使用980 nm激光配合接触式光纤在母马中进行内窥镜引导下子宫内膜囊肿光消融术

摘要

本报告旨在描述使用内窥镜激光装置对母马子宫内膜囊肿进行光消融的手术方法，并探讨这种治疗低生育力问题的新方法的优势与局限性。

摘要

在母马中，子宫内膜囊肿与子宫内膜异位症相关，可导致母体妊娠识别失败或影响并延迟妊娠诊断。既往的治疗方法具有侵入性，并对子宫内膜产生不良影响。在宫腔镜引导下进行激光治疗可简便有效地切除子宫内膜囊肿，且对子宫内膜无不良影响。

在对外阴进行清洁后，将一根长110 cm、宽1.0 cm的内窥镜通过发情母马开放的子宫颈无菌地插入子宫。向子宫内缓慢灌注少于1 L的生理溶液，并将激光光纤插入内窥镜的活检通道。然后使用波长为980 nm的半导体激光器，在连续模式下以接触式光纤设置20–25 W的功率对囊肿进行烧灼。每个囊肿均需穿刺 ，直至囊液完全排空且囊壁在光纤周围塌陷。手术后立即进行子宫冲洗，并持续一至两天，因可观察到非炎性液体的存在。

该操作简便且可快速完成，无明显不良影响。囊肿切除可使超声妊娠诊断更加容易，在某些情况下，还可在妊娠第6.5至17天之间恢复胚胎在子宫角内的正常迁移。然而，该治疗并不能改善与子宫内膜异位症相关的基础组织病理学病变。在实施该操作前，应向饲养者明确说明上述注意事项。

引言

母马子宫内膜囊肿在20世纪70年代由Kenney从组织病理学角度首次描述¹。到了20世纪80年代末，宫腔镜检查和超声检查的应用使得这些囊肿得以进行临床描述，并有助于理解其对生育力的影响^2,3,4,5。

在早期阶段，子宫内膜囊肿被认为与子宫内膜的退行性变有关，目前这种退变被称为子宫内膜硬化症^1,3,4,6,7,8。目前普遍认为，较小的（<1 cm）囊肿与子宫内膜腺体纤维化相关，而较大的囊肿则与淋巴管扩张有关⁶。这些较大的囊肿最有可能在妊娠第6.5天至第17天之间干扰马胚胎的迁移，从而因影响母体妊娠识别而降低生育力^1,3,4,6,8。子宫内膜囊肿还可能干扰早期妊娠诊断，特别是当其呈圆形且大小与胚胎囊相似时^3,4,6,9（见图1）。因此，它们可能因延迟首次胚胎超声检查和双胎妊娠评估而延长两次配种之间的间隔时间（见图2）。此外，子宫内膜囊肿还可能在进行子宫冲洗以治疗子宫内膜炎或收集胚胎时，机械性地干扰液体的收集。因此，子宫内膜囊肿会影响母马的实际繁殖性能，并对种马场造成潜在的经济损失。

除了尝试治疗潜在的子宫内膜异位症¹⁰外，还提出了在内窥镜引导下对囊肿进行局部治疗的方法。已有文献描述使用电外科烧灼术，但热损伤可能伤害囊肿周围的子宫内膜¹¹。囊肿抽吸仅在穿刺时分泌结构已无活性的情况下才有效¹²。使用980 nm半导体激光器配合接触式光纤进行激光照射似乎可导致更小的后续子宫内膜瘢痕形成^6,13。随着激光设备和操作技术的进步⁶，目前可在马匹临床实践中推荐这一安全且有效的技术。然而，必须向母马饲养者说明该方法的局限性。囊肿的光消融可在部分母马中提高胚胎识别率，在某些情况下可提前妊娠诊断时间，并可能减轻子宫内膜囊肿对用于治疗子宫内膜炎或采集胚胎的子宫冲洗所产生的不利机械影响。但该方法绝不能治疗同时存在的潜在子宫内膜异位症或子宫内膜炎。

本报告旨在介绍一种在母马中进行宫腔镜引导下二极管激光囊肿消融的高效操作方法。将针对临床应用，对准备步骤和操作流程进行实际描述。

方案

本方案适用于送至马科动物医院的母马，并遵循机构的动物护理指南。

注意：应在乏情期之前进行子宫内膜囊肿的光消融术：因此，7 月下旬或 8 月份观察到的发情表现似乎最为可靠。不要在配种季节过晚实施该操作，以免影响可用于治疗潜在子宫内膜炎的发情次数。

1. 前次动情期期间

1. 对母马进行完整的繁殖能力检查，包括子宫内膜活检¹ （此处未描述）以确保母马在手术后可能怀孕。
2. 若根据Kenney分类法子宫内膜活检分期不佳¹在胚胎移植或胞质内单精子注射（ICSI）项目与子宫内膜囊肿光消融之间，应优先选择胚胎移植或胞质内单精子注射（ICSI）项目。

2. 前一个动情间期期间

1. 当直肠排空后，在保定架中使用7.5 MHz或5 MHz线性直肠探头，结合直肠触诊和屏幕上的游标卡尺，通过直肠超声检查对母马子宫内的子宫内膜囊肿进行计数、测量并绘图（图3）。
2. 在排卵后第6–7天起的2至3天内，肌肉注射250 µg氯前列醇，以诱导发情。
3. 每日进行常规超声检查及宫颈触诊，观察发情征兆，包括明显的子宫内膜水肿、直径达35 mm的腔前卵泡以及宫颈变软并张开。

