刚性导管作为困难气道管理的替代方案

摘要

本文介绍了一种使用带有光源的刚性导管进行喉镜检查，并通过气管插管引导器实施气管插管的操作方案。该操作的主要特点是在推进刚性导管时采用磨牙后入路，并以甲状软骨作为解剖标志。

摘要

意外的困难气道占麻醉相关发病率和死亡率的很大比例。磨牙后或旁正中入路是一种替代多数用于经气管插管的刚性器械的方法，后者通常沿中线进入以到达声门。这项单中心、前瞻性病例系列研究在声门显露不良的情况下，为传统喉镜检查提供了一种替代方案，介绍了一种采用磨牙后入路完成气管插管的器械（刚性喉镜管）。如果在麻醉诱导后，改良Cormack-Lehane声门显露分级>2b，则继续使用该刚性管进行插管。该导管从口角进入，沿甲状软骨方向推进，将舌体推向对侧。在推进过程中，用非优势手轻推甲状软骨，调整喉部位置，并沿一条假想的线朝向甲状软骨方向操作，有助于缩短获得清晰声门视野所需的时间。一旦看到会厌，操作者应缓慢推进，抬起会厌，并将导管尖端更向前方引导。当声门出现在视野中时，将插管管芯置入气管，随后撤出刚性导管，并沿管芯插入已涂润滑剂的带套囊气管导管。该器械已在30例使用Macintosh喉镜时声门显露不满意的患者中进行测试，在插管时间和并发症方面均取得了良好效果。该方法的主要局限在于视野较小，需要一定的训练周期才能掌握。这种结构简单、坚固且成本低廉的器械，可在困难气道情况下作为补救措施使用。

引言

尽管已开发出新的气道管理工具并拥有丰富的教育资源，气道管理相关事件仍占麻醉相关死亡和严重并发症的很大比例¹。视频喉镜以及可弯曲或刚性内镜是重要的进步，但除了培训外还需额外的资金投入^2,3。困难插管常难以预料，因此临床操作者有责任制定备用方案，并从现有工具中选择合适的器械进行处理⁴。本研究旨在证明，一种廉价且简单的工具——刚性喉镜管（RTL），可在常规喉镜下声门显露不良的患者中有效用于气管插管。

喉镜检查用的硬质管（图1）是一种长15-25 cm、直形、圆形的中空管，直径为5-20 mm，远端为斜面。其外形类似于硬质支气管镜或食管镜，但长度较短⁵。使用时，其近端连接一个带有棱镜式光路偏转器的连接部件，并接入光源，图像通过该组件直接观察获得。该器械由耳鼻喉科专科医生用于观察喉部及其邻近区域。在一项初步研究中，20例患有声门上病变且气道解剖结构具有挑战性的患者使用该硬质管成功插管，结果令人鼓舞⁶。

本研究纳入了具有困难插管解剖学指征、且使用弯型喉镜时改良Cormack-Lehane⁷声门暴露分级≥2b的患者。研究目的是证明，在常规喉镜检查声门显示不佳且具备合适条件的情况下，采用经磨牙后通路的硬质导管进行喉镜检查，可快速获得声门视野，并为经插管管芯完成气管插管提供适宜条件。

方案

我们设计了一项前瞻性、观察性、单中心研究，旨在评估使用RTL进行气管插管的可行性，该研究已获得大学伦理委员会（编号432/24.11.2016）的批准，并在ClinicalTrials.gov注册（编号NCT03341507）。研究对象为美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级1–3级的成年患者，这些患者因耳部、腮腺及鼻窦手术需要全身麻醉，且根据简化气道风险指数（Simplified Airway Risk Index, SARI）评分判断存在预估的解剖学困难气道⁸，评分为≥5分，且无气道病理改变。

注意：麻醉前检查重点在于气道评估，旨在筛选声门显露改良 Cormack-Lehane⁷ 分级 ≥2b 的患者。Cormack-Lehane 分级用于定义喉镜检查时声门显露的等级，范围从声门完全可见的 1 级到完全无法看到任何喉部结构的 4 级。SARI 评分⁸ 是一种用于预测气管插管困难的多变量风险评分。SARI 评分为 4 分或以上（最高为 12 分）时，提示插管困难的可能性增加。共有七个参数构成 SARI 评分：张口度、甲颏距离、颈部活动度、Mallampati 分级、下颌前伸能力、体重以及既往插管史。

