影响上消化道功能，因此不良的代食管功能 "“功能”异常可能是由技术问题导致的结果。
我们使用了一种新型 "侧侧吻合：钉线对钉线（STS）技术用于胸内食管胃吻合术自2009年以来的应用。该技术旨在创建较使用端对端吻合器（EEA）所完成的吻合口直径更大，同时维持食管代胃管的血液供应，以降低吻合口漏和吻合口狭窄的发生率。本文描述了这一新型吻合技术，并进一步阐述了胃代食管管的构建与定位方法，以优化其功能。我们对本机构在8年期间采用STS技术与EEA吻合器完成的吻合术结果进行了比较。
方案
本研究已获得印第安纳大学-普渡大学印第安纳波利斯分校机构审查委员会批准（编号：1109006832）。自2009年以来，在印第安纳大学医院，所有因恶性或良性疾病需要切除远端胸内食管的患者均接受了该手术操作。
1. 麻醉前阶段
- 放置硬膜外导管。
- 建立标准的中心静脉通路和桡动脉通路。
- 麻醉并采用左侧双腔支气管导管进行气管插管，以便在手术胸腔阶段实现单肺通气。
2. 初始开腹阶段
- 采用电刀行上腹正中切口，并切除剑突。放置自持式腹壁牵开器以暴露腹腔。
- 行广泛Kocher手法，将整个十二指肠从腹膜后组织游离。该操作不仅可拉直胃代食管，还可使血供良好的胃代食管部分顺利越过奇静脉弓上方。
- 暂时将一块标准大小的腹腔纱布垫置于十二指肠下方以抬高代食管，该纱布垫将在腹腔手术最后阶段取出。
- 使用常规能量器械电凝并切断大网膜血管，离断胃结肠韧带。通过沿胃大弯放置鼻胃管作为“把手”向上牵拉胃体，避免操作胃网膜右血管。
- 用电刀在膈肌脚周围环形切开腹膜，并暂时于腹段食管周围放置一根潘氏引流管（Penrose引流管）。
- 联合使用缝线和外科夹结扎胃网膜左血管和胃短血管，随后予以离断。
- 在恶性肿瘤病例中，需从胰腺上缘游离腹腔淋巴组织，包括结扎并离断左胃动脉和左胃静脉。
- 使用血管内吻合器沿胃小弯侧清除脂肪及血管组织，通常位于食管胃交界处远端3至5 cm处。在恶性肿瘤病例中，手术应设计为获得距肿瘤远端3至5 cm的无瘤胃切缘以及近端食管5至7 cm的无瘤切缘。由于肿瘤位置可自食管中段至胃贲门不等，为达到足够的远端胃及近端食管切缘，所制备的代食管长度各异，相应地吻合口位置亦可位于胸腔较低或较高部位。因此，胃小弯侧清除的具体位置存在一定变异性，取决于肿瘤的确切位置。
- 通常使用3至5枚60 mm内镜吻合器，从胃大弯侧开始向胃小弯已清除区域推进，分离胃上部胃底及贲门与其余胃组织。
- 胃代食管制备
- 清除胃右血管周围的小网膜脂肪组织，有助于拉直并延长代食管。在切迹处离断插入胃小弯的胃右血管可进一步延长代食管。
- 在三个点固定胃部，并施加向外牵拉力（图1）。
- 使用100 mm吻合器首次击发，创建直径均匀的细长代食管（平均7–8 cm），使两排4.8 mm钉合线紧贴前一排钉合线下方。完成代食管构建通常还需在胃小弯已清除区域使用60 mm三排内镜吻合器额外击发2至3次。在恶性肿瘤病例中，将胃残缺部分作为“远端胃切缘”送冰冻切片病理检查。
