遵循国际标准并维持视网膜暗适应状态，对于获得有效的全视野视网膜电图反应以诊断和管理遗传性视网膜疾病至关重要。本文提供了一种实用的方案，利用便携式暗室在手术室环境下对接受镇静或全身麻醉的婴幼儿和儿童进行全视野 视网膜电图检查。
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摘要
摘要
视网膜电图（ERG）是目前唯一可用于评估视网膜功能的临床客观检测方法。全视野ERG（ffERG）可测量全视网膜的视杆和视锥光感受器功能以及内层视网膜功能，对于遗传性视网膜疾病以及炎症性、毒性及营养性视网膜病变的诊断与管理具有重要意义。为获得有效且可靠的暗适应（暗视）和明适应（明视）ffERG反应，必须遵循国际标准并维持视网膜的暗适应状态。在婴幼儿和儿童中进行ffERG检查具有挑战性，通常需要在手术室内实施全身麻醉。然而，由于麻醉监护系统及其他设备存在大量光源，手术室内维持视网膜暗适应变得日益困难。本文介绍一种在手术室内实施ffERG检测的实用且广泛适用的方法，该方法可优化视网膜暗适应条件。该方法通过在实施全身麻醉前预先使患者完成暗适应，从而缩短手术室占用时间。手术室经过改造以满足暗适应需求，并使用一种改良的便携式可折叠暗室装置，将患者头部及ERG检测人员完全封闭，以最大限度减少暗化手术室内残余光源的影响。该简易方法符合ffERG国际标准，能够提供有效且可靠的暗视和明视ffERG记录，这对于无法进行视力、视野等主观视觉功能评估的低龄人群而言，是评估其客观视网膜功能的关键手段。此外，ffERG是检测早发性遗传性视网膜疾病（包括已有获批基因疗法的Leber先天性黑蒙）的金标准临床检测方法。在镇静状态下，由于眼轮匝肌活动干扰极小，可检测到幅度极低的ffERG信号，这一点在基因治疗后患者中尤其重要，有助于发现振幅改善的反应。
引言
视网膜电图（ERG）是目前唯一可用于评估视网膜功能的临床客观检测方法，而全视野视网膜电图（ffERG）是唯一能够评估视杆光感受器所产生电活动的客观检测手段1,2。ffERG通过全视野闪光刺激诱发，记录整个视网膜的电生理反应，是诊断和管理遗传性视网膜疾病的标准检测方法2,3。因此，在婴幼儿中，ffERG是一项重要的检测手段，可用于早期发现如Leber先天性黑蒙等遗传性视网膜疾病，目前此类疾病已有获批的基因治疗方案和正在进行的临床试验4,5。
遵循国际临床视觉电生理学会（ISCEV）制定的全视野视网膜电图（ffERG）标准，对于获得有效且可靠的暗适应（暗视）和明适应（明视）ffERG反应至关重要1,3。在进行暗视ffERG记录时，若未能充分维持视网膜的暗适应状态，将导致记录到的反应出现假性异常，进而造成患者误诊或误治。由于婴幼儿配合度有限，在该人群中实施ffERG检查具有挑战性，通常需要在手术室中进行全身麻醉6。近期一项针对ISCEV成员的调查显示，有12%至14%的ERG检查是在镇静或全身麻醉下完成的7。在手术室环境中，由于麻醉监护系统及其他设备存在多种光源，维持视网膜的暗适应状态尤为困难。尽管麻醉药物可能对ERG反应产生抑制作用，但在镇静或全身麻醉条件下获得的ERG反应仍具有可靠性，能够为临床提供准确的诊断依据6,8,9。
本文描述了一种在手术室内进行全视野视网膜电图（ffERG）检测的简单且广泛适用的方法，该方法符合国际标准，并优化了视网膜的暗适应过程。该实用方法的目标是为婴儿和年幼儿童提供有效且可靠的暗视和明视ffERG记录，以客观评估其视网膜功能。这一年龄段的儿童通常无法进行视力和视野等主观视觉功能检查，因此该方法尤为重要。通过改造手术室环境以促进视网膜暗适应，并在实施镇静或全身麻醉前预先完成患者的暗适应过程，从而缩短手术室占用时间。在进行ffERG暗视记录时，采用改良的便携式可折叠暗室包裹患者头部及ERG检测人员，以最大限度减少包括ERG系统自身发光在内的任何残余光源干扰。该便携式暗室设计允许麻醉医师在必要时快速接触患者。完成ffERG检测后，可在患者仍处于麻醉状态时，便捷地进行诊断性视网膜成像检查，包括光学相干断层扫描（OCT）和眼底成像，以及为基因检测采集静脉血样。
