机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方盆腔淋巴结清扫术治疗局部进展期中低位直肠癌

摘要

本文所述的机器人手术技术旨在详细阐述针对位于腹膜反折以下的局部进展期（T3/T4）直肠癌，进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术的分步操作方法。

摘要

自获批用于临床以来，达芬奇外科手术机器人在胃肠道外科手术中展现出显著优势，尤其在复杂手术操作中表现突出。其高质量的三维视觉、多关节机械臂以及自然的震颤过滤功能，使外科医生能够以最小的侵入性更精确地进行暴露和分离操作。全直肠系膜切除术是可切除直肠癌的标准手术技术。为了降低侧方复发率，对于局部进展期中低位直肠癌且存在较高侧方淋巴结转移可能性的患者，可实施侧方骨盆淋巴结清扫术，该术式安全可行。然而，由于解剖结构复杂以及术后并发症发生率较高，其临床应用受到一定限制。近年来，越来越多的外科医生开始采用机器人技术进行全直肠系膜切除术和侧方骨盆淋巴结清扫术。与开放手术和腹腔镜手术相比，机器人手术具有出血量更少、输血需求更低、创伤更小、术后住院时间更短以及恢复更快等优势。尽管目前报道直接证据的高质量前瞻性随机对照研究数量有限，机器人手术仍被普遍认为是侧方骨盆淋巴结清扫等复杂手术的合理替代方案。本文详细介绍了在西安交通大学第一附属医院开展的机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方骨盆淋巴结清扫术的具体操作步骤。

引言

自2000年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床以来，达芬奇外科手术机器人已在不同外科专业领域得到日益广泛的应用¹。该机器人手术系统具有使用灵活的多关节机械臂、高质量三维摄像头、震颤滤除功能以及显著改善的人体工程学设计等优势，可最大限度地降低手术的侵入性，因此特别适用于复杂的手术操作。

数十年来，全直肠系膜切除术（TME）一直是可切除直肠癌治疗的标准术式。然而，对于位于腹膜反折以下的进展期（T3/T4）直肠癌，侧方骨盆淋巴结（LPLN）转移是术后局部复发的主要原因²。临床证据明确显示，侧方骨盆淋巴结清扫术（LPLND）可显著降低局部复发率³。与开放手术相比，机器人辅助的TME和LPLND术式具有出血量更少、输血需求更低以及术后并发症更少的优势⁴。此外，两种术式的长期预后并无显著差异⁵。这些研究结果表明，机器人辅助LPLND可能是治疗局部进展期直肠癌的一种可行方法。然而需要注意的是，机器人辅助TME和LPLND均为复杂手术，应由经验丰富的外科医生实施。

本文逐步描述了机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）的标准系统化方法。该手术流程由一家已完成超过三千例机器人手术的医疗中心制定⁶。此外，该方法基于正常的解剖学特征；需注意罕见的解剖变异情况。

我们报道一例64岁男性患者，其间断性便血约3个月。直肠指检发现距肛门5 cm处直肠前壁及右侧壁存在一肿块。增强计算机断层扫描（CT）和内镜超声（EUS）显示低位直肠癌伴髂内淋巴结转移。结肠镜活检证实为中分化腺癌。术前评估提示临床分期为cT3N+M0。因此，我们决定行机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）。在实施上述操作前已获得患者的知情同意。

方案

本方案符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指南（编号：2019ZD04）。

1. 术前准备、患者体位和麻醉

1. 术前确保适当的饮食管理。
   1. 开具术前口服碳水化合物饮料，建议在睡前及手术前4小时饮用。
      注：根据术后加速康复（ERAS）方案，允许使用此措施。
   2. 不要额外开具口服抗生素。
      注：这些措施的实施应根据各医疗中心的经验谨慎考虑。
2. 给予术前抗生素及静脉血栓栓塞预防治疗。
   1. 在切皮前1小时内注射预防性抗生素（根据药物过敏试验结果选择2 g头孢美唑、4.5 g哌拉西林/他唑巴坦或300 mg克林霉素）。
   2. 在麻醉前2–4小时皮下注射低分子肝素（那屈肝素钙，2850 IU），以预防深静脉血栓形成。
3. 实施全身麻醉。
   ​注：应根据各中心的经验进行操作。
   1. 采用多模式镇痛以尽量减少阿片类药物的使用，包括区域神经阻滞和非甾体类镇痛药。
   2. 根据基础需求、失血量及血流动力学监测结果，实施适当的限制性术中液体管理。
   3. 此外，在手术过程中，应动态监测患者的心电图、桡动脉压、脉搏血氧饱和度、二氧化碳图、尿量、体温以及血气分析结果⁷。
4. 置入16–18 Fr无菌导尿管。
5. 将患者置于Lloyd Davis体位，并稳妥固定于手术台上。确保双腿在腿架中妥善垫好，双上肢紧贴身体两侧放置。