- 检查代食管顶端。通常在3至5分钟内，可见胃小弯钉合线处出现点状鲜红色渗血，提示代食管灌注良好。若未见点状鲜红色渗血，应使用另一枚100 mm吻合器轻微修剪代食管顶端，直至出现点状出血。不建议使用三排吻合器修剪代食管，因为在胸腔内吻合时可能难以再次切割并重新钉合代食管顶端。
- 常规行Heineke-Mikulicz幽门成形术，以确保代食管排空良好。
- 初步估计代食管在胸腔内可达到的高度，轻柔地将代食管向颈部牵拉，避免过度张力。
- 经膈肌脚切开右侧胸膜，将代食管顶端送入右侧胸腔，确保胃小弯侧钉合线朝向右侧。
- 暂时以数针间断缝合腹膜及皮肤钉关闭腹部。
3. 胸部阶段
- 将患者置于左侧卧位。
- 经第5肋间行保护胸大肌的右侧开胸术th 肋间隙。在切口下方，从后方靠近椎体处和前方靠近胸骨处的3至5 cm范围内，切开肋间肌，以允许第5肋th 和6th 肋骨，骨折或挫伤风险极低。
- 切除奇静脉弓并离断下肺韧带。对于恶性肿瘤病例，应进行整块解剖，将胸内食管远端三分之二及其周围所有软组织从前侧心包至后侧主动脉区域连同食管周围血管一并游离。在此解剖过程中，离断前须先用外科夹妥善封闭淋巴管。
- 将导管置入右侧胸腔，直至无多余长度，限制对胃右血管和胃网膜右血管蒂的张力，以确定食管游离所需的上界范围。
- 在气管隆突水平，向上游离食管壁与周围纵隔软组织，直至重建的管状胃无张力到达的部位，通常位于隆突上方3至5 cm处。然而，由于肿瘤位置及腹腔手术阶段所创建的胃管长度存在差异，对于胃食管结合部肿瘤，吻合口应建立在靠近隆突的较低位置；而对于累及胸段中段食管的肿瘤，吻合口则应置于较高的胸廓入口水平。
- 食管胃吻合术的建立
- 将胸段食管上三分之一的中左外侧部分与胃小弯侧的吻合钉线对齐。
- 放置四个固定缝线，间距约为 2 至 3 cm，以保持对齐（图2).
- 在距离下方固定缝线远端1 cm处横断食管。对于恶性肿瘤病例，在继续操作前，应在此水平取一圈食管组织作为“近端食管切缘”，送冰冻切片病理学检查。
- 在胃小弯侧吻合器缝合线处对应的管道上创建一个1至2厘米的开口。
- 在共同腔内放置间断缝线，缝合相邻的管道壁和食管壁，从胃小弯侧吻合钉线的中点开始，向两侧延伸图3).
- 将带有4.1 mm钉高的一把45 mm内镜吻合器的窄砧板置入食管腔内，宽砧板置入代食管管道中。为优化食管与管道之间侧侧吻合口的长度，使用摆动锯切除吻合器钉仓远端塑料尖端5 mm。
- 击发吻合器，以切断并重新钉合小弯侧的吻合线（图4）。食管残端的切口长度通常略长于胃管边缘，因此应在胃小弯侧钉合线处切除胃管上的椭圆形组织，而非向侧方延长切口，以保留侧支血供（图4 插图
- 用两层缝合关闭开放的共同管腔，先以3-0聚乳酸羟基乙酸（polyglactin）缝线行内层间断内翻缝合，再使用Lembert法以3-0丝线行第二层间断缝合。图5).
- 用3-0丝线以间断Lembert缝合法向下缝合小弯侧吻合口钉线的上部，直至遇到胃右血管。
- 由麻醉医师通过触诊将鼻胃管置入吻合口至膈脚水平。
- 对于在胸廓入口附近建立的吻合口，应使用胸膜瓣封闭后纵隔中的吻合口。对于位于后纵隔中段的吻合口，应从前纵隔游离一块心包脂肪垫，并松散包裹以覆盖食管胃吻合口。图6 和 图7).