该方法适用于管理患有视网膜病变儿童患者的临床医生及医疗机构。标准大小的眼科手术室即可提供充足空间，且建议选择背景电噪声较低的房间，以确保全视野视网膜电图（ffERG）记录的质量。在进行暗适应ffERG记录期间，ERG检测人员需位于可折叠暗室内部，而一名经过培训的技术人员则需在暗室外操作ERG系统。与麻醉团队密切沟通至关重要，以便对手术室进行适当调整，并保障患者在黑暗环境中的安全。
与替代技术相比，该方法的优势包括优化并维持视网膜暗适应状态、促进有效可靠的全视野视网膜电图（ffERG）记录、提高患者安全性，并便于开展其他诊断性检查，如视网膜成像和用于基因检测的静脉穿刺。鉴于国际临床视觉电生理学会（ISCEV）建议应在完全黑暗条件下校准ffERG刺激器，因此充分的暗适应尤为关键10。替代方法包括使用口服药物（如水合氯醛），但其在婴幼儿中的镇静效果存在个体差异，这会影响ffERG记录的质量，并导致生命体征监测困难。尽管部分儿童可在门诊配合完成ffERG检查，但检查过程可能因配合程度不同而延长，且ffERG记录的有效性可能受到眼动和眨眼伪迹以及难以维持视网膜暗适应等因素的影响4。与先前报道的深度镇静ffERG方法相比，当前方法在暗适应和安全性方面提供了进一步的保障措施6。
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方案
该方案遵循迈阿密大学巴斯科姆·帕尔默眼科研究所手术室的指导原则，适用于婴儿、幼儿以及不配合的成人。由于安全问题无法接受全身麻醉的患者不应接受该操作。
1. 手术室的选择与改造
- 选择一个60 Hz背景电噪声较低且具备良好电气接地的手术室，以避免对ERG记录造成干扰。应使用具有独立电路的房间，并远离或不连接大功率电器（例如冰箱）。
- 在手术室内将要进行ERG记录的位置进行试验性ERG记录。检查ERG记录的基线以及试录波形，确认不存在60 Hz背景电噪声。
- 检查手术室天花板、门和窗户开口处是否存在漏光情况。在人眼完全暗适应后（30至45分钟）进行目视观察，因为正常人眼可检测到低至约4个光子的微弱光线，其灵敏度超过除用于天文观测的液氮冷却探测器外的任何人造光度计。
- 在轨道上安装不透明、无反光的黑色窗帘，完全覆盖手术室的门和窗户开口，确保无光线泄漏（图1）。选择可清洗、耐污渍且抑制细菌生长的窗帘材料。遵循当地手术室的相关规定和程序，定期进行清洁。如天花板存在漏光，应予以封堵。
2. 可折叠便携式暗室的选择与改造
- 选择一个便于安装和存放的便携式暗室，其尺寸应足够容纳患者头部、ERG检查者以及ffERG刺激装置。建议使用专为光学物理学家设计的可折叠便携式暗室（例如 www.scientex.co.jp/pdf/pdf-b-lp-eng.pdf，48英寸×48英寸×81英寸十字型），此类产品可商业获取，并有助于在进行暗视ffERG记录期间维持患者的视网膜暗适应状态（图2）。
注意：所提及的便携式暗室材料在采购前已由眼科研究所微生物部门测试其消毒便利性，其光学透射性能亦经眼科研究所生物医学部门检测。若选用其他类型的便携式暗室，建议进行类似评估。 - 在便携式暗室后部增设带有双层翻盖的小型开口，以便布设连接线和电缆（图3）。
注意：在进行暗视ffERG检测时，ffERG光源刺激装置位于可折叠便携式暗室内，而ERG记录系统位于暗室外。ERG电极导线以及连接ffERG光源与记录系统的电缆需穿过该双层封闭结构的开口，以确保完全避光。我们采用小型手持式ffERG光源，便于在可折叠便携式暗室内进行单眼依次记录。较大的ffERG光源可同时记录双眼，但需使用金属臂固定，因此需要在暗室后部开设更大的开口，并可能需要更大尺寸的暗室。
3. 患者准备与视网膜暗适应
