肿瘤学上安全的左侧胰腺切除术要求实现根治性切除（R0）、切除格罗塔筋膜（肾周筋膜）以及充分的淋巴结清扫。本研究描述了腹腔镜根治性左侧胰腺切除术（LRLP）的技术细节，该术式被用于首个国际多中心随机对照试验——DIPLOMA 试验，该试验旨在比较微创手术与开放手术治疗胰腺癌的疗效。
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本文内容
摘要
摘要
根治性切除切缘、切除格罗塔氏（肾周）筋膜以及充分的淋巴结清扫，对于左侧胰腺癌的充分肿瘤学切除至关重要。近年来已报道了多种外科技术，但其中专门针对微创入路设计的技术较少。本研究描述并演示了一种标准化且可重复的胰腺癌充分肿瘤学切除技术：腹腔镜根治性左半胰腺切除术（LRLP）。
一名61岁女性因偶然发现胰腺左侧存在一个3厘米的肿块而就诊，怀疑为恶性肿瘤。影像学检查未发现远处转移、中心血管受累或病态肥胖，因此该患者适合接受腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术（LRLP）。本研究描述了腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除术治疗胰腺癌的主要步骤。首先，横结肠韧带被切断以打开小网膜囊。游离结肠脾曲，并沿胰腺下缘包括Gerota筋膜一并向下分离至脾脏下极。在胰腺区域建立隧道，并用血管环吊起胰腺组织，包括Gerota筋膜。在胰颈部位，在胰腺与门静脉之间建立另一隧道，同样穿过血管环。随后使用内镜切割吻合器采用分级加压技术横断胰腺。在完成切除前，脾静脉和脾动脉均被切断。整个切除标本通过一个小的Pfannenstiel切口装入取物袋中取出。
手术持续时间为210分钟，术中出血量为250 mL。病理结果显示，肿瘤为起源于导管内乳头状黏液性肿瘤的中至高分化腺癌，实现R0切除（>1 mm）。共切除15枚无肿瘤转移的淋巴结。本文详细描述了目前在国际多中心随机对照DIPLOMA（胰体尾癌微创与开放远端胰腺切除术比较）试验中应用的左侧腹腔镜胰腺切除术（LRLP）治疗左侧胰腺癌的技术步骤。
引言
手术切除联合全身化疗是可切除胰腺癌最有效的治疗方法。多项荟萃分析显示，对于良性及癌前病变，微创远端胰腺切除术与开放远端胰腺切除术的治疗效果相当1,2,3,4,5,6。最近，首个多中心随机对照试验表明，与开放远端胰腺切除术（ODP）相比，腹腔镜远端胰腺切除术（LDP）可显著缩短功能恢复时间7。尽管已有研究证实，在经验丰富的外科医生操作下，微创技术用于左侧胰腺切除术是安全且可行的8,9,10,11,12,13，但微创手术在治疗胰腺癌方面是否不劣于开放手术，目前仍存在争议1....
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方案
1. 患者选择
- 选择在近期增强CT扫描（不超过4周）中可见胰体或胰尾部位初始可切除胰腺癌且无需新辅助治疗降期的患者。
- 排除存在远处转移或除脾静脉或脾动脉以外血管受累的患者24。
- 在培训期间，最好排除体重指数（BMI）> 35 kg/m2、复发性急慢性胰腺炎、既往有重大上腹部手术史或接受过胰腺靶向放疗的患者。
2. 手术技术
- 手术环境
- 将麻醉后的患者置于豆袋上，采取法国体位。双臂外展90°。
- 铺设无菌巾，暴露耻骨上区域以进行Pfannenstiel切口。
- 在Palmer点使用Veress针建立气腹。
- 常规进行诊断性腹腔镜检查，以排除腹膜和肝脏转移。
- 手术采用五孔法进行。在图1所示位置放置额外的穿刺套管。
注：建议使用腹腔镜超声进行分期并定位病灶，从而确定切除范围。
- 探查阶段
- 暴露
- 在胃网膜动脉和静脉远端约2 cm处切开胃结肠韧带，打开小网膜囊。
- 游离并结扎短胃血管，为脾切除做准备。最上方的短胃血....
