本文所述的机器人手术技术旨在详细阐述针对位于腹膜反折以下的局部进展期（T3/T4）直肠癌，进行机器人辅助全直肠系膜切除术及侧方盆腔淋巴结清扫术的分步操作方法。
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方法文章
机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方盆腔淋巴结清扫术治疗局部进展期中低位直肠癌
* These authors contributed equally
本文内容
摘要
摘要
自获批用于临床以来，达芬奇外科手术机器人在胃肠道外科手术中展现出显著优势，尤其在复杂手术操作中表现突出。其高质量的三维视觉、多关节机械臂以及自然的震颤过滤功能，使外科医生能够以最小的侵入性更精确地进行暴露和分离操作。全直肠系膜切除术是可切除直肠癌的标准手术技术。为了降低侧方复发率，对于局部进展期中低位直肠癌且存在较高侧方淋巴结转移可能性的患者，可实施侧方骨盆淋巴结清扫术，该术式安全可行。然而，由于解剖结构复杂以及术后并发症发生率较高，其临床应用受到一定限制。近年来，越来越多的外科医生开始采用机器人技术进行全直肠系膜切除术和侧方骨盆淋巴结清扫术。与开放手术和腹腔镜手术相比，机器人手术具有出血量更少、输血需求更低、创伤更小、术后住院时间更短以及恢复更快等优势。尽管目前报道直接证据的高质量前瞻性随机对照研究数量有限，机器人手术仍被普遍认为是侧方骨盆淋巴结清扫等复杂手术的合理替代方案。本文详细介绍了在西安交通大学第一附属医院开展的机器人辅助全直肠系膜切除术联合侧方骨盆淋巴结清扫术的具体操作步骤。
引言
自2000年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于临床以来，达芬奇外科手术机器人已在不同外科专业领域得到日益广泛的应用1。该机器人手术系统具有使用灵活的多关节机械臂、高质量三维摄像头、震颤滤除功能以及显著改善的人体工程学设计等优势，可最大限度地降低手术的侵入性，因此特别适用于复杂的手术操作。
数十年来，全直肠系膜切除术（TME）一直是可切除直肠癌治疗的标准术式。然而，对于位于腹膜反折以下的进展期（T3/T4）直肠癌，侧方骨盆淋巴结（LPLN）转移是术后局部复发的主要原因2。临床证据明确显示，侧方骨盆淋巴结清扫术（LPLND）可显著降低局部复发率3。与开放手术相比，机器人辅助的TME和LPLND术式具有出血量更少、输血需求更低以及术后并发症更少的优势4。此外，两种术式的长期预后并无显著差异5。这些研究结果表明，机器人辅助LPLND可能是治疗局部进展期直肠癌的一种可行方法。然而需要注意的是，机器人辅助TME和LPLND均为复杂手术，应由经验丰富的外科医生实施。
本文逐步描述了机器人辅助全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）的标准系统化方法。该手术流程由一家已完成超....
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方案
本方案符合西安交通大学第一附属医院伦理委员会的指南（编号：2019ZD04）。
1. 术前准备、患者体位和麻醉
- 术前确保适当的饮食管理。
- 开具术前口服碳水化合物饮料，建议在睡前及手术前4小时饮用。
注：根据术后加速康复（ERAS）方案，允许使用此措施。 - 不要额外开具口服抗生素。
注：这些措施的实施应根据各医疗中心的经验谨慎考虑。
- 开具术前口服碳水化合物饮料，建议在睡前及手术前4小时饮用。
- 给予术前抗生素及静脉血栓栓塞预防治疗。
- 在切皮前1小时内注射预防性抗生素（根据药物过敏试验结果选择2 g头孢美唑、4.5 g哌拉西林/他唑巴坦或300 mg克林霉素）。
- 在麻醉前2–4小时皮下注射低分子肝素（那屈肝素钙，2850 IU），以预防深静脉血栓形成。
- 实施全身麻醉。
注：应根据各中心的经验进行操作。- 采用多模式镇痛以尽量减少阿片类药物的使用，包括区域神经阻滞和非甾体类镇痛药。
- 根据基础需求、失血量及血流动力学监测结果，实施适当的限制性术中液体管理。
- 此外，在手术过程中，应动态监测患者的心电图、桡动脉压、脉搏血氧饱和度、二氧化碳图、尿量、体温以及血气分析结果
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结果
视频中病例的详细围手术期信息见表1和图3。该手术由通讯作者于2019年4月使用达芬奇Si机器人系统完成。术中估计失血量为90 mL，未输血。术后管理遵循ERAS原则。术后第6天首次排便后，给予泛影葡胺灌肠并行X线摄片，以判断是否存在吻合口漏。确认无漏出后拔除引流管。随访期间，患者未诉任何泌尿或性功能障碍。