2. 操作设置与穿刺孔位置

注意：这些措施可根据每位外科医生的经验进行适当调整。

1. 确保主刀外科医生从机器人控制台进行操作，并根据个人偏好调整设置（图1）。
2. 助手腹腔镜外科医生应站在患者右侧（图1）。
3. 护士应站在患者左侧（图1）。
4. 手术前，根据操作系统提示完成白平衡校准，调整达芬奇Si机器人镜头的焦距和3D校准，并将镜头置于温水中加热（温度不超过55 °C），以防止起雾。
5. 建立气腹并设置穿刺套管位置。
   1. 在脐部上方2–3 cm、略偏左侧处做一个12 mm的切口。
   2. 使用巾钳提起脐部及腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。
   3. 将装有5 mL生理盐水的一次性注射器连接至Veress针，打开流体开关。回抽注射器，确认未抽吸出血液或粪便物质，然后注入5 mL生理盐水。
   4. 取下注射器，保持Veress针的流体开关开放。观察Veress针顶端液体柱的移动情况，以确认其是否正确进入腹腔。
      注：液体自由流动、无阻力地进入腹腔，表明盐水滴落试验结果为阳性，Veress针已成功进入腹腔。
   5. 将气腹管连接至Veress针，随后启动CO₂气腹装置，设定压力为12 mmHg。
      注：压力应设定在8–15 mmHg之间。通过观察压力变化确认Veress针位置是否正确。若压力迅速超过设定值，通常提示Veress针未进入腹腔。
   6. 当测得的压力达到设定值后，取出Veress针，并置入一个12 mm套管作为观察孔（图2）。
   7. 插入机器人摄像头镜头，全面检查腹腔。发现可疑转移结节时应进行探查和活检，并送冰冻切片组织学检查⁸。
   8. 若粘连影响套管放置，应先使用腹腔镜器械松解粘连。
   9. 设置三个机器人机械臂穿刺口。每个穿刺口处做横向8 mm皮肤切口后置入套管。将机械臂1（R1）置于右侧麦氏点（图2）；机械臂2（R2）置于与观察孔同水平的左侧锁骨中线上（图2）；机械臂3（R3）置于与观察孔同水平的左侧腋前线（图2）。
      注：确保相邻穿刺口之间的距离为8–10 cm。
   10. 在与观察孔同水平的右侧锁骨中线上置入一个12 mm助手操作孔1（A1）（图2）。
   11. 在耻骨联合上方约1–2 cm处置入一个8 mm助手操作孔2（A2）（图2）。
   12. 将患者置于30°头低脚高位，并向右侧倾斜15°。
   13. 完成上述穿刺口设置后，将达芬奇机器人置于患者两腿之间，并根据系统引导将摄像头臂和三个操作臂与套管连接。
   14. 安装机器人手术器械。将单极剪刀置于R1，双极抓钳置于R2，Cadiere抓取钳置于R3。
       ​注：R1中的器械可根据主刀医生的操作需要更换。最常用的器械包括单极剪刀和超声刀。