- 暴露
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结果
一名61岁女性在普外科门诊就诊时发现轻度肝功能异常。CT和MRI检查均偶然发现胰腺尾部存在一个3 cm的肿块，怀疑为恶性，并可能累及左侧肾上腺（见图2）。术前增强CT扫描未发现远处转移或淋巴结受累。因此，该患者适合采用微创手术方式治疗。
总手术时间为210分钟，术中失血量为250 mL。术中发现肾上腺未受累，因此施行了保留肾上腺的腹腔镜胰体尾切除术（LRLP），将肾上腺原位保留。术后恢复过程顺利，无并发症发生。术后第3天（POD 3）引流液淀粉酶水平为1,316 U/L。术后第5天（POD 5）引流液淀粉酶水平降至158 U/L，遂拔除引流管，患者当日健康出院。病理学检查显示，肿瘤为起源于导管内乳头状黏液性肿瘤的31 mm大小、分化良好至中等的腺癌。显微镜下切缘阴性（R0），15枚送检淋巴结均未见转移。
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讨论
该技术的优势
LRLP 是一种标准化、可重复且安全的手术，由经验丰富的外科医生操作时尤其如此。此外，这种微创手术具有术中失血量少、术后早期下床活动以及住院时间短等优点，这一点已得到 LEOPARD 试验的证实7。胰腺癌手术必须以实现根治性切除、充分的淋巴结清扫以及“无接触”分离技术为目标，以防止肿瘤细胞的种植和播散16,28。腹腔镜技术可提供高质量的视野，放大手术区域的细节，并减少对组织的操作16。在一项为期8年的关于 PDAC 患者行腹腔镜下远端胰腺切除术（MIDP）的近期研究中，腹腔镜手术的生存率与开腹远端胰腺切除术（ODP）相似29。目前的外科研究系列显示，腹腔镜与开腹手术在切除根治性（R0）方面无显著差异30,31
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
该技术最初由 Abu Hilal 等人描述16。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 飞利浦超声设备 | 日立 | 术中腹腔镜超声检查 | |
| Autosuture Endo Clip 施夹器 5 mm | 柯惠医疗 | 176620 | 用于施夹器的吊带，5 mm |
| Echelon 60 蓝色钉仓 | 爱惜康 | GST60B | 常规组织厚度，开放钉高 3.6 mm，闭合钉高 1.5 mm |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm 吻合器 | 爱惜康 | GST60T | 带抓持表面技术的电动外科吻合器 |
| Endo Catch II 收集袋 15 mm | 柯惠医疗 | 173049 | 对于单个淋巴结的取出，可使用截下的外科手套手指部分。 |
| Echelon 60 绿色钉仓 | 爱惜康 | GST60G | 厚组织厚度，开放钉高 4.1 mm，闭合钉高 2.0 mm |
| Harmonic Advanced Hemostasis 36 cm | 爱惜康 | HARH36 | 弯头尖端，具备能量闭合与分离功能，直径 5 mm，长度 36 cm |
| Hem-o-lok MLX 血管夹 | Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕 | 544230 | 血管夹 3 mm – 10 mm 尺寸范围 |
| Hem-o-lok XL 血管夹 | Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕 | 544250 | 血管夹 7 mm – 16 mm 尺寸范围 |
| Hem-o-Lok 聚合物结扎系统 | Weck 外科器械，Teleflex 医疗，北卡罗来纳州德罕 | 544965 | |
| LigaSure 海豚头腹腔镜闭合/切割器械 | 美敦力 | LS1500 | 海豚鼻头闭合与切割器械，37 cm 轴杆 |
| Echelon 60 白色钉仓 | 爱惜康 | GST60W | 肠系膜/薄组织厚度，开放钉高 2.6 mm，闭合钉高 1.0 mm |
参考文献
- Sui, C. J., et al. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 35, 1-8 (2012).
- Venkat, R., et al. Laparoscop....
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重印与许可