标本的病理学检查显示为中等分化的腺癌（图4）。在19个肠系膜淋巴结和18个侧方淋巴结中均未发现阳性淋巴结。最终病理分期为T3N0M0。未见淋巴管、静脉或神经周围浸润证据。我们建议患者接受FOLFOX方案的辅助化疗。截至2021年1月，患者仍未出现复发或转移的迹象。
在我们中心，89例患者接受了机器人辅助的全直肠系膜切除术（TME）和侧方淋巴结清扫术（LPLND）。所有手术均在机器人辅助下顺利完成，无一例中转开腹手术。表2
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讨论
结直肠癌（CRC）是全球最常见的癌症之一13。其中，超过三分之一为直肠癌。由于术后功能要求较高，以及骨盆和会阴区域复杂的神经和筋膜解剖结构，直肠癌（尤其是低位或超低位直肠癌）的最佳手术方式仍存在广泛争议。自1979年首次报道以来，全直肠系膜切除术（TME）已成为可切除直肠癌的标准手术技术14。通过完整切除直肠系膜，局部复发率显著降低。然而，该术式在低位直肠癌患者中的实施仍具挑战性，较高的中转开腹率和切缘阳性问题仍然令人担忧15,16。Sylla 等人提出经肛全直肠系膜切除术（TaTME）作为直肠癌外科治疗的一种新方法17。事实上，已有研究指出，TaTME 具有腹部切口少、直肠系膜平面及远端切缘可视化更佳、在狭窄骨盆空间中可行性更高等优势15。然而，关于其长期肿瘤学结局和术后生活质量仍存在一些争议。全国性数据显示，TaTME 的局部复.......
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致谢
本项目受到国家自然科学基金（编号：81870380）和陕西省科学基金（2020ZDLSF01-03 和 2020KWZ-020）的支持。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 0号丝线缝线 | N/A | N/A | 固定吻合器钉砧 |
| 12mm穿刺器 | Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国) | NONB12STF | 助手操作孔1 |
| 19Fr引流管 | N/A | N/A | 盆腔引流 |
| 2-0丝线缝线 | N/A | N/A | 关闭皮肤切口 |
| 2-0 V-Loc缝线 | Covidien (都柏林, 爱尔兰) | VLOCL0315 | 带倒刺可吸收缝线 |
| 4-0 PDS缝线 | Ethicon (萨默维尔, 新泽西州, 美国) | SXPP1A400 | 合成可吸收缝线 |
| 8mm穿刺器 | Medtronic (明尼阿波利斯, 明尼苏达州, 美国) | NONB8STF | 助手操作孔2 |
| 双极电凝钳 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | 470172 | 手术操作 |
| 卡迪尔抓钳 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | 470049 | 手术操作 |
| 圆形吻合器 | EzisurgMed (中国上海) | CS2535 | 腹腔镜手术吻合器 |
| 达芬奇Si系统 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | N/A | 手术机器人 |
| 达芬奇Xi系统 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | N/A | 手术机器人 |
| Hem-o-lok结扎夹 | Weck (莫里斯维尔, 北卡罗来纳州, 美国) | 544995 | 血管结扎 |
| 腹腔镜一次性线性切割吻合器 | EzisurgMed (中国上海) | U12M45 | 腹腔镜手术吻合器 |
| 大号持针器 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | 470006 | 手术操作 |
| 单极剪刀 | Intuitive (森尼韦尔, 加利福尼亚州, 美国) | 470179 | 手术操作 |
| 带状拉钩 | N/A | N/A | 控制直肠移动 |
| 标本袋 | N/A | N/A | 取出标本 |
| Veress气腹针 | N/A | N/A | 盐水滴落试验 |
参考文献
- Fantus, R. J., et al. Facility-level analysis of robot utilization across disciplines in the National Cancer Database. Journal of Robotic Surgery. 13 (2), 293-299 (2019).
- Akiyoshi, T., et al.
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