经桡动脉入路肝细胞癌化疗栓塞术

摘要

经导管动脉化疗栓塞术（TACE）是中晚期肝细胞癌患者的标准治疗方法，通常通过股动脉入路实施。与经股动脉入路相比，经桡动脉入路（TRA）可降低出血并发症的发生率，并提高患者的耐受性。本文介绍一种通过桡动脉入路实施经导管动脉化疗栓塞术的方法。

摘要

经动脉化疗栓塞（TACE）是治疗中期肝细胞癌（HCC）最常用的方法。TACE通常通过股动脉入路（TFA）进行。然而，在冠状动脉介入治疗中，桡动脉入路（TRA）因并发症和死亡率较低而更受青睐。TRA的优势是否可应用于TACE尚需研究。

单中心接受经桡动脉经导动脉化疗栓塞术（TRA TACE）的患者被回顾性纳入研究。评估了手术细节、技术成功率、桡动脉闭塞（RAO）率以及与入路部位相关的出血并发症。2017年10月至2018年10月期间，112例患者共接受了160次TRA TACE手术。总体技术成功率为95.0%（152/160）。从TRA转为经股动脉（TFA）的转换率为1.9%。所有病例中均未发现与入路部位相关的出血并发症。3例患者（2.7%）出现无症状性桡动脉闭塞。与TFA相比，TRA可提高安全性及患者满意度，同时减少与入路部位相关的出血并发症。此外，TRA干预对高龄、肥胖或出血并发症风险较高的患者更具益处。

引言

肝细胞癌（HCC）是一种非常常见的恶性肿瘤，全球发病率居第六位。同时，它也是全球癌症相关死亡的第二大原因¹。由于仅有5%–20%的患者能够接受根治性治疗，经动脉化疗栓塞术（TACE）已成为不可切除HCC患者最常用的姑息治疗方法⁵。TACE已被公认为中期HCC患者最常用且有效的治疗手段³。经股动脉入路（TFA）化疗栓塞是TACE最常用的途径⁴。然而，TFA介入存在一定的风险，包括穿刺部位出血和重大血管并发症⁵。这些并发症会导致住院时间延长和医疗费用增加。此外，TFA术后要求患者至少卧床制动6小时，增加了患者的不适感和不满意程度。 

经桡动脉入路（TRA）是一种经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中已应用二十余年的替代入路^5,6。TRA-PCI 具有多种优势：提高手术舒适度、减少穿刺部位相关出血、降低主要血管并发症发生率，并降低死亡率^7,8。由于桡动脉（RA）位置表浅，易于触及和穿刺⁷。介入术后止血简便，且无需严格制动⁹。尽管在心脏导管检查中已有令人鼓舞的 TRA 应用证据，但迄今为止，仅有少数研究将 TRA 应用于外周血管疾病的介入治疗，而用于恶性肝脏肿瘤的 TRA 介入治疗则更为罕见。本文分析了经桡动脉肝栓塞术的临床可行性和安全性，并介绍了一家医疗机构实施分步式 TRA 操作方案的经验。

方案

本单中心回顾性研究已获复旦大学中山医院当地机构审查委员会批准。

1. 获得知情同意

1. 在经桡动脉介入治疗（TRA）前，应由介入放射科医生向患者说明TRA的益处及可能的并发症。

2. 患者评估

1. 在获得知情同意后，评估桡动脉（RA）穿刺和插管的可行性。
2. 全面回顾患者的病史。确认患者是否存在严重血管扭曲、严重外周血管疾病、用于透析的动静脉瘘或已进行桡动脉透析手术准备。这些情况是经桡动脉介入治疗（TRA）的相对禁忌证。
3. 评估桡动脉的可见性。
   1. 使用脉搏血氧仪进行Barbeau试验，以评估干预前手部侧支动脉的显影情况¹¹。Barbeau D型波形被视为桡动脉插管的绝对禁忌证。
   2. 对于Barbeau C型波形的患者，应进行多普勒超声检查，以更可靠地评估前臂和手部侧支循环的程度。若桡动脉内径小于2 mm，则视为禁忌证。
      注：在完成病史评估和桡动脉评估后，存在禁忌证的患者应避免经同侧桡动脉穿刺。若通过对侧桡动脉的Barbeau试验评估显示其通畅，可考虑作为理想的替代通路。通常首选左侧桡动脉作为介入通路；若左侧桡动脉不适合，则可选择右侧桡动脉作为替代方案。

