以下手稿详细介绍了在匹兹堡大学医学中心开展的机器人辅助胰十二指肠切除术的分步操作方法。
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本文内容
摘要
摘要
自2003年首次报道以来，机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）在胰腺外科医生中日益普及。机器人平台固有的优势，包括三维视野、可弯曲的器械关节和改进的人体工程学设计，使外科医生能够重现开放胰十二指肠切除术的原则，实现安全的肿瘤学分离、止血以及精细的重建。在过去十年中，关于机器人Whipple手术的安全性、可行性及学习曲线方面已取得显著进展。由高手术量且具有RPD经验的胰腺外科医生实施时，近期的比较有效性研究表明，与开放手术技术相比，机器人手术可能具有优势，包括缩短住院时间并降低并发症发生率。全国性数据还显示，与腹腔镜手术相比，机器人手术的中转开腹率更低。尽管仍需长期肿瘤学数据，但短期肿瘤学替代指标（如切缘切除情况和淋巴结获取数量）表明，肿瘤学结果并未受到影响。随着越来越多的胰腺外科医生将机器人技术融入临床实践，基于操作熟练度的培训和资质认证对于RPD的安全应用与推广将变得至关重要。本文详细介绍了在匹兹堡大学医学中心实施的一例机器人辅助胰十二指肠切除术的具体步骤。
引言
胰十二指肠切除术（PD）是一种复杂的手术，结合了具有挑战性的切除操作和精细的重建过程。在早期发展阶段，传统的开放手术方式并发症发生率较高，死亡率接近25%。在过去三十年中，随着外科技术及围手术期管理水平的提高，手术结果显著改善，死亡率已降至5%以下，尤其在手术量较大的医疗中心更为明显1,2,3。尽管如此，术后并发症的发生率仍然较高。随着外科技术的进步，腹腔镜或机器人辅助的微创手术方式逐渐发展，旨在降低并发症发生率。自2003年首次报道以来，机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）逐渐受到胰腺外科医生的关注4,5。机器人手术平台具有多项固有优势，包括三维（3D）视觉、可弯曲的机械腕器械以及更佳的人体工程学设计，使外科医生能够以微创方式重现开放胰十二指肠切除术（OPD）的核心原则，包括安全的肿瘤学切除、有效止血以及精细的消化道重建4,6,7,8,
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方案
本方案遵循匹兹堡大学医学中心人类研究伦理委员会（机构审查委员会：PRO15040497）的指导方针
1. 术前检查与患者选择
- 检查三相CT扫描（即胸部、腹部和盆腔，以主要成像方式），以评估疾病范围，排除转移，并明确动脉血管的异常或变异走行。
- 进行内镜超声（EUS）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP），以获取组织学诊断并实现胆道减压，特别是在计划对胰腺癌患者进行新辅助化疗的情况下。
- 检查机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）的相对禁忌证，包括门静脉或肠系膜上静脉受肿瘤侵犯而需行血管切除与重建、既往曾行上消化道重建手术（如胃旁路手术）、广泛粘连以及体重指数（BMI）> 40。
2. 麻醉
- 所有患者术后均应考虑纳入机构的加速康复外科（ERAS）路径，采用多模式镇痛，包括区域神经阻滞或鞘内注射吗啡、加巴喷丁、非甾体类镇痛药、尽量减少阿片类药物使用，以及术中目标导向的液体复苏13。
- 术前诱导前皮下注射5000 U未分馏肝素，并使用间歇性充气加压装置进行深静脉血栓预防（常规不放置中心静脉导管）。同时放置动脉导管。
- 切皮前1小时给予术前抗生素，通常选择4.5 g哌拉西林/他唑巴坦，或1–2 g头孢曲松联合500 mg甲硝唑，或150 ....