3. 全直肠系膜切除术

1. 游离降结肠左侧。
   1. 使用R3通道的Cadiere抓钳将降结肠和乙状结肠向内侧牵拉，以暴露左侧结肠旁沟。
   2. 使用R1通道的单极剪刀沿结肠旁沟松解降结肠和乙状结肠的生理性粘连。沿结肠旁沟切开腹膜，并用R1通道的单极剪刀自上而下分离降结肠，直至显露输尿管，从而游离降结肠外侧及脾曲部位。在输尿管附近放置一块无菌纱布作为标记。
   3. 在游离降结肠外侧及脾曲后，使用R3通道的Cadiere抓钳抓持并持续向前上方提起乙状结肠及其系膜。使用R2通道的双极抓钳及助手手中的钳子对系膜施加张力。随后辨认Toldt筋膜的"白色线"，即无血管平面。沿该"白色线"切开腹膜。
   4. 使用R1通道的单极剪刀沿此平面朝向侧方结肠旁沟进行分离，以游离乙状结肠。随后，在先前放置的指示纱布引导下，在内侧与外侧腔隙之间建立隧道。继续使用电凝结合锐性与钝性分离技术，将此平面向下延伸至骶骨岬，快速完成分离，彻底游离降结肠和乙状结肠。
2. 横断肠系膜下动脉（IMA）和肠系膜下静脉（IMV）。
   1. 在游离乙状结肠后，使用R3通道的钳子抓持并持续向上提起乙状结肠，以暴露腹主动脉。使用R1通道的单极剪刀沿腹主动脉向上分离，显露肠系膜下动脉（IMA）。
   2. 将R1通道的器械由单极剪刀更换为超声刀。
   3. 从IMA根部开始，使用R1通道的超声刀将淋巴组织与血管分离，直至显露左结肠动脉。由助手在左结肠动脉起始处下方使用大号锁扣夹夹闭IMA，随后用超声刀横断，以减少出血。
   4. 继续使用R1通道的超声刀将淋巴组织从左结肠动脉分离。辨认肠系膜下静脉（IMV）及左结肠动脉的降支。由助手使用血管夹夹闭并横断这两条血管。
3. 进行直肠的盆腔解剖。
   1. 使用带状拉钩提起直肠。助手将抓钳置于A2通道，通过牵拉带状拉钩控制直肠的移动。将R1通道的器械更换为单极剪刀。
   2. 将Cadiere抓钳经乙状结肠后缘插入，向前牵拉直肠，以暴露骶骨岬。随后使用R1通道的单极剪刀在直肠后间隙的直肠系膜筋膜与耻骨后神经筋膜之间进行分离。沿此平面继续向下分离，使用单极剪刀将直肠系膜筋膜与耻骨后神经筋膜分开，直至达到肛提肌水平（图3A）。
      注：应保持直肠系膜筋膜的完整性。
   3. 使用R1通道的单极剪刀切开腹膜，并在靠近直肠处打开侧方直肠系膜间隙。助手将直肠牵向对侧。
   4. 将R1通道的器械更换为超声刀。仔细分离并扩展此平面，直至达到肛提肌水平。对对侧重复此步骤。
      注：实际上，由于前方解剖尚未进行，侧方直肠系膜间隙较难完全展开。若操作困难，可考虑先处理前方平面。
   5. 使用R1通道的超声刀在脏腹膜反折上方1 cm处切开腹膜。切开脏腹膜反折后，辨认精囊腺以及覆盖精囊腺后壁的Denonvilliers筋膜。
      注：在女性患者中，应在阴道后壁与直肠系膜筋膜之间进行分离。术者应注意避免损伤较薄的阴道后壁。
   6. 继续使用R3通道的超声刀沿Denonvilliers筋膜与直肠系膜筋膜之间的平面分离，直至达到肛提肌水平。
   7. 此时应经肛行指诊，确认分离已超过肿瘤远端边缘，并确保切除范围具有足够的切缘。
   8. 在此水平分离直肠周围脂肪组织。使用腹腔镜直线切割吻合器横断直肠。
      ​注：应尽可能确保在肿瘤远端至少2 cm处横断直肠，以保证远端切缘足够。
   9. 将直肠标本自盆腔取出，并用蒸馏水大量冲洗盆腔。使用R2通道的双极电凝钳进行止血。

4. 侧方盆腔淋巴结清扫术

注意：双侧盆腔淋巴结清扫术可从左侧或右侧开始。目前的技术指南建议从左侧开始。在松解并游离乙状结肠和直肠后，可清晰显露左侧髂总动脉/髂外动脉及左侧输尿管，便于从此侧开始淋巴结清扫。盆腔外侧淋巴结包括髂总区域（编号273）、髂外区域（编号293）、闭孔区域（编号283）和髂内区域（编号263）。然而，既往研究表明，髂总和髂外淋巴结转移较为罕见⁹。因此，结直肠癌治疗指南推荐主要针对闭孔区域（编号283）和髂内区域（编号263）进行淋巴结清扫⁹。

