腹腔镜下胰体尾癌根治性切除术：手术策略与技术视频

摘要

肿瘤学上安全的左侧胰腺切除术要求实现根治性切除（R0）、切除格罗塔筋膜（肾周筋膜）以及充分的淋巴结清扫。本研究描述了腹腔镜根治性左侧胰腺切除术（LRLP）的技术细节，该术式被用于首个国际多中心随机对照试验——DIPLOMA 试验，该试验旨在比较微创手术与开放手术治疗胰腺癌的疗效。

摘要

根治性切除切缘、切除格罗塔氏（肾周）筋膜以及充分的淋巴结清扫，对于左侧胰腺癌的充分肿瘤学切除至关重要。近年来已报道了多种外科技术，但其中专门针对微创入路设计的技术较少。本研究描述并演示了一种标准化且可重复的胰腺癌充分肿瘤学切除技术：腹腔镜根治性左半胰腺切除术（LRLP）。

一名61岁女性因偶然发现胰腺左侧存在一个3厘米的肿块而就诊，怀疑为恶性肿瘤。影像学检查未发现远处转移、中心血管受累或病态肥胖，因此该患者适合接受腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术（LRLP）。本研究描述了腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术治疗胰腺癌的主要步骤。首先，横结肠韧带被切断以打开小网膜囊。游离结肠脾曲，并沿胰腺下缘包括Gerota筋膜一并向下分离至脾脏下极。在胰腺区域建立隧道，并用血管环吊起胰腺组织，包括Gerota筋膜。在胰颈部位，在胰腺与门静脉之间建立另一隧道，同样穿过血管环。随后使用内镜切割吻合器采用分级加压技术横断胰腺。在完成切除前，脾静脉和脾动脉均被切断。整个切除标本通过一个小的Pfannenstiel切口装入取物袋中取出。

手术持续时间为210分钟，术中出血量为250 mL。病理结果显示，肿瘤为起源于导管内乳头状黏液性肿瘤的中至高分化腺癌，实现R0切除（>1 mm）。共切除15枚无肿瘤转移的淋巴结。本文详细描述了目前在国际多中心随机对照DIPLOMA（胰体尾癌微创与开放远端胰腺切除术比较）试验中应用的左侧腹腔镜胰腺切除术（LRLP）治疗左侧胰腺癌的技术步骤。

引言

手术切除联合全身化疗是可切除胰腺癌最有效的治疗方法。多项荟萃分析显示，对于良性及癌前病变，微创远端胰腺切除术与开放远端胰腺切除术的治疗效果相当^1,2,3,4,5,6。最近，首个多中心随机对照试验表明，与开放远端胰腺切除术（ODP）相比，腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）可显著缩短功能恢复时间⁷。尽管已有研究证实，在经验丰富的外科医生操作下，微创技术用于左侧胰腺切除术是安全且可行的^{8,9,10,11,12,13}，但微创手术在治疗胰腺癌方面是否不劣于开放手术，目前仍存在争议^14,15,16,17。一项泛欧洲调查显示，31%的胰腺外科医生认为，在胰腺癌治疗中，ODP在肿瘤切缘和淋巴结清扫方面优于微创远端胰腺切除术（MIDP）¹⁸。在欧洲及全球范围内，19–20%的受访外科医生认为恶性肿瘤是采用微创手术方式的禁忌证^18,19。

鉴于目前尚无关于MIDP有效性的随机对照试验，可用于比较这两种手术方式的数据仅限于回顾性和前瞻性队列研究。在近期一项关于MIDP与ODP治疗胰腺癌肿瘤安全性问题的系统综述与荟萃分析中，两组在肿瘤学结局（OR = 0.49，p = 0.12）和总生存期（OS = 3年，HR = 1.03，p = 0.66；OS = 5年，HR = 0.91，p = 0.59）方面均未见显著差异²⁰。另一项系统综述显示，MIDP与ODP在总生存期方面结果相当，且MIDP组切缘阴性（R0）切除率略高，这一结果令人略感意外，但其代价是MIDP组淋巴结清扫数量较低²¹。

Strasberg 于2003年描述的经腹腔入路模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS）旨在对位于胰体或胰尾的胰管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma, PDAC）进行更彻底的根治性切除，包括切除格罗塔筋膜（Gerota’s fascia）¹⁵。Abu Hilal 等人描述的腹腔镜根治性左半胰切除术（laparoscopic radical left pancreatectomy, LRLP）技术¹⁶则旨在通过微创手术，结合标准淋巴结清扫与“不触碰”技术，达到相同的治疗效果。由此可在最大程度降低肿瘤播散和种植风险的同时，实现根治性肿瘤学切除^15,22。该技术的标准化有助于其在不同医疗中心的可重复性和推广应用。本文描述LRLP技术，因为该技术目前正用于国际多中心随机DIPLOMA试验^16,23中。