- 在右侧胸腔内插入并放置两根28法式胸管，一根位于前部，另一根位于后部，均靠近但不接触导管。关闭开胸切口。
4. 再次剖腹手术：“双翻转”阶段
- 将患者恢复至仰卧位，重新打开正中腹切口。
- 检查大网膜右胃网膜脂肪组织，小心地将多余的脂肪组织向上推过左侧膈肌脚进入胸腔。
- 使用间断的2-0丝线将右胃网膜脂肪组织和食管替代物固定于膈肌脚（图8）。对部分患者，尤其是老年患者或术前存在营养不良的患者，可放置喂养性空肠造口管。
- 逐层关闭正中腹切口。
- 术后当晚保持患者气管插管，计划于次日上午拔管。
- 在麻醉诱导前放置硬膜外导管，用于术后前3至4天的镇痛，并辅以静脉阿片类药物。
- 术后5至7天行对比剂上消化道造影，以评估吻合口完整性。
- 若未发现吻合口漏，拔除鼻胃管。
- 指导患者出院后根据耐受情况，在2至3周内逐步过渡至正常饮食。
结果
2009年至2017年间，共确定了368例接受胸内食管胃吻合术（STS）的患者，其中12例（3.8%）发生吻合口漏。这12例患者中，5例表现为I/II级漏，无需干预治疗。分别有6例和1例患者出现需内镜下支架置入和/或外科干预的III级和IV级漏2。对于终末期贲门失弛缓症患者，食管切除术后吻合口漏发生率为25%（2/8），而因其他病因行食管切除术者的漏发生率为2.8%（10/336）。术后共有4例（1.1%）患者死亡，均未发生吻合口相关并发症。在STS患者中，18例（5.0%）因有症状的吻合口狭窄接受了中位2次扩张治疗。仅11.1%的患者在出院后需要补充性空肠造瘘喂养。相比之下，在同期确定的112例接受胸腔镜端对端机械吻合器（EEA）吻合术的患者中，尽管所有（100%）患者术后均至少一个月内限制饮食并接受空肠造瘘管补充喂养，但仍有16.1%和14.3%的患者分别出现吻合口漏和有症状的狭窄（p<0.01）（表1）。STS组与EEA组在人口统计学特征和合并症方面差异无统计学意义；然而，STS队列中存在更多心脏疾病的趋势（表2）。对前208例接受STS吻合术患者的术后造影检查时间分析显示，通常可见管状结构走行平直、直径均匀，在184例（88.4%）患者中，造影剂几乎完全（>95%）于3分钟内排入小肠。其余11.6%的患者中，造影剂在5分钟内几乎完全（>95%）排入小肠。所有接受检查的患者中，无一例造影通过时间超过5分钟。
图1：胃通道的建立。胃部通过三个点固定，并向外牵拉。使用缝合钉在胃小弯侧前一条缝合线稍下方连续进行缝合，从而形成直径相对均匀的胃通道。（经许可转载自11。） 请点击此处查看该图的放大版本。
图 2：食管与胃代食管的对合方式。胸内食管上段的中左侧部分与代食管尖端的小弯侧钉合线对齐，使用4针初始固定缝线，缝线间距约为2至3 cm。（经许可转载自11。）请点击此处查看该图的放大版本。
图3：食管与胃代管侧侧吻合的准备工作。 在胃代管小弯侧吻合钉线处造一个1至2厘米的裂口。从钉线中点开始，将固定缝线置于相邻的胃代管壁与食管壁之间，随后在两侧各放置两针缝线。（经许可转载自11。） 请点击此处查看该图的放大版本。
图 4：食管与胃代管之间侧侧吻合口的建立。 使用45 mm内镜吻合器，穿过胃小弯吻合线进行切割并重新钉合。通常仅使用吻合器长度的约2/3。在胃小弯吻合线处切除椭圆形的管壁（虚线所示），而不是将裂口向侧方延长以使食管切端与胃切口长度相匹配。（插图）（经许可转载自11。） 请点击此处查看该图的放大版本。
图 5：开放共同管腔的关闭。 开放的共同管腔采用两层缝合手工关闭，首先使用倒置的间断可吸收缝线。第一层缝合再由第二层Lembert丝线缝合加固，胃部缝合位置应位于第一层缝合下方几毫米处。（插图）（经许可转载自11。） 请点击此处查看该图的放大版本。
图6：胃小弯吻合口钉合线的加强缝合及吻合口胸膜加固。 此时可用间断丝线从下方开始缝合胃小弯管道钉合线的上部，直至遇到胃右血管。对于位于胸廓入口附近的吻合口，可将游离的胸膜瓣固定于胃管道上，以包裹可能发生的微小吻合口渗漏。（经许可转载自11。）请点击此处查看该图的放大版本。
图7：吻合口的带血管软组织加强。 将心包脂肪松散地包裹于后纵隔中段所形成的吻合口周围，以包绕可能存在的小范围吻合口裂开区域。 请点击此处查看该图的放大版本。
图8：最终（“双翻转”）剖腹手术阶段。重新打开剖腹切口，将胃网膜右血管的脂肪组织及管状胃仔细用2-0丝线缝合固定至膈肌裂孔处。（经许可转载自11。） 请点击此处查看该图的放大版本。
| STS (N=368) | EEA (N=112) | |
| 吻合口漏 | 3.8%* | 16.1% |