1. 患者与设备准备

1. 患者进入手术室后，在转运过程中静脉注射1至2 mg咪达唑仑，持续10分钟进行术前用药。
2. 让患者仰卧于手术台上，头部倾斜，呈嗅物位。
3. 实施标准的血流动力学和呼吸监测：心电图（ECG）、无创动脉血压、血氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳（CO₂）。使用双频谱指数（BIS）监测患者麻醉深度。
4. 确保在紧急情况下有经验丰富的麻醉医师或耳鼻喉科医师在场。
5. 准备带吸引探头的吸引装置，并备好困难气道急救包。准备并检查连接件，连接光源及一套不同尺寸的硬质管：女性准备三根长15–20 cm、直径1.2–1.8 cm的管子，男性准备三根长20–25 cm、直径1.2–2 cm的管子。
6. 通过触诊颈部前方确定甲状软骨（喉结）。让患者做吞咽动作，用拇指、食指和中指轻柔触诊颈部前方。甲状软骨即为患者吞咽时移动的结构。
   1. 让患者头部后仰，用拇指和中指沿直线测量口角至甲状软骨之间的距离。测量时另一只手持一根硬质管。下颌结构会妨碍使用尺子测量该距离。
   2. 将上述测得的距离从硬质管的尖端开始标记在已准备好的管子上。可通过将测量时所用的两指直接平移至硬质管上来完成此操作。
   3. 使用RTL时，声门预期位置的深度等于口角至甲状软骨的距离。为获得更好的握持力和杠杆作用，应选用长度约为该测量距离两倍的管子。

2. 全身麻醉诱导与常规喉镜检查

1. 对患者进行5分钟预充氧，然后以2-3 µg/kg芬太尼、2-3 mg/kg丙泊酚和1-1.5 mg/kg琥珀胆碱开始麻醉诱导。通过监测双频指数（bispectral index）水平来评估麻醉深度。
2. 在琥珀胆碱引起的全身肌肉束颤期间暂停1分钟，随后进行面罩通气1分钟，接着使用弯型喉镜进行标准喉镜检查，并记录改良Cormack-Lehane声门暴露分级。
   1. 若观察到的分级<2b，则继续使用弯型喉镜常规实施气管插管。
   2. 若声门视野分级≥2b，即最佳情况下仅可见部分杓状软骨和会厌，则撤出Macintosh喉镜，并改用RTL进行进一步操作。
      注意：若面罩通气无法实施或效果不佳，应根据所在机构的指南立即建立确定性气道。

3. 使用硬质管进行气管插管

1. 在接近的一侧用橡胶牙护套或棉签覆盖上颌磨牙。
2. 用优势手持RTL，将棱镜状光偏转器和功能正常的光源连接好，掌心内侧握住光偏转器，食指沿导管走行，将RTL从右侧或左侧口角水平引入口腔，斜面朝向上颌牙弓。
   1. 初始选择直径为1.5–1.8 cm的导管，以最大化视野范围。
   2. 轻柔地将舌头推向对侧。
   3. 若病理情况无特殊要求，右利手操作者应使用右侧磨牙后间隙作为入路。
3. 用非优势手打开患者口腔，使患者头部过伸，并将RTL向咽部推进。
4. 当导管尖端接近下咽部时，对RTL近端施加轻柔压力，使其抵住受保护的上颌磨牙，从而使RTL尖端朝向声门方向前移。
   注意：当将RTL尖端从磨牙后间隙移向中线时，甲状软骨可作为解剖标志。
   1. 若会厌、声门或其部分结构未进入视野，应撤回导管。第二次尝试时，将导管从切牙水平引入口腔，这可能更易于接触舌根和会厌。一旦看到会厌，保持导管尖端位置不变，将导管向口角方向滑动，并继续推进。
   2. 根据需要，通过RTL插入柔性吸痰探头吸除分泌物。
   3. 用非优势手轻推甲状软骨以调整喉部位置，并沿假想线朝向甲状软骨方向移动，有助于缩短获得清晰声门视野所需时间。
      注意：通过导管观察时移动甲状软骨，其运动可传递至声门周围内部结构，帮助操作者定向并准确到达目标位置。
5. 缓慢推进RTL直至接触会厌，然后用器械尖端抬起会厌。确保斜面朝向后方。此时，在导管远端可观察到声带。
   1. 若抬起会厌后声门仍未进入视野，可考虑使用直径更小的RTL。
6. 一旦看到声门，将气管插管导引器经RTL插入气管。插入导引器时切勿过于用力，以免造成支气管损伤。
   1. 抬起会厌后一旦声门可见，即应停止进一步推进，以防声带损伤。
7. 取出硬质导管。
8. 将标准带套囊润滑气管插管沿导引器置入气管。推进过程中避免使用暴力，应轻柔旋转插管。
   1. 确保气管插管内径与导引器之间仅有微小间隙，以降低卡顿风险。
9. 当气管插管到达适当深度（距口角20–24 cm）时，撤出插管导引器，保留气管插管在原位。
10. 充气套囊，并通过听诊双肺呼吸音及二氧化碳波形图确认气管插管位置正确。
11. 检查上唇及牙齿有无损伤。需注意，经插管导引器进行插管存在声带损伤风险。术后应评估患者是否存在咽喉痛或声音异常。
    警告：若操作时间超过100秒，或患者血氧饱和度下降至80%，应立即停止操作，恢复面罩通气或采用其他气道维持方法。

