冠状动脉血管运动功能障碍是冠状动脉无阻塞患者心绞痛的常见功能性病因。通过基于乙酰胆碱激发试验，并结合多普勒法测定冠状动脉血流储备和微血管阻力的全面侵入性诊断程序，可明确这些患者心绞痛的潜在机制（内型）。
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摘要
摘要
超过50%出现心肌缺血症状并接受冠状动脉造影的患者其冠状动脉并无阻塞。冠状动脉血管运动功能障碍（血管舒张功能受损和/或血管收缩增强/痉挛）是此类临床表现的重要功能性原因。尽管血管舒张功能受损可通过正电子发射断层扫描或心脏磁共振成像等无创技术进行评估，但目前尚无可靠的无创技术可用于诊断冠状动脉痉挛。因此，已开发出侵入性诊断方法（IDP），用于诊断冠状动脉血管运动功能障碍，包括痉挛激发试验以及冠状动脉血管舒张功能的评估。明确潜在的障碍类型（即所谓的“内型”）有助于启动靶向药物治疗。尽管根据CorMicA研究，当前欧洲心脏病学会关于慢性冠状动脉综合征管理的指南推荐采用此类方法，但由于各医疗机构在冠状动脉功能检测的方案上存在显著差异，导致研究结果的可比性以及多中心临床试验的开展受到限制。本文介绍了一种全面的侵入性诊断方案，包括通过冠状动脉内注射乙酰胆碱激发试验诊断心外膜/微血管痉挛，随后采用多普勒导丝评估冠状动脉血流储备（CFR）和充血性微血管阻力（HMR），以探寻冠状动脉血管舒张功能障碍。
引言
近年来，介入心脏病学在多个领域取得了显著进展。这不仅包括采用经导管主动脉瓣置换术以及二尖瓣和三尖瓣缘对缘修复术进行心脏瓣膜的介入治疗，还包括冠状动脉介入治疗1,2,3,4,5,6。后者涵盖了慢性完全闭塞病变的治疗技术进步，以及使用旋磨术和冲击波疗法处理钙化病变的技术发展。除了这些较为结构性的冠状动脉介入操作外，目前还建立了用于探寻功能性冠状动脉疾病的侵入性诊断操作（IDP）（即冠状动脉痉挛和微血管功能障碍）7。后者是一组异质性疾病，常发生于患有心绞痛但冠状动脉无明显阻塞的患者中，但并非仅限于此类患者。这些血管运动功能障碍的主要机制包括冠状动脉舒张功能受损、血管收缩增强/痉挛以及冠状动脉微血管阻力升高。其中，微血管阻力升高常由阻塞性微血管疾病所致8。从解剖学角度看，冠状动脉血管运动功能障碍可发生于心外膜动脉、冠状动脉微循环或两者同时受累。冠状动脉血管运动功能障碍国际研究组（COVADIS）已发布了这些疾病的诊断定义
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方案
经本地伦理委员会批准，冠状动脉内乙酰胆碱（ACh）检测遵循本机构关于人类研究的指南。此前发表在 JoVE 的一篇文章已介绍过制备 ACh 溶液以及用于冠状动脉内注射 ACh 的注射器的方案15。
1. 乙酰胆碱溶液的配制及用于冠状动脉内注射的注射器准备
- 请参考之前发表的 JoVE 文章15。
2. 制备用于冠状动脉内注射的腺苷溶液
- 取1支6 mg腺苷（含2 mL溶剂）注入注射器中（相当于3 mg/mL的剂量）。
- 将6 mg腺苷加入100 mL 0.9%氯化钠溶液中，并轻轻混匀。
- 用10 mL注射器抽取3.5 mL腺苷溶液（约含腺苷200 µg）。
- 重复上述步骤3次，以准备3次注射用药。
3. 诊断性冠状动脉造影
- 根据动脉入路途径，在右侧股动脉附近（通常为15 mL甲哌卡因）或右侧桡动脉附近（通常为2 mL甲哌卡因）注射局部麻醉药。
- 为确认局部麻醉效果，用针刺麻醉区域皮肤，并询问患者是否仍有疼痛感。
- 采用Seldinger技术穿刺动脉并置入鞘管（通常为5F）。对于计划进行侵入性....