1. 从左侧开始，在 R1 区使用超声刀沿输尿管外侧切开腹膜，将切口向上延伸至输精管。
   注意：在女性患者中，切口应延伸至圆韧带。使用超声刀以尽量减少血管损伤。
2. 在髂血管交叉水平识别左侧输尿管。然后用 R3 区的镊子游离输尿管并将其移向内侧。使输尿管及前下腹神经筋膜成为侧方淋巴结清扫的内侧解剖平面。
   注意：完全裸化输尿管可能损害其血供，应尽可能避免。此外，解剖操作应保持在输尿管及前下腹神经筋膜的外侧，以避免损伤位于该筋膜内侧的盆腔自主神经。
3. 从外侧至髂外动脉，使用 R1 区的超声刀分离围绕髂外动脉和静脉的淋巴组织。
4. 助手用手持吸引器将髂外静脉向外侧牵拉。在髂内与髂外动脉分叉处，使用 R1 区的超声刀分离淋巴组织，并识别闭孔神经和脐动脉。在外侧壁，完全将淋巴组织从腰大肌和闭孔内肌表面松解（图 3C）。
   注意：髂内与髂外动脉的分叉处位于侧方淋巴结清扫的近端起点。
5. 助手用手持吸引器将脐动脉和膀胱下腹神经筋膜向内侧牵拉，并从膀胱下腹神经筋膜上分离淋巴组织。使脐动脉和膀胱下腹神经筋膜成为闭孔淋巴结（#283）清扫的内侧边界。沿闭孔神经使用 R1 区的超声刀小心地将淋巴组织从筋膜和神经上分离，识别出闭孔动脉和静脉（为髂内动静脉的分支），并仔细游离闭孔动脉和静脉以避免损伤。
   注意：根据我们的经验，部分患者可能存在两条或更多闭孔神经分支。单一分支的损伤或切断可能不会导致严重功能障碍。然而，应尽可能避免完全切断一侧闭孔神经的所有分支。
6. 助手用手持吸引器将输尿管及前下腹神经筋膜向内侧牵拉（图 3D）。使用 R1 区的超声刀将淋巴组织完全从筋膜上松解。识别并游离 2–3 支膀胱上动脉——这些是脐动脉的分支。
   注意：应避免结扎所有膀胱上动脉分支，以尽量减少排尿功能障碍。至少应保留一支膀胱上动脉，尤其是在进行双侧腹膜后淋巴结清扫时。否则，可能发生严重的排尿功能障碍。
7. 继续使用 R1 区的超声刀向远端解剖淋巴及脂肪组织，直至到达输精管。
   注意：在女性患者中，解剖应持续至达到圆韧带。
8. 使用无菌标本袋将窝内的淋巴脂肪组织作为整块标本完整取出（图 3E、F）。检查确认无残留淋巴组织及活动性出血。
9. 如有必要，重复本节所列步骤处理右侧，以完成右侧淋巴结清扫术。

5. 消化道重建

注意：此处根据主刀医生的经验和偏好，可通过开放或机器人辅助腹腔镜方法选择使用吻合器吻合或手工缝合的结肠直肠吻合方式。吻合方法包括直线端对端吻合、小储袋端对侧结肠直肠吻合或结肠J形袋吻合¹⁰。本文介绍一种基本的开放直线端对端吻合器结肠直肠吻合技术。

1. 在脐下方做一垂直正中切口。放置切口保护器。
   注意：根据主刀医生的经验和偏好，也可选择Pfannenstiel切口或其他类型的切口。
2. 根据肿瘤位置和结肠长度确定离断平面。离断平面应位于肿瘤近端边缘至少10 cm以上。尝试将近端结肠与直肠残端吻合，并确保无过度张力。
3. 分离近端和远端肠系膜。结扎结肠的血管弓。松解位于离断平面周围结肠的脂肪组织。
4. 使用荷包钳在先前确定的平面夹闭结肠。用荷包缝合针缝制荷包。横断结肠。
5. 将吻合器钉座插入结肠腔内，并用0号丝线将荷包缝线固定于钉座杆上。将近端结肠还纳至腹腔内。此时标本已完全切除。
6. 在腹腔镜引导下经肛门插入圆形吻合器，缓慢逆时针旋转调节旋钮。完全伸出穿刺器并穿透组织。
7. 将钉座杆沿穿刺器滑动，直至钉座卡入完全就位位置。顺时针旋转调节旋钮使其闭合。启动吻合器完成吻合。