结果

在24个月内，我们纳入了64例SARI评分≥5、预测为困难插管的患者（补充文件1）。其中30例患者在使用弯型喉镜进行喉镜检查时，出现改良Cormack-Lehane声门暴露分级≥2b，因此尝试使用刚性导管（RTL）进行气管插管（表1）。除一例外，所有病例均成功完成刚性导管插管操作，且未发生任何不良事件。唯一未完成插管的患者，其Cormack-Lehane声门暴露分级为3级，在不到一分钟内血氧饱和度下降至80%，因此我们决定置入喉罩，该患者将接受耳部手术。

在大多数情况下（三分之二），操作较为顺利，使用RTL进行操作后不到25秒即可看到声门，中位插管总时间为50秒（图2）。经由管芯引导器推进气管插管的过程持续20至30秒，亦无不良事件发生。我们未发现插管所需时间与常规喉镜检查时Cormack-Lehane声门分级之间存在统计学相关性。

气管插管后中位血氧饱和度为95%，最低去饱和度为83%。操作过程中及...

讨论

处理意外困难气道时最常见的错误是坚持使用相同的工具和相同的技术，直到发现其无效为止。这样做只会因引起水肿或出血而使情况进一步恶化⁹。

根据Cormack-Lehane分级，在对一位经传统喉镜检查声门显露为4级的患者实施麻醉时，我们萌生了测试该工具的想法。由于当时已准备好使用硬质导管对该患者进行检查，且手边没有其他备用设备，我们尝试采用磨牙后入路方法，成功获得了清晰的声门视野。

使用RTL经磨牙后通路进行气管插管，类似于Bonfil刚性内镜插管技术¹⁰，可在弯型喉镜显露效果不佳时提供一种替代方案。该技术获得更佳视野的原因可能在于减少了对舌根部的压力，从而连续性地降低了会厌向后移位的可能性¹¹。此外，由于RTL呈管状结构，可消除软组织侵入视线。与Macintosh技术相比，软组织受压减轻的原因在于，当声门位置较靠前时，经磨牙后通路能实现更佳的气道对齐。该技术可选择任一侧操作，对左利手操作者...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
气道管理套装	Karl Storz	11300 B3
麻醉机	Draeger
麻醉药物：芬太尼	Chiesi
麻醉药物：丙泊酚	Fresenius
麻醉药物：琥珀胆碱	Takeda
麻醉药物：咪达唑仑	Aguettant
气管插管导管	Touren		直径7-7.5 mm适用于经探条引导的气管插管
气管插管导引器（探条）	Ontex
润滑凝胶	Dynarex
麦克林托克喉镜	Heine
带有可拆卸连接件的硬质导管，连接件上附有棱镜式光偏转器	Explorent GMBH		连接件序列号为：650021 本研究中所使用的硬质导管及连接件，目前未找到相应的商业供应产品。
台式光源及导光束	Karl Storz	20134001, 61594GW