- 确认进行全视野视网膜电图（ffERG）的医学指征，并获取患者监护人对麻醉下检查、ffERG 及其他相关诊疗操作（如视网膜成像（例如眼底成像、光学相干断层扫描、荧光素血管造影）和用于基因检测的静脉穿刺）的知情同意。
注：婴幼儿进行 ffERG 检查最常见的原因包括视力下降、眼球震颤、夜盲、光敏感、眼底异常以及使用具有视网膜毒性风险的药物（例如氨己烯酸）。需注意可能影响 ERG 记录结果的因素，如高度近视和白化病。通常，6 个月以下婴儿的 ffERG 反应幅度较小且尚在发育中，因此对记录结果的解读较为困难。 - 每只眼睛先后滴用眼用局部麻醉剂（0.5% 丙美卡因），随后滴用散瞳复合制剂（1% 环喷托酯 + 0.5% 去氧肾上腺素）。每眼重复滴用复合制剂 2 至 3 次，每次间隔 5 分钟。
注：丙美卡因可减轻烧灼感并增强散瞳药物在角膜的吸收，但对于配合度极差的患儿可能需省略此步骤。 - 双眼贴敷遮盖，进行至少 30 分钟的视网膜暗适应。在轻柔且完全闭合眼睑的前提下，于每只眼睛上放置两个标准尺寸的自粘式眼睑闭合贴膜，避免对眼球施加明显压力。
- 第一个贴膜按常规水平方向贴敷，较宽的一端朝向颞侧。第二个贴膜同样水平覆盖于第一个贴膜之上，较宽的一端朝向鼻侧，并通常稍作逆时针倾斜调整位置，以防止鼻侧漏光。
- 双眼贴敷遮盖后，在双眼上方水平覆盖不透光的黑色胶带，避免对眼睛施加明显压力。在胶带贴敷前，于其下缘对应鼻梁处做一小段垂直切口，以避免压迫鼻部。
- 在已贴敷遮盖的眼睛上方佩戴带有头带的黑色不透光放松睡眠眼罩（图 4）。
注：国际临床视觉电生理学会（ISCEV）规定的暗适应国际标准为 20 分钟。然而，考虑到视网膜暗适应曲线在 30 分钟时更接近平台期，建议采用至少 30 分钟的暗适应时间，以利于获得最佳的暗视 ffERG 记录。根据我们的经验，绝大多数婴幼儿能够耐受双眼遮盖，家长的支持与鼓励至关重要。向家长解释暗适应的目的及其有助于缩短全身麻醉时间的好处，可提高其理解和配合度。在暗适应期间，家长的温柔照料，如拥抱、手机播放音乐以及使用安抚奶嘴等，均非常有帮助。在超过 120 例接受该方法的婴幼儿中，仅有 2 例无法耐受暗适应期间的双眼遮盖。这 2 例患儿在全身麻醉诱导后完成暗适应，随后采用相同方法成功记录到 ERG 反应。
4. 手术室内暗适应全视野视网膜电图记录
- 通过在显示器上覆盖半透明红色滤光片，并用不透明黑色胶带遮盖LED和光源，准备手术室（图5A-5B）。架设可折叠的便携式暗室，关闭门和窗户开口处的窗帘。
- 由麻醉团队对双眼已遮盖的患者实施全身麻醉或镇静，并持续进行麻醉监护。执行术前核对程序，确认将要进行的操作步骤。
- 在架设便携式暗室以包围患者头部和ERG检查者之前，将ERG记录电极、全视野ERG光刺激器、安装在额带上的极微弱红光灯、0.5%眼科用丙美卡因滴眼液、2.5%羟丙基甲基纤维素滴眼液（若使用Burian-Allen电极）以及无菌纱布（用于擦拭多余的纤维素）放置于ERG检查者操作位置附近（图6A）。ERG检查者将使用安装在额带上的红光灯进行暗视全视野ERG记录。
注意：通过在LED上叠加多层红色滤光片，对额带上安装的红光灯进行改装。红光应尽可能微弱，以便ERG检查者操作的同时维持暗适应状态。建议检查者在放置电极前等待数分钟，使其自身获得一定程度的部分暗适应。经验丰富的ERG检查者通常使用极微弱的红光，或在使用Burian-Allen电极时完全凭触觉完成操作。 - 将带有导电膏的接地ERG电极夹置于一侧耳垂。将接地ERG电极连接线和全视野ERG光刺激电缆穿过便携式暗室的改装翻盖开口，由ERG技术人员在暗室外将其连接至ERG系统。
- 使用大型文件夹夹子封闭便携式暗室的前部开口。关闭室内灯光，并检查是否有未被遮蔽的光源残留，如有则用黑色胶带覆盖。
- 取下双眼上的黑色眼罩。仅取下右眼的黑色胶带和遮蔽贴片，并将角膜ERG记录电极置于右眼，按照ISCEV标准使用手持全视野光刺激器记录暗视全视野ERG反应（图6B）。
