一种简化的经皮二尖瓣修复术中超声引导分步法

摘要

本方案详细介绍了经导管二尖瓣修复术中如何进行实时超声心动图引导。针对手术的每个阶段，均描述了基本切面及必要的测量方法。

摘要

经皮导管二尖瓣缘对缘修复术对于外科手术风险较高的重度有症状二尖瓣反流患者而言，是一种安全且成熟的治疗方式。除X线透视外，超声心动图引导是目前的金标准，应采用标准化技术进行操作。

本文介绍了我们可重复的超声心动图操作逐步指南，包括成像切面、测量方法，并强调了操作过程中可能出现的潜在困难。

本文为该手术每个步骤提供了详细且按时间顺序排列的超声心动图切面，特别比较了二维与三维成像之间的选择偏好。如有需要，文中还描述了脉冲波、连续波及彩色多普勒测量方法。此外，由于目前尚无关于经皮缘对缘修复术中二尖瓣反流定量评估的官方指南，本文也包含了在夹合二尖瓣瓣叶后以及器械释放后进行超声心动图定量评估的建议。同时，本文还阐述了术中为预防和处理可能并发症所需的重要超声心动图切面。

经导管二尖瓣修复术中的超声心动图引导是必需的。采用系统化方法可改善介入医师与影像医师之间的协作，对于安全、有效地实施手术至关重要。

引言

二尖瓣反流（MR）是欧洲第二常见的瓣膜手术指征¹。若不加以治疗，可能导致严重的心力衰竭和生活质量下降^2,3,4。经皮二尖瓣修复术（PMVR）是一种基于导管的技术，通过连接A2和P2瓣叶，模拟Alfieri缝合手术方法进行二尖瓣修复⁵。对于外科手术风险较高的患者，该技术为治疗重度MR提供了一种微创治疗方案。来自多个注册研究和临床试验的数据表明，MitraClip手术（一种经导管二尖瓣修复疗法）是一种有效且安全的方法^6,7,8,9。2019年，一种类似装置——PASCAL经导管瓣膜修复系统——进入市场，其在治疗重度MR患者方面已显示出可行性和可接受的安全性¹⁰。PMVR手术的持续时间和成功率依赖于操作者的个体技能和经验¹¹。与其他经皮技术（如仅需透视引导的经导管主动脉瓣置换术[TAVR]）不同，PMVR需要超....

方案

本方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指南。

1. 干预前评估

1. 在进行房间隔穿刺前，排除心包积液。若存在少量心包积液，应在以右心室（RV）为重点的四腔心（4Ch）切面、经食管中段右心室流入-流出道切面以及长轴（LAX）切面上，测量舒张末期最大无回声间隙。
2. 使用脉冲波多普勒（PW）评估左上肺静脉（LUPV）的肺静脉血流模式，并排除左心耳（LAA）内血栓形成。显示以左心耳为重点的短轴（SAX）切面，随后在40–60°范围内扫查，并逆时针旋转探头以显示左上肺静脉。在90–110°范围内扫查，评估右上肺静脉（RUPV）的血流（图1 和 补充图1）。

图1：改良短轴切面：左上肺静脉的脉冲多普勒血流

结果

经皮缘对缘瓣膜修复术为不适合手术且有症状的重度二尖瓣反流（MR）患者提供了外科瓣膜修复或置换之外的替代治疗方案。MitraClip 的首次临床应用是在 Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study I（EVEREST I）¹⁴ 试验中进行研究的。许多其他试验已证实该手术的有效性，可改善症状，并具有较低的院内死亡率和不良事件发生率（ACCESS EU、TRAMI、EVEREST II）^15,16,17。经皮缘对缘修复术已被纳入欧洲关于原发性和继发性 MR 干预治疗的指南¹⁸。两项随机对照试验 MITRA-FR 和 COAPT 将 MitraClip 手术与最优药物治疗进行了比较，验证了该干预措施在继发性 MR 患者中的可行性。尽管 MITRA-FR 试验在 12 个月时未显示 MitraClip 组在复合终点（全因死.......

讨论

经食管超声引导下的二尖瓣修复术（PMVR）是一种安全的方法。尽管超声心动图可能导致并发症，但通常很少引起显著损害。然而，在进行经食管超声心动图检查后，仍有可能出现食管损伤。此类事件的发生率随着手术持续时间的缩短而降低³⁴。相反，经导管二尖瓣缘对缘修复术相关的多种并发症已有报道^35,36。其中，大出血是最常见的严重并发症，且经导管瓣膜手术后输血与死亡率显著相关³⁷。心包填塞较为罕见，但可能在手术多个步骤中发生。在房间隔穿刺、将夹合装置输送导管（SGC）插入左心房以及夹合器释放后回收SGC导管头端时保持谨慎，可降低这种危及生命并发症的发生概率。夹合器特异性并发症（如栓塞和夹合器部分脱落）的发生率较低，通过在夹合瓣叶过程中及之后进行准确的超声心动图评估，可进一步减少此类风险。

尽管在进行超声心动图检查时已格外谨慎，二尖瓣反流（MR）仍可能加重。在内侧和外侧位置追加放置夹子可能会.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
EPIQ 7 超声系统	Philips	US218B0542	心脏超声设备
X8-2t xMATRIX 3D-TEE 探头	Philips	B34YYK	经食管超声探头
6F 25 cm 套管	Merit Medical	B60N25AQ	套管
16 F 扩张器	Abbott	405544	扩张器
BRK-1 房间隔穿刺针 71 cm	St. Jude Medical	ABVA407201	房间隔穿刺针
Swartz 90° 导引鞘	St. Jude Medical	407356	房间隔穿刺用可调弯导引鞘
Amplatz 超硬导丝	Kook Medical	46509	导丝
可操控引导导管	Abbott	SGC0302	可操控引导导管
MitraClip NTR 输送系统	Abbott	CDS0602-NTR	夹合器输送系统
MitraClip NTR 组件	Abbott	MSK0602-NTR	器械