方案

1. 患者选择

1. 选择在近期增强CT扫描（不超过4周）中可见胰体或胰尾部位初始可切除胰腺癌且无需新辅助治疗降期的患者。
2. 排除存在远处转移或除脾静脉或脾动脉以外血管受累的患者²⁴。
3. 在培训期间，最好排除体重指数（BMI）> 35 kg/m²、复发性急慢性胰腺炎、既往有重大上腹部手术史或接受过胰腺靶向放疗的患者。

2. 手术技术

1. 手术环境
   1. 将麻醉后的患者置于豆袋上，采取法国体位。双臂外展90°。
   2. 铺设无菌巾，暴露耻骨上区域以进行Pfannenstiel切口。
   3. 在Palmer点使用Veress针建立气腹。
   4. 常规进行诊断性腹腔镜检查，以排除腹膜和肝脏转移。
   5. 手术采用五孔法进行。在图1所示位置放置额外的穿刺套管。
      注：建议使用腹腔镜超声进行分期并定位病灶，从而确定切除范围。
2. 探查阶段
   1. 暴露
      1. 在胃网膜动脉和静脉远端约2 cm处切开胃结肠韧带，打开小网膜囊。
      2. 游离并结扎短胃血管，为脾切除做准备。最上方的短胃血管在此阶段可暂不处理，以避免因暴露不足导致早期出血。
      3. 将胃从胰腺上游离并向头侧牵拉。胃的牵拉方式有多种。推荐方法为：将脐带绳绕胃一周，随后将胃向后翻转，并用纱布垫在胃顶部与手术胶带之间固定该位置。
      4. 将此绳从剑突下穿刺套管旁引出，并用手术钳夹住。
         注：可另用一段绳子通过戳孔切口将幽门部牵向右上腹象限²⁵。此第二根绳子特别有助于充分暴露胰腺颈部及肝动脉区域。
      5. 切开脾结肠韧带，以游离脾曲并显露胰尾。必要时可使用腹腔镜超声定位病灶。若为胰腺癌，胰腺横断平面位于肠系膜上静脉与脾静脉汇合处（门静脉汇合处）。
      6. 从内侧向外侧游离胰腺下缘，包括脾脏下缘。此阶段可同时显露肠系膜上静脉的上、下支。切开Gerota筋膜。
         注：操作中应注意避免静脉出血。可选地，结肠脾曲可通过由外向内法单独游离，但通常无需此步骤。
      7. 在胰腺下缘识别脾静脉。
         注：肠系膜下静脉可能直接汇入脾静脉。
      8. 在胰腺上缘识别脾动脉。
   2. 胰腺悬吊及Gerota筋膜游离
      1. 在后方平面游离过程中，游离并提起Gerota筋膜（即肾前筋膜）。
      2. 在Gerota筋膜下方、肾上腺上方创建一个通向胰腺上缘的后方平面。此为无血管平面。必要时可包含肾上腺（即后入路RAMPS，posterior RAMPS）。
      3. 通过游离胰腺上缘建立隧道。
      4. 将四分之一长度的血管环通过隧道并用不可吸收锁扣夹固定，用于悬吊胰腺及Gerota筋膜。
      5. 在胰腺上缘识别脾动脉。
      6. 使用钝性与锐性分离技术游离脾动脉，并穿过四分之一长度的血管环。
      7. 使用3–4个不可吸收锁扣夹横断动脉。也可选用血管腔内吻合器。
         注：在完全确认解剖结构（尤其是肝动脉）之前，不得横断脾动脉。若无法从胰腺上缘观察到脾动脉，可从胰腺下方或沿肝动脉向腹腔干方向追踪识别。
      8. 在胰腺颈部、病灶右侧（通常位于汇合处/门静脉上方）进行相同的隧道操作。
      9. 助手可持两个血管环，真正实现“悬吊”胰腺，以便在后腹膜解剖过程中暴露其后缘。
      10. 确定胰腺下缘的横断平面。
      11. 游离胰腺剩余部分（包括Gerota筋膜），暴露肾脏前表面。
   3. 胰腺横断
      1. 利用血管环将胰腺向前牵引。
      2. 在胰腺颈部使用具有分级加压技术的吻合器进行横断（根据胰腺横断处的厚度和质地选择血管型或厚组织钉仓）²⁶。
         注：该技术要求缓慢、分步关闭吻合器，直至感到阻力。继续加压前应等待20–30秒，待阻力下降。整个过程通常需4–5分钟才能完全闭合吻合器。快速闭合常导致胰腺被膜破裂²⁷。必要时，若发生破裂或出血，可在胰腺残端缝合处理。
      3. 识别胃左静脉和脾静脉。夹闭并横断胃左静脉。
      4. 游离脾静脉，穿过并固定血管环。
      5. 随后在脾静脉上放置3–4个锁扣夹：两个位于患者侧，至少一个位于标本侧。若空间不足，可在标本侧加用一个金属夹。
         注：标准横断顺序为脾动脉、胰腺、脾静脉。根据局部解剖情况，此顺序可调整（例如先横断胰腺）。但若在脾动脉之前横断脾静脉，将导致静脉淤血，增加因出血而中转手术的风险。
   4. 淋巴结清扫
      1. 按照Strasberg描述的RAMPS手术方法，顺时针方向进行淋巴结清扫¹⁵。
      2. 首先清扫肝动脉旁第8A组淋巴结和腹腔干第9组淋巴结。
         注：在进行淋巴结清扫时，应尽可能保留胃左动脉。必要时可予以切除。
      3. 将淋巴结清扫范围延伸至主动脉左缘及肠系膜上动脉左侧。
      4. 继续向脾脏方向外侧游离，切除所有附着组织，包括Gerota筋膜。
      5. 通过横断胃脾韧带、脾肾韧带及后腹膜粘连，将脾脏游离。
   5. 标本取出与引流管放置
      1. 脾脏完全游离后，使用腔内取物袋经Pfannenstiel切口取出标本。将镜头旋转180°至腹部下方，以观察标本取出过程。
      2. Pfannenstiel切口应为约6 cm的横向皮肤切口和8 cm的横向筋膜切口，切口位于两侧腹直肌之间的中线部位。
      3. 取出过程中应小心，避免小肠损伤及标本破损影响病理评估。
      4. 放置一根手术引流管。该引流管从最左侧穿刺孔进入，在脾窝处绕行并带有2–3个侧孔，经胃下方走行，最终置于胰腺残端附近。
         注：必须注意避免引流管直接接触胰腺、动脉或静脉残端。
   6. 关闭切口
      1. 使用可吸收编织缝线缝合腹膜，使用单股可吸收缝线缝合筋膜。
      2. 重新向腹腔充气。
      3. 确认各横断平面无出血。
      4. 撤除所有血管环及胃悬吊装置。
      5. 检查胃有无损伤。
      6. 使用可吸收多股缝线关闭大于5 mm的筋膜缺损。
      7. 使用可吸收单股缝线皮内缝合皮肤。