- 将ERG记录电极连接线穿过便携式暗室的改装翻盖开口，供ERG技术人员在暗室外连接至ERG系统。操作时应尽可能使用最微弱的红光，且根据ISCEV标准，建议在插入电极后额外进行约5分钟的暗适应，以促进恢复。
- 在确认电生理基线稳定性和ERG电极阻抗正常后，依次记录视杆细胞反应（暗适应0.01 cd·s·m-2闪光ERG）、视杆-视锥细胞复合反应（暗适应3.0 cd·s·m-2和10 cd·s·m-2闪光ERG）以及暗适应3.0闪光振荡电位反应。注意各光刺激之间应遵循推荐的时间间隔，以维持暗适应状态。
注意：当使用手持ERG光刺激器逐眼检测时，在对第一只眼进行暗视记录期间，应保持另一只眼单眼遮盖，以维持其暗适应状态。通常使用Dawson-Trick-Litzkow（DTL）纤维电极或双极Burian-Allen角膜ERG电极。DTL电极患者耐受性更好，且信噪比较Burian-Allen角膜ERG电极为低。但由于在镇静或全身麻醉状态下患者耐受性不成问题，因此鉴于Burian-Allen电极具有更优的信噪比，更推荐用于镇静状态下的ERG记录。
- 取下左眼的黑色胶带和遮蔽贴片，按照步骤6中对第一只眼所采用的相同操作流程，使用手持全视野光刺激器进行左眼的暗视全视野ERG记录。
注意：由于在记录第一只眼ERG时，闪光刺激可能通过骨组织和软组织弥散至第二只眼，影响其视网膜暗适应状态，因此第二只眼记录到的暗视全视野ERG振幅通常会轻微降低。
5. 手术室内明适应全视野视网膜电图记录
- 完成暗适应全视野视网膜电图（scotopic ffERG）记录后，打开房间内所有顶灯。断开视网膜电图（ERG）电极连接线及全视野视网膜电图（ffERG）光刺激电缆与ERG记录系统的连接，并通过改装后的翻盖开口将其引回便携式暗室内部。移除便携式暗室。
- 根据国际临床视觉电生理学会（ISCEV）标准，使用房间顶灯对双眼进行10分钟的光适应（背景亮度为30 cd·m-2）。保持双侧双眼用博里安-艾伦（Burian-Allen）双极ERG电极原位不动，因其内置的眼睑开睑器可保持眼睛睁开。若使用DTL电极，则需使用眼睑开睑器保持双眼睁开，并定期滴入润滑性眼药水，以防角膜干燥。
- 将ERG电极连接线及ffERG光刺激电缆重新连接至ERG系统，并根据ISCEV标准依次记录锥细胞闪光反应（光适应3.0 cd·s·m-2闪光ERG）和锥细胞闪烁反应（光适应3.0闪烁ERG）。
注：至此完成全视野视网膜电图（ffERG）记录。在患者仍处于镇静状态时，可继续进行其他诊断性视网膜影像检查，包括光学相干断层扫描（OCT）、眼底照相，以及用于基因检测的静脉穿刺。
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结果
采用所述方法，可在手术室中对接受镇静或全身麻醉的婴儿和幼儿获得有效、可靠且可解释的正常与异常全视野视网膜电图（ffERG）反应。特别是可避免出现假性低下的暗视ffERG反应，并能快速识别该年龄段视力下降和眼球震颤的常见视网膜病因。例如，暗视ffERG反应的保留对于鉴别Leber先天性黑蒙与全色盲具有重要意义：在这两种疾病中，视锥细胞ffERG反应均减弱，但在全色盲中暗视ffERG反应得以保留，而在Leber先天性黑蒙中则消失（图7）。获得高质量的暗视ffERG反应对于诊断具有特定暗视ffERG波形形态的疾病也至关重要。例如，在暗视杆-锥细胞联合反应中出现负性b波是先天性静止性夜盲的关键特征（图7）。尽管麻醉药物可能降低ERG反应，但在麻醉状态下获取的ERG反应仍可靠，可用于准确诊断6。ERG反应正常值范围的下限随年龄增长而变化，且随年龄增加而升高。例如，使用Burian-Allen电极记录的12至24月龄婴幼儿暗视杆细胞反应的正常下限为75 µV。根据国际临床视觉电生理学...