| 吻合口狭窄 | 5.2%* | 14.3% |
| 术后空肠造瘘管使用 | 11.0%* | 100.0% |
表1. 2009年至2017年在印第安纳大学西蒙癌症中心采用Ivor Lewis术式行开放式STS与胸腔镜EEA食管胃吻合术患者的术后住院出院后吻合口漏/狭窄及术后经皮空肠造瘘管喂养（术后J管使用）情况比较。（*p值 < 0.01，卡方检验）
| STS (n=278) | EEA (n=82) | P值 | |
| 诊断时年龄（岁） | 60.3 ± 11.4 (23-84) | 60.6 ± 9.0 (38-80) | 0.80 |
| 性别 | |||
| 男性 | 228 (82.0%) | 69 (84.1%) | 0.66 |
| 女性 | 50 (18.0%) | 13 (15.9%) | |
| 合并症 | |||
| 心脏疾病 | 114 (41.0%) | 24 (29.3%) | 0.06 |
| 糖尿病 | 70 (25.2%) | 19 (23.2%) | 0.71 |
| 慢性阻塞性肺疾病（COPD） | 32 (11.5%) | 12 (14.6%) | 0.45 |
| 组织学类型 | |||
| 腺癌 | 237 (85.3%) | 74 (90.2%) | 0.25 |
| 其他诊断 | 41 (14.7%) | 8 (9.8%) | |
| 新辅助治疗 | 200 (71.9%) | 59 (71.9%) | 0.99 |
表2：2009年至2015年在印第安纳大学西蒙癌症中心采用Ivor Lewis术式进行开放食管切除术（STS）与胸腔镜下食管胃吻合术（EEA）患者的基线人口学特征及合并症比较。 连续变量以均值±标准差（范围）表示。连续变量的P值由Student t检验计算，分类变量由卡方检验计算。
讨论
食管切除术是一种非常广泛的外科手术。术后并发症（包括吻合口漏3）与患者术后长期生活质量下降密切相关。吻合口漏的主要危险因素包括吻合口血供不良。吻合口漏不仅会导致显著的术后并发症，还常引起吻合口狭窄。技术操作问题（如吻合口直径过小）也可能导致狭窄。除影响生活质量外，当需要进行扩张治疗时，狭窄还会增加整体医疗费用5。准确完成多个手术步骤对于最大限度减少并发症、并获得良好的肿瘤学及上消化道功能预后至关重要。
食管胃吻合术可通过多种方法完成，主要包括手工缝合、EEA 吻合器以及直线型吻合器技术，其中以后两者为主。美国胸外科医师协会普通胸外科数据库的一份报告指出，在接受胸内食管胃吻合术的患者中，总体吻合口漏发生率为 9.3%6。尽管因吻合口漏导致的术后死亡率似乎呈下降趋势，但后续吻合口狭窄的发生率仍然较高，范围在 10% 至 56% 之间7。Collard 和 Orringer 描述了一种使用直线型吻合器建立侧侧颈段食管胃吻合的方法8,9。研究表明，直线型吻合器形成的后三角形开口可显著降低吻合口漏的发生率，并具有较强的抗狭窄能力。梅奥诊所的一项回顾性研究报道，在 177 例采用直线型吻合器技术的患者中，胸内吻合口漏发生率为 5.6%，而在 48 例接受 EEA 吻合器吻合的患者中，漏发生率为 8.3%。尽管这一差异未达到统计学显著性，但 EEA 吻合术后一年内发生狭窄的概率为 32%，而直线型吻合器技术仅为 8.6%，差异具有统计学意义5。王氏及其同事开展了一项前瞻性临床试验，共纳入 155 例患者，随机分配至三种食管胃吻合方法之一10。令人印象深刻的是，接受直线型吻合器技术的患者术后未发生任何吻合口狭窄，而手工缝合组和圆形吻合器组的狭窄率分别为 9.6% 和 19.1%，差异具有统计学显著性。既往关于直线型吻合器吻合的研究均采用胃代食管管道的前壁作为吻合部位。这种做法可能在胃小弯侧吻合线与吻合口之间形成一条缺血带，从而增加吻合口漏的风险。本技术的创新之处在于：通过切开并重新钉合胃小弯侧的吻合线，保留了胃代食管管道顶端的侧支血液供应。
本研究存在一些局限性。首先，这是一项回顾性分析。尽管具有回顾性，但在整个研究期间，我们对所有因食管中段至近端胃部病变接受手术的患者均统一采用这种STS技术，作为一种“意向性治疗”策略，包括那些在狭窄扩张过程中发生食管穿孔但无法进行修补的病情稳定的患者。任何胸内侧侧吻合技术的共同之处在于，需要额外游离近端食管3至4厘米，这可能在恶性肿瘤病例中减少手术食管切缘的长度，同时也可能导致一定程度的食管去血管化。为避免去血管化，关键在于不要将胸段食管向头侧（即朝向颈部方向）游离超过胃代食管管道在无张力状态下所能到达的范围。我们推测，对于终末期贲门失弛缓症患者，采用该技术观察到较高的吻合口漏发生率，可能与为完成STS吻合而游离增厚的食管壁后进一步加重了原本血供较差的食管去血管化有关。在贲门失弛缓症病例中常见的食管扩张使得手工缝合开放的共用腔变得非常困难，这也可能是影响因素之一。基于这一经验，我们现在认为贲门失弛缓症是施行胸内STS吻合术的禁忌证。值得注意的是，对于位置较长或更居中的肿瘤，若需在胸廓入口附近建立食管-胃吻合以获得足够的近端食管切缘，则我们曾采用稍短的初始侧侧通道，未使用45 mm GIA的全长，但这种方法可能更容易导致狭窄形成。