3. 桡动脉通路

1. 将患者仰卧位置于血管造影台上。然后将左臂平行于患者身体并紧贴左侧腰部放置，以便于导管和导丝的放置，并使操作者的位置与经股动脉入路（TFA）时相似。
2. 通过触诊标记左侧桡动脉远端搏动点。使用10%聚维酮碘外科洗手液清洁皮肤表面，并让溶液自然风干。用无菌手术单覆盖左臂。
   1. 若存在左侧桡动脉穿刺失败的可能，应通过消毒并铺巾右侧手臂或右侧腹股沟区域，准备备用入路。
3. 在桡骨茎突近端、沿左侧桡动脉搏动最明显处的轴线上，注射局部麻醉药（即2%利多卡因1 mL）。
4. 伸展手腕，采用改良Seldinger技术，用20 G针头穿刺桡动脉。当观察到搏动性动脉血回流时，引入0.025英寸亲水导丝。
   1. 若遇到阻力，应撤回导丝并调整针头位置，切勿强行推进导丝。在数字减影血管造影（DSA）辅助下，注射约1至2 mL造影剂以显影桡动脉，帮助插入亲水导丝。
5. 成功建立通路后，拔出穿刺针，沿导丝插入4-French亲水鞘管。鞘管置入后，用注射器轻轻回抽少量动脉血，以确认鞘管尖端位于血管内。

4. 抗凝与血管扩张

1. 配制10 mL血管扩张鸡尾酒溶液（含3,000 IU未分级肝素、0.1 mg硝酸甘油和20 mg利多卡因）。
2. 通过鞘管以0.5 mL/s的速度注入8 mL血管扩张鸡尾酒溶液（图1）。
   注意：对于具有中度或高度出血风险的患者，应减少或停止使用肝素剂量。

5. 导管选择

1. 使用4-French、125 cm的普通导管和标准的0.035英寸×180 cm亲水导丝，通过锁骨下动脉并进入降主动脉。在手臂内导航时，使用DSA透视成像观察腋动脉近端，以避免对桡动脉环或血管扭曲造成潜在损伤。
   注意：锁骨下动脉具有多个动脉分支。血管造影引导可防止导丝导管在逆行导管插入过程中进入侧支血管。少数病例中桡动脉存在动脉环。若标准导丝无法通过该环，建议使用微导管及成角的0.016英寸或0.018英寸微导丝。
2. 使用4-French、125 cm的普通导管配合标准0.035英寸导丝，通过主动脉弓横部，将导丝引导至降主动脉。
   注意：若主动脉与左锁骨下动脉之间的角度非常锐利，建议使用Cobra 2型导管（例如Simmons I或Simmons II导管）完成该转向。
3. 完成降主动脉插管后，通过同轴技术更换普通导管。当普通导管插入降主动脉后，在DSA透视引导下将导管尖端转向腹侧，以实现腹腔干的插管。在大多数情况下，对腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉进行插管和血管造影较为容易。
   注意：若腹腔动脉与降主动脉之间的角度非常锐利，应使用Cobra导管完成该操作。
4. 对于肝动脉栓塞术，采用同轴技术进行超选择性插管和化疗栓塞，并将2.8-French、150 cm的微导管置入供应肿瘤的肝动脉目标分支内（图2）。根据疾病负荷和患者意愿实施TACE（经动脉化疗栓塞术）。
5. 通过普通导管使用高压注射器进行血管造影，以确认栓塞充分。导管尖端通常位于肝总动脉。以每秒3–4 mL的速度注入9–12 mL造影剂，透视时间约为15秒。随后，在导丝引导下撤出导管，以避免损伤桡动脉（RA）。 