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讨论
本方法与方案描述了如何在手术室内对接受镇静或全身麻醉的婴儿和儿童有效进行可靠且有效的全视野视网膜电图（ffERG）检查。该技术的核心概念与目标是在暗视ffERG记录期间提供并维持最佳的视网膜暗适应状态。由于视网膜暗适应在即使暴露于微弱光线时也会迅速减弱，从而导致记录的反应出现错误，因此维持暗适应对于准确、客观地评估视杆光感受器功能至关重要。本方法的关键步骤包括：（i）选择一个具有低60 Hz背景电流噪声、良好电气接地的手术室，并仔细改造和准备房间以屏蔽所有光源；（ii）使用药物充分散大瞳孔，并覆盖多层眼罩以完全阻断光线，诱导视网膜暗适应；（iii）使用改良的便携式可折叠暗室，将患者头部和ERG检查人员共同封闭其中；（iv）在暗室内进行暗视ffERG记录时，仅使用最低限度必需的微弱红光。
该方法显著优于现有的替代方法。尽管在1岁以下的婴儿中使用奶瓶喂养可能实现无镇静的全视野视网膜电图（ffERG）检查，且部分儿童能够配合ffERG记录，但大多数婴儿和幼儿的配合度较差。在常规ERG记录暗室中采用口服镇静进行ffERG检查，无法安全监测患者的心肺功能，且口服镇静的反应谱广泛且不可预测。在...
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
本论文部分得到了美国佛罗里达州迈阿密大学巴斯康帕尔默眼科研究所詹姆斯·V·巴斯泰克医学博士遗传性视网膜疾病研究计划、美国国立卫生研究院中心核心资助P30EY014801、防盲研究组织无限制奖及职业发展奖、佛罗里达州狮子会眼科银行与“视觉之美”基金会（美国佛罗里达州迈阿密）以及亨利和弗洛尔·勒苏尔基金会的支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 黑色胶带 | 3M Industrial Adhesives and Tapes Division, St Paul, MN 55144-1000 USA | 3M ID 70016070396 | |
| 导电皮肤膏 | Redux Electrolyte Paste, Hewlett Packard company, USA | 67-05 | |
| 暗室 — 便携式可折叠 | Scientex Inc., Japan | B-LP1/B-LP1-X | 需根据实验方案进行改装 |
| 暗适应眼罩（放松睡眠眼罩） | Mindfold Inc, Durango, CO, USA | 6576493 | 由高密度软泡沫衬垫支撑的柔性黑色塑料面罩，可实现完全黑暗环境。 |
| 接地用耳夹 | Natus - Nicolet Neurodiagnostic, UK | F-E34DG-72 | Grass 10mm 金杯脑电图耳夹，带防触电连接器，72" 导线 — 一套两个 |
| 视网膜电图记录电极（Burian-Allen、DTL） | Burian-Allen, Hansen Ophthalmic Develoment Lab, Iowa, USA; DTL, Diagnosys, Lowell, MA 01854, USA. | 303-20LA, 303-20A, 303-20P, 303-20I, 303-20SI | 提供多种尺寸 |
| 包含手持全视野刺激器的ERG系统 | 任何符合国际临床视觉电生理学会（ISCEV）标准的系统。 | 作者使用Diagnosys和Roland系统；其他符合ISCEV标准的系统亦可获得。 | |
| 滴眼液和凝胶：丙美卡因、去氧肾上腺素、环戊通、甲基纤维素 | 眼科滴眼液，丙美卡因0.5%、去氧肾上腺素2.5%、环戊通1%，Akorn, Inc. Forest, IL 60045 USA；眼科凝胶，甲基纤维素2.5%，Alcon Laboratory, Inc. Fort Worth, TX 76134 USA | ||
| 眼罩 | BSN Medical Inc, Rutherford College, NC, USA | 46430-00 | 用于弱视治疗的覆盖式眼遮蔽器 |
| 带光源的头带 | REMIX PRO. Princeton Tec, Trenton, NJ 08650 USA | RMX300PRO-RD-BK | 需按实验方案所述在LED上叠加多层红色滤光片 |
参考文献
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