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结果
在代表性病例中，总手术时间为225分钟，估计失血量（EBL）为50 mL（表1）。患者被收治于外科病房。其术后管理遵循UPMC机构的加速康复外科（ERAS）路径。我们常规在术后第1天和第3天检测杰克逊-普拉特引流液（JP）淀粉酶水平，以评估胰瘘情况，并在可能的情况下于术后第3至5天早期拔除引流管。该患者JP引流液淀粉酶水平分别为403 U/L和68 U/L。因此，引流管于术后第3天拔除。患者于术后第6天出院。
病理分析显示，标本中存在位于胰头、以中等分化腺癌（0.2 cm）为主的浸润性肿瘤，起源于伴广泛高级别异型增生的分支导管型IPMN（3.7 cm），所切除的32枚淋巴结均未见转移。未见淋巴管、静脉或神经周围浸润。最终AJCC 8th 分期为pT1aN0M0。根据PRODIGE 24试验，建议患者接受FOLFIRINOX方案辅助化疗。17患者已完成治疗，目前无任何疾病证据。
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讨论
随着外科技术的进步，腹腔镜手术和机器人辅助手术在胃肠道及肝胆外科手术中的应用日益广泛。对于许多手术而言，传统腹腔镜技术相比开放手术具有诸多优势。然而，其固有的局限性，如手术灵活性降低、人体工程学欠佳、缺乏可弯曲的器械以及二维视觉成像，限制了该技术在胰十二指肠切除术（PD）等复杂胃肠道手术中的推广应用。
与腹腔镜手术不同，机器人手术平台可在三维视觉下进行微创手术，并具有更高的灵活性以及使用可活动（带腕部）器械的优势。Si 系统属于较早的型号，作者团队完成的绝大多数机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）均基于该系统。较早型号（如 Si）主要的内在优势在于使用了比 8 mm 摄像头（如 Xi）成像更清晰的 12 mm 机器人摄像头。然而，在本例中，新旧两种型号在 RPD 手术中可交替使用。无论采用何种型号，机器人辅助手术（RAS）均能在实施微创手术时遵循开放胰十二指肠切除术（open PD）的基本原则。尽管在肿瘤学疗效、并发症发生率、成本和培训方面仍存在担忧，但多项单中心、多中心及全国性研究已证实了 RPD 的安全性和可行性5
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披露
无任何利益冲突需要披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 3-0 V-Loc 缝线 | Medtronic (Minneapolis, MN) | VLOCMo614 | 带倒刺可吸收缝线 |
| 4-5 Fr Freeman 胰管 Flexi-Stent 支架 | Hobbs Medical (Stafford Springs, CT) | 6542, 6552 | 胰管支架 |
| 5-0 PDS（聚二氧杂环己酮） | Ethicon (Somerville, NJ) | D10063 | 合成可吸收缝线 |
| Cadíere 抓钳 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470049 | 手术机器人器械 |
| Da Vinci Si | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 手术机器人 | |
| Da Vinci Xi | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 手术机器人 | |
| Endo Clip 10 mm 夹子施放器 | Covidien (Dublin, Ireland) | 176619 | 腹腔镜钛夹施放器 |
| Endo GIA 45 mm 弯头关节吻合器（Tri-Stapler 技术） | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA45CTAVM | 腹腔镜外科吻合器 |
| Endo GIA 60 mm 关节吻合器（Tri-Stapler 技术） | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60AMT | 腹腔镜外科吻合器 |
| Endo GIA 60 mm 弯头关节血管吻合器（Tri-Stapler 技术） | Covidien (Dublin, Ireland) | EGIA60CTAVM | 腹腔镜外科吻合器 |
| EndoCatch Gold 10 mm 标本取出袋 | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173050G | 标本取出袋 |
| EndoCatch II 15 mm 标本取出袋 | Medtronic (Minneapolis, MN) | 173049 | 标本取出袋 |
| 带孔双极抓钳 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470205 | 手术机器人器械 |
| GelPOINT Mini Advanced 进入通道平台 | Applied Medical (Rancho Santa Margarita, CA) | CNGL3 | 腹腔镜腹部进入通道平台 |
| 大号持针器 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470006 | 手术机器人器械 |
| 大号 SutureCut 持针器 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470296 | 手术机器人器械 |
| LigaSure 钝头腹腔镜闭合/切割器 | Medtronic (Minneapolis, MN) | LF1844 | 腹腔镜双极设备 |
| Mediflex 肝脏牵开器 | Mediflex (Islandia NY) | 腹腔镜肝脏牵开器 | |
| 单极弯剪 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470179 | 手术机器人器械 |
| 永久性电灼钩 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470183 | 手术机器人器械 |
| ProGrasp 抓钳 | Intuitive (Sunnyvale, CA) | 470093 | 手术机器人器械 |
参考文献
- Tseng, J. F., et al. The learning curve in pancreatic surgery. Surgery. 141, 456-463 (2007).
- Cameron, J. L., He, J. Two Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies. Journal of the American College of Surgeons. 220, 530-536 (2015).
- Birkmeyer, J., ....
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