6. 桡动脉止血

注意：使用特殊止血带进行非闭塞性止血，以维持桡动脉通畅性（图3）。

1. 通过右心房鞘管注入剩余的 2 mL 血管扩张鸡尾酒溶液（第 4 节）。随后立即回撤鞘管约 5 cm。
2. 在左腕桡动脉穿刺部位上方放置止血带，并使用配套注射器向止血带气囊充分充气。然后完全移除鞘管，缓慢放气。当穿刺部位出现渗漏时，向袖带重新注入 1 mL 空气。通常向气囊内注入 10–15 mL 空气以维持止血。
3. 确认无出血或渗漏情况。同时，在止血过程中确保远端桡动脉搏动可触及。使用脉搏血氧仪波形确认左手拇指的动脉波形。
4. 术后每 2 小时缓慢向气囊充气约 2 mL，持续不超过 6 小时。在术后 6 小时移除止血带后，再次确认止血已完成。
   注意：若在放气过程中观察到穿刺部位出血或渗漏，需重新向气囊注入空气并维持 30 分钟，随后重复上述过程。
5. 出院前进行 Barbeau 试验以确认桡动脉通畅性，记录发生桡动脉闭塞的患者并密切随访。

7. 随访

1. 干预后约1个月，对经桡动脉介入（TRA）患者进行详细的体格检查，包括左腕部视诊和脉搏检查。对于可能存在桡动脉闭塞的患者，应进一步采用前臂多普勒超声或脉搏血氧仪评估手部血液供应情况。
2. 对所有经导管动脉化疗栓塞（TACE）患者进行密切随访。若CT扫描显示出现新的肿瘤结节，且初始病灶似乎出现再血管化，应实施再次TACE治疗。

结果

2017年10月至2018年10月期间，共112例患者接受了160次经桡动脉（TRA）TACE手术，总体技术成功率为95.0%（152/160）。8例手术出现技术失败，其中5例因左侧桡动脉穿刺失败，随后成功改用右侧桡动脉入路完成TACE；另3例因导管超选失败，随后成功改用右侧股动脉入路完成介入治疗。桡动脉入路改用股动脉入路的交叉转换率为1.9%。所有病例均未发生与入路部位相关的出血并发症。

技术成功与技术失败病例的基线临床数据进行了比较（表1）。与既往接受过TACE的患者相比，通过桡动脉入路首次接受TACE的患者更易发生技术失败（P = 0.016）。技术成功或失败与患者特征（包括年龄、性别或合并的内科共病）之间未发现显著相关性。3例患者发生了无症状的桡动脉闭塞。

对经桡动脉（TRA）TACE 手术的例数进行了比较（表 2）。由于桡动脉闭塞（RAO）的发生率较低，RAO 发生率的增加与 TRA 手术例数之间未发现显著相关性。术后无病例因排尿困难需行尿道导尿。随...

讨论

近年来，经桡动脉介入治疗（TRA）在全球范围内得到显著发展，尤其在诊断性和介入性心脏病学手术中应用广泛¹²。此外，外周血管疾病介入治疗也日益受到关注。在不降低手术成功率的前提下，与经股动脉入路（TFA）相比，经桡动脉入路用于心脏介入可有效降低出血和血管并发症的发生率^13,14。与TFA相比，TRA在多个方面具有优势，包括术后监测时间更短、早期下床活动时间更早，以及患者整体满意度更高^15,16,17。

尽管经桡动脉入路（TRA）在冠状动脉介入治疗中具有上述优势，但介入放射科医师（IRs）却很少应用。IRs对TRA的明显抵触可能源于其操作时间较长以及学习曲线陡峭¹⁸。潜在增加的总透视时间和辐...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
试剂
Embosphere	Merit	20173776165
Gelfoam	Alicon	20143771056
肝素	Hepatunn	H51021209
注射器	KDL	20163150518
碘化油	烟台鲁银药业有限公司	H37022398
利多卡因	山东华鲁制药有限公司	H37022147
洛铂	海南长安国际制药有限公司	H20050308
硝酸甘油	北京益民药业有限公司	H11020289
生理盐水	安徽双鹤药业有限公司	H34023609
表柔比星	Pfizer	H20000496
优维显 370	Bayer	H20171333
材料
亲水性导丝	Merit	LWSTDA38180
注射器	KDL	20163150518
Maestro 微导管	Merit	28MC24150SN
MPA1 (I) 导管	Cordis	451-406P0
鞘管导入器	Merit	PSI-4F-11-035
可操控导丝	Merit	TNR2411
TR Band	Terumo	XX*RF06
设备
数字减影血管造影系统（DSA）	Toshiba	INFX-9000V
超声设备	SonoScape	20172231180