6. 转流性襻式回肠造口术

注意：是否进行转流性回肠造口取决于吻合口的高度和质量，以及患者术前是否接受过放疗。如果选择不进行回肠造口，请跳过步骤 6.1.1–6.1.7。

1. 在右下腹象限做切口，避开皮肤皱褶、骨性突起及其他切口。
   注意：如果术前预计需行转流性回肠造口术，应尽量将R1切口置于标记区域的外侧，以减少切口数量。
2. 将一段已游离且血供良好的小肠袢翻出腹壁，注意避免肠系膜扭转。
3. 在无血管区域打开肠系膜缺损。在肠系膜内放置引流管，以帮助肠袢外置并成熟为造口。
4. 使用电灼在造口桥水平靠近远端肠段的对系膜缘处切开回肠壁。
   注意：此开口应从一侧肠系膜边缘延伸至另一侧。
5. 在造口边缘与腹壁切口远端三分之一处行间断缝合。
6. 通过翻转回肠壁，将造口边缘与近端回肠壁的浆肌层固定。行间断缝合，连接造口边缘、近端回肠的浆肌层以及腹壁切口近端的皮下层，形成外翻的芽状结构。
7. 完成黏膜与皮肤的连接。
8. 关闭筋膜及切口。
   1. 用生理盐水充分冲洗所有伤口。
   2. 经R3切口在吻合口造口旁放置一根19-Fr圆形通道引流管。
   3. 行间断缝合腹膜和皮下层，皮内缝合皮肤层。

结果

视频中病例的详细围手术期信息见表1和图3。该手术由通讯作者于2019年4月使用达芬奇Si机器人系统完成。术中估计失血量为90 mL，未输血。术后管理遵循加速康复外科（ERAS）原则。术后第6天首次排便后，给予泛影葡胺灌肠并行X线摄片，以判断是否存在吻合口漏。确认无漏出后拔除引流管。随访期间，患者未报告任何泌尿或性功能障碍。

标本的病理学检查显示为中等分化的腺癌（图4）。在19个直肠系膜淋巴结和18个侧方淋巴结中均未发现阳性淋巴结。最终病理分期为T3N0M0。未见淋巴管、静脉或神经周围侵犯的证据。我们建议患者接受FOLFOX方案的辅助化疗。截至2021年1月，患者仍未出现复发或转移的迹象。

在我中心，已有89例患者接受了机器人辅助的全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）。所有手术均在机器人辅助下顺利完成，无一例中转为开腹手术...

讨论

结直肠癌（CRC）是全球最常见的癌症之一¹³。其中，超过三分之一为直肠癌。由于术后功能要求较高，以及骨盆和会阴区域复杂的神经和筋膜解剖结构，直肠癌（尤其是低位或超低位直肠癌）的最佳手术方式仍存在广泛争议。自1979年首次报道以来，全直肠系膜切除术（TME）已成为可切除直肠癌的标准手术技术¹⁴。通过完整切除直肠系膜，局部复发率显著降低。然而，该术式在低位直肠癌患者中的实施仍具挑战性，较高的中转开腹率和切缘阳性问题仍然令人担忧^15,16。Sylla 等人提出经肛全直肠系膜切除术（TaTME）作为直肠癌外科治疗的一种新方法¹⁷。事实上，已有研究指出，TaTME 具有腹部切口少、直肠系膜平面及远端切缘可视化更佳、在狭窄骨盆空间中可行性更高等优势¹⁵。然而，关于其长期肿瘤学结局和术后生活质量仍存在一些争议。全国性数据显示，TaTME 的局部复...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0号丝线缝线	N/A	N/A	固定吻合器钉砧
12mm穿刺器	Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国)	NONB12STF	助手操作孔1
19Fr引流管	N/A	N/A	盆腔引流
2-0丝线缝线	N/A	N/A	关闭皮肤切口
2-0 V-Loc缝线	Covidien (都柏林, 爱尔兰)	VLOCL0315	带倒刺可吸收缝线
4-0 PDS缝线	Ethicon (萨默维尔, 新泽西州, 美国)	SXPP1A400	合成可吸收缝线
8mm穿刺器	Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国)	NONB8STF	助手操作孔2
双极电凝钳	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	470172	手术操作
卡迪尔抓钳	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	470049	手术操作
圆形吻合器	EzisurgMed (中国上海)	CS2535	腹腔镜手术吻合器
达芬奇Si系统	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	N/A	手术机器人
达芬奇Xi系统	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	N/A	手术机器人
Hem-o-lok结扎夹	Weck (莫里斯维尔, 北卡罗来纳州, 美国)	544995	血管结扎
腹腔镜一次性线性切割吻合器	EzisurgMed (中国上海)	U12M45	腹腔镜手术吻合器
大号持针器	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	470006	手术操作
单极剪刀	Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国)	470179	手术操作
带状拉钩	N/A	N/A	控制直肠移动
标本袋	N/A	N/A	取出标本
Veress气腹针	N/A	N/A	盐水滴落试验