3. 母马发情期的准备

1. 仅允许佩戴护目镜的人员进入手术室。
2. 排空直肠后，包裹尾巴，并使用聚维酮碘无菌清洁外阴。
3. 为便于操作并保证母马舒适，通过颈静脉使用21 G针头静脉注射地托咪啶（10 µg/kg）和布托啡诺（0.1 mg/kg）。
4. 经阴道将胚胎采集导管通过子宫颈，并向气囊内注入40 mL空气使其膨胀。
5. 向子宫内灌注1.5 L无菌生理盐水（0.9% NaCl），以扩张子宫。 
6. 放空气囊并撤出导管。
7. 将内窥镜装入无菌套管后，经子宫颈无菌插入。 

4. 技术

1. 将600 µm石英光纤连接至波长为980 nm的二极管激光器，以连续模式设置功率为20‒25 W。
2. 将柔性石英光纤经由直径为10 mm的视频内窥镜活检通道送入，直至在屏幕上可观察到3‒4 cm的自由光纤，光纤末端至少应有10 mm可见。
3. 启动激光，理想情况下在囊肿顶端进行穿刺：设备配备有专用脚踏开关，以便解放双手操作。在某些情况下，需在多个位置进行多次穿刺，以实现囊肿的完全排空。囊液将被动引流至子宫腔内。
4. 当囊肿壁已塌陷并包绕光纤时，继续使用激光直至囊壁组织收缩。
5. 在操作过程中，根据需要多次进行经直肠子宫超声检查，以确认子宫内膜囊肿已消失。

5. 术后治疗

1. 给予广谱抗生素治疗：每千克体重22,000 IU青霉素-普鲁卡因混悬液，肌肉注射，每日两次，持续3天。
2. 手术干预后立即按上述方法进行子宫冲洗（见步骤3.4–3.6）。
   1. 在内窥镜操作前，通过无菌带气囊导管收集注入子宫的液体。
   2. 用连续灌注1 L无菌等渗溶液（0.9% NaCl）冲洗子宫，直至回收液体澄清。
   3. 操作结束后，静脉注射20 IU缩宫素。
   4. 于次日进行母马子宫经直肠超声检查：常可观察到宫腔内游离液体（见步骤2.1）。
3. 只要经直肠超声检查观察到宫腔内游离液体，且直至发情期结束，均应每日按照上述方法（步骤3.4–3.6）进行子宫冲洗。有时可连续数日收集到类似血清、透明且呈淡黄色的液体。
   注意：在母马处于发情期时，每隔4小时或更短时间重复肌肉注射缩宫素（20 IU），可避免液体积聚，并降低子宫内细菌污染的风险。
4. 在随后的黄体期进行经直肠子宫超声检查，以确认子宫内膜囊肿消失且宫腔内无游离液体。
   注意： 若观察到宫腔内游离液体，建议注射前列腺素以诱导新一轮发情，以便诊断可能继发的子宫内膜炎并进行治疗。

结果

对囊肿直径超过15 mm的母马进行手术。然而，如果同时存在其他较小的囊肿，则也尝试对这些囊肿进行光消融治疗。通常情况下，这些较大的囊肿位于子宫角的分叉处或基部，但部分囊肿也存在于子宫体部，同样予以治疗。

根据我们的经验，使用内窥镜定位管腔内囊肿非常容易。此外，在生理盐水溶液中进行该操作可提高子宫内部的可视性：避免因子宫内膜黏液与淋巴液混合而产生蒸汽和泡沫。在保持和引导内窥镜的同时手动闭合宫颈，有助于将液体保留在宫腔内。经直肠操纵子宫内的内窥镜有时有助于将其引导至目标角。随后的激光干预操作相当简便快捷，每个囊肿的最长治疗时间约为5分钟，具体时长取决于囊肿大小以及是否存在内部隔膜或分房结构，后者可能需要对同一结构进行多次激光激活。直接接触的方式降低了子宫整体温度。壁层囊肿由于其位置和较小的体积而较难识别（见图4）。在某些情况下，先前通过经直肠超声检查发现的壁层子宫内膜囊肿无法通过内窥镜观察到。然而，仅最小的壁层囊肿难以处理，但因其体积和位置特点，这些小囊肿不会干扰胚胎囊泡的移动，也不易与第14天的胚胎混淆。所实施的操作后未观察到任何直接的手术并发症。<...

讨论

如先前研究所建议的那样¹⁴，宫腔镜联合激光光消融术是一种用于减小母马子宫腔内较大囊肿的简便方法。从技术角度而言，在母马处于发情期时进行该操作效果更佳。与充气并持续抽吸相比，使用无菌生理盐水充盈子宫可显著改善术中视野可见度。  直径较小的子宫壁内囊肿（<10 mm）更难触及和治疗。此外，若激光治疗时间过长，可能穿透子宫内膜甚至肌层。然而，由于其位置和体积较小，这类囊肿通常不会干扰胚胎囊泡的移动以及早期妊娠诊断⁶。

在宫腔镜引导下使用激光减少管腔内大型囊肿的数量⁶，可通过缩短配种与妊娠确认之间的时间间隔，提高母马的年度受孕率。在排卵后第14天，通过超声检查观察到直径约14 mm的无回声胚胎即可确认妊娠；若未观察到，则利用下一次发情期重新进行人工授精或配种^9,10。然而，较大和/或多个子宫内膜囊肿可能延迟这一判断...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
布托啡诺	Animedica	Morphasol 10 mg/mL
地托咪定	德克拉	多米宁 10 mg/mL
内窥镜	奥林巴斯	Vet 170-10 SN2012729
内窥镜视频éo 塔	奥林巴斯	CLE-E &和 CV-E
激光设备	武汉吉格光电子	Velas II-60B GA19-V3186
0.9% NaCl	Baxter
Pé尼古丁-原卡因ïne	Kela	PENI-Kel 300.00 UI/ml
超声检查	Aloka	Aloka 500 &和5 mHz经直肠探头