结果

一名61岁女性在普外科门诊就诊时发现轻度肝功能异常。CT和MRI检查均偶然发现胰腺尾部存在一个3 cm的肿块，怀疑为恶性，并可能累及左侧肾上腺（见图2）。术前增强CT扫描未发现远处转移或淋巴结受累。因此，该患者适合采用微创手术方式治疗。

总手术时间为210分钟，术中失血量为250 mL。术中发现肾上腺未受累，因此施行了保留肾上腺的腹腔镜胰体尾切除术（LRLP），将肾上腺原位保留。术后恢复过程顺利，无并发症发生。术后第3天（POD 3）引流液淀粉酶水平为1,316 U/L。术后第5天（POD 5）引流液淀粉酶水平降至158 U/L，遂拔除引流管，患者当日健康出院。病理学检查显示，肿瘤为起源于导管内乳头状黏液性肿瘤的31 mm大小、分化良好至中等的腺癌。显微镜下切缘阴性（R0），15枚送检淋巴结均未见转移。

讨论

该技术的优势
LRLP 是一种标准化、可重复且安全的手术，由经验丰富的外科医生操作时尤其如此。此外，这种微创手术具有术中失血量少、术后早期下床活动以及住院时间短等优点，这一点已得到 LEOPARD 试验的证实⁷。胰腺癌手术必须以实现根治性切除、充分的淋巴结清扫以及“无接触”分离技术为目标，以防止肿瘤细胞的种植和播散^16,28。腹腔镜技术可提供高质量的视野，放大手术区域的细节，并减少对组织的操作¹⁶。在一项为期8年的关于 PDAC 患者行腹腔镜下远端胰腺切除术（MIDP）的近期研究中，腹腔镜手术的生存率与开腹远端胰腺切除术（ODP）相似²⁹。目前的外科研究系列显示，腹腔镜与开腹手术在切除根治性（R0）方面无显著差异^30,31

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
飞利浦超声设备	日立		术中腹腔镜超声检查
Autosuture Endo Clip 施夹器 5 mm	柯惠医疗	176620	用于施夹器的吊带，5 mm
Echelon 60 蓝色钉仓	爱惜康	GST60B	常规组织厚度，开放钉高 3.6 mm，闭合钉高 1.5 mm
ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm 吻合器	爱惜康	GST60T	带抓持表面技术的电动外科吻合器
Endo Catch II 收集袋 15 mm	柯惠医疗	173049	对于单个淋巴结的取出，可使用截下的外科手套手指部分。
Echelon 60 绿色钉仓	爱惜康	GST60G	厚组织厚度，开放钉高 4.1 mm，闭合钉高 2.0 mm
Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm	爱惜康	HARH36	弯头尖端，具备能量闭合与分离功能，直径 5 mm，长度 36 cm
Hem-o-lok MLX 血管夹	Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕	544230	血管夹 3 mm – 10 mm 尺寸范围
Hem-o-lok XL 血管夹	Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕	544250	血管夹 7 mm – 16 mm 尺寸范围
Hem-o-Lok 聚合物结扎系统	Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕	544965
LigaSure 海豚头腹腔镜闭合/切割器械	美敦力	LS1500	海豚鼻头闭合与切割器械，37 cm 轴杆
Echelon 60 白色钉仓	爱惜康	GST60W	肠系膜/薄组织厚度，开放钉高 2.6 mm，闭合钉高 1.0 mm