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结果
根据COVADIS提出的诊断标准9，如果乙酰胆碱激发试验期间出现以下标准，则可诊断为血管痉挛性心绞痛：一过性心电图改变提示心肌缺血、重现患者 usual anginal symptoms 以及 > 冠状动脉造影证实的心外膜血管90%收缩图2).
如果患者在激发试验期间出现症状及缺血性心电图改变，而不存在心外膜血管痉挛，则可诊断为冠状动脉微血管痉挛10（图3）。
通过解读腺苷注射后的冠状动脉血流储备（CFR）和微血管阻力指数（HMR）测量值，可诊断微血管舒张功能受损。根据所采用的截断值，CFR降低定义为< 2........
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讨论
对于心绞痛且冠状动脉无阻塞的患者，其管理通常具有挑战性，有时令人沮丧。在评估这类患者时，一个重要步骤是充分调查患者症状背后的病理生理机制。这具有挑战性，因为通常并非仅有一种机制导致症状，还需考虑多种病因，包括心脏性和非心脏性病因，以及冠状动脉性和非冠状动脉性病因。
对于病因不明的胸痛患者，通常会安排进行有创性诊断性冠状动脉造影，以排查是否存在心外膜冠状动脉狭窄病变。多项研究表明，尽管患者症状典型且无创负荷试验结果异常，但超过50%的此类患者冠状动脉并无阻塞性病变12,18。尽管确实有必要提高检出具有临床意义的心外膜狭窄患者的比例，但也不应忽视功能性冠状动脉疾病可能是导致此类临床表现的原因。我们及其他研究团队已证实，冠状动脉舒张功能受损和/或冠状动脉痉挛可能解释超过60%的此类病例12,18。对这些常难以明确诊断的患者确立病因，是临床管理中的重要一步。.......
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披露
作者声明不存在利益冲突。
致谢
本项目由德国迪岑巴赫的贝特霍尔德-莱伯格基金会资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0.95 × 50 mm 套管针（动脉穿刺） | BBraun | 4206096 | |
| 23 G 0.6 × 25 mm 套管针（局部麻醉） | BBraun | 4670025S-01 | |
| 冠状动脉造影室（AXIOM Artis MP eco） | Siemens | n/a | |
| 造影剂 Imeron 350 及用于注射造影剂的 10 mL 注射器 | Bracco Imaging | 30699.04.00 | |
| 诊断导管（不同厂家） | 例如 Medtronic | DXT5JR40 | |
| Glidesheath Slender 6 Fr | Terumo | RM*RS6J10PQ | |
| 肝素 5,000 IU（25,000 IU / 5 mL） | BBraun | 1708.00.00 | |
| 甲哌卡因 10 mg/mL | PUREN Pharma | 11356266 | |
| 0.9% 氯化钠溶液（1 × 100 mL） | BBraun | 32000950 | |
| 2 mL 注射器（1 支）（局部麻醉） | BBraun | 4606027V | |
| 10 mL 注射器（1 支）（肝素） | BBraun | 4606108V | |
| 氯化乙酰胆碱（每瓶含 20 mg 氯化乙酰胆碱粉末及 1 支 2 mL 溶剂安瓿） | Bausch & Lomb | NDC 240208-539-20 | |
| 20 G 70 mm 套管针（2 支） | BBraun | 4665791 | |
| 硝酸甘油 1 mg/mL（5 mL） | Pohl-Boskamp | 07242798 | |
| 0.9% 氯化钠溶液（3 × 100 mL） | BBraun | 32000950 | |
| 2 mL 注射器（1 支） | BBraun | 4606027V | |
| 5 mL 注射器（5 支） | BBraun | 4606051V | |
| 10 mL 注射器（1 支） | BBraun | 4606108V | |
| 50 mL 注射器（3 支） | BBraun | 4187903 | |
| 腺苷 6 mg/2 mL | Sanofi-Aventis | 30124.00.00 | |
| ComboMap 压力/血流系统 | Volcano | 型号 6800（Powers Up） | |
| 压力/血流导丝 | Volcano | 9515 | |
| 0.9% 氯化钠溶液（1 × 100 mL） | BBraun | 32000950 | |
| 10 mL 注射器（3 支） | BBraun | 4606108V |
参考文献
- Burneikaitė, G., et al. Cardiac shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovascular Ultrasound. 15 (1), 11(2017).
- Tajti, P., et al.
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