与食管不同，胃是一种被动的通道，其排空依赖重力。因此，通道的直径、长度以及走向等多个因素会显著影响上消化道的功能。摄入的食物可能在三个部位滞留：食管胃吻合口、胃体部以及胃出口。通道功能不良可能是上述三个区域中任意一处技术问题所致。排空不良反而可能导致更多的“反流”，不仅对生活质量产生负面影响，偶尔还会引起误吸。尽管目前仍仅占食管切除术病例的少数，但采用EEA吻合器进行食管胃吻合的“微创”（腹腔镜/胸腔镜）手术方式正变得越来越受欢迎。然而，我们认为，我们所描述的开放术式不仅能够精确地建立单层全层缝合（STS）食管胃吻合以降低吻合口狭窄的发生率，而且还能优化胃通道的构建与走向，形成一条笔直、无冗余的胃通道，并联合行幽门成形术，使摄入的食物在这些区域滞留的倾向最小化，优于胸腔镜手术方式。术后常规检查中从口腔到小肠的对比剂通过时间测量结果支持本术式具有良好的通道功能，但仍需与其他技术进行比较研究。我们的观察显示，绝大多数STS患者的“倾倒”症状轻微且具有自限性，但目前正开展专门的生活质量评估研究。最后，在本机构采用所述开胸术式时，我们观察到患者在术后急性期及长期的不适感方面，与接受胸腔镜手术的患者相比差异甚小。
总之，我们认为这种新型的STS技术可显著降低食管切除术后食管胃吻合口并发症的发病率和偶发的死亡率。所述的管状胃构建与定位方法还可进一步优化上消化道功能。最后，该技术易于推广且可重复性强。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 100 mm 线性吻合器（ILA Autosuture，“绿色”钉匣，4.8 mm 钉高） | Covidien | 3973 | 外科吻合器 |
| 3-0 丝线（Perma hand 黑色，8x18"，SH 针，1/2 圆 26 mm，C013） | Ethicon | C013D | 缝合材料 |
| 3-0 丝线（Perma hand 黑色，8x30"，SH 针，1/2 圆 26 mm，C017） | Ethicon | C017D | 缝合材料 |
| 3-0 薇乔线（涂层紫色薇乔线，8x18"，SH 针，1/2 圆 26 mm，J774） | Ethicon | VCP774D | 缝合材料 |
| 3-0 薇乔线（涂层紫色薇乔线，8x27"，SH 针，1/2 圆 26 mm，J784） | Ethicon | VCP784D | 缝合材料 |
| 45 mm 腔镜吻合器（Flex “绿色”钉匣，4.1 mm 钉高） | Ethicon | SC45A | 外科吻合器 |
| 60 mm 腔镜三排吻合器 | Ethicon | SC60A | 外科吻合器 |
| Flex “绿色”钉匣，4.1 mm 钉高 | Ethicon | GST45G | 外科吻合器 |
| Flex 60，“黑色”钉匣（用于 60 mm 腔镜三排吻合器） | Ethicon | GST60T | 外科吻合器 |
| Debakey 止血钳 7.75 英寸 | Jarit | 320-101 | 外科器械 |
| Debakey 止血钳 12 英寸 | Jarit | 320-103 | 外科器械 |
| Debakey 止血钳 9.5 英寸 | Jarit | 320-102 | 外科器械 |
| Mayo-Hegar 持针器 10 英寸 | Codman | 36-2019 | 外科器械 |
| Mayo-Hegar 持针器 7 英寸 | Codman | 36-2017 | 外科器械 |
| Mayo-Hegar 持针器 8 英寸 | Codman | 36-2018 | 外科器械 |
| Ryder 持针器 10 英寸 | Codman | 36-3005 | 外科器械 |
| Ryder 持针器 9 英寸 | Jarit | 121-164 | 外科器械 |
参考文献
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