本文旨在提供一种耳内镜下镫骨手术的逐步操作方法，涵盖从手术室设置和患者体位到术后护理的全过程。本研究将为任何愿意采用耳内镜经耳道技术治疗耳硬化症的耳科外科医生提供指导。
本文内容
摘要
摘要
近年来，内窥镜在治疗多种中耳疾病（包括耳硬化症）中的应用呈上升趋势。多项比较传统显微镜下手术与内窥镜下镫骨手术的研究表明，两者在听力改善效果方面相似，且总体并发症发生率较低。在解剖结构不利（如卵圆窗隐窝解剖条件不佳）或需要进行翻修手术等复杂情况下，内窥镜展现出其充分的优势。此外，内窥镜下镫骨手术还可减少对鼓索神经的牵拉，术后味觉异常的发生率也较低，这些都是值得强调的优点。
由于这是一种单手操作技术，对于初学者耳内镜外科医生而言，止血、假体定位和压接可能具有挑战性，因此建议在进行内镜下镫骨切开术之前接受一定的耳内镜手术培训。如果能够正确理解器械的摆放位置，内镜与手术器械共享手术视野的问题便可轻松克服。在耳道狭窄的空间内进行单手止血可能在掀起鼓膜-耳道皮瓣时带来困难，甚至可能在手术初期阶段就使术者感到受挫。采用恰当的皮瓣掀起技术，并与麻醉团队协作控制较低的血压，通常可在大多数情况下实现充分的止血控制。
本文旨在描述经耳道全内镜下镫骨切开术的完整手术过程，从手术室准备和患者体位安置到术后护理。文中逐步介绍了手术操作的技术细节并提供了技术提示，以指导外科医生完成整个手术流程，并使任何耳科医生均能开展内镜下镫骨手术。
引言
自20世纪90年代首次应用以来，内窥镜在耳科手术中的使用逐渐增多，用于治疗多种中耳疾病，包括耳硬化症1。与显微镜相比，内窥镜可提供更广阔的术野暴露、更高倍数的放大和更高分辨率的图像，减少骨质去除量，并显著改善术后生活质量2,3,4。
单手操作被提及为内镜技术的一种局限性，尤其是在镫骨手术等功能性手术中5,6。然而，越来越多的研究表明，内镜下镫骨手术（EStS）是可行的、安全的，且疗效良好，与传统的镫骨开窗术相当7,8。此外，内镜在解剖结构不利或翻修病例的患者中尤其展现出其全部潜力，成为在这些复杂情况下支持外科医生的有力工具9,10。该技术还可减少对鼓索神经的操作，术后味觉障碍的发生率较低，是其进一步的优势11。
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方案
本研究遵循伦理原则进行，包括《世界医学协会赫尔辛基宣言》（2002年）以及机构人体研究伦理委员会的指南（Comitato Etico dell'Area Vasta Emilia Nord）。当地伦理委员会不对病例报告进行正式的伦理评估。
1. 患者的准备
- 经口-气管插管并实施全身麻醉后，将患者仰卧位放置，头部向健侧耳部倾斜，下颌稍过伸。尽可能下拉同侧肩部，以在头部与肩部之间形成一个开阔的角度，便于更容易接近患耳。
- 使用5 mL注射器配G25 0.50 × 42 mm针头，在外耳道皮肤的四个主要部位（后壁、上角和下角、耳后区域）注射约1–2 mL含血管收缩剂的局部麻醉药（例如：2% 盐酸甲哌卡因与1:200,000肾上腺素）。
2. 无菌手术区域的准备
- 使用浸有碘伏的纱布对整个外耳进行消毒，以建立无菌区域。
- 确保碘伏进入外耳道并到达鼓膜。
3. 手术室和外科器械的准备
- 如有条件，将内镜塔或高分辨率显示器放置在术者前方，高度与术者眼睛平齐，距离适当，以确保手术过程中头颈部保持舒适姿势。
- 将一根直径3 mm、长1....
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结果
患者术后恢复正常，无面瘫或眩晕症状。术后6个月的听力检查16结果见图3。耳内镜检查显示鼓膜愈合良好。患者否认有任何味觉障碍。
图1：耳内镜下镫骨手术的标准耳科器械套装。 最常用的器械已用数字标注。1：单极电凝（分子共振钩）；2：配备0.6 mm金刚砂钻头的Skeeter钻；3：吸引管；4：环形刀；5：镰状刀；6：可吸收止血海绵；7：哈特曼钳（Hartmann forceps）；8：刮匙；9：用于术中局部麻醉的带.......
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讨论
本文提出了一种完全内镜下镫骨手术（EStS）的操作方案，旨在指导耳科医生进行内镜下镫骨手术。
第一步手术操作（掀起鼓膜瓣）可能是整个手术过程中出血最多的阶段，对外科医生而言，在单手控制出血方面具有挑战性13。此外，在耳硬化症病例中，鼓膜是完整的，因此应格外小心避免损伤鼓膜。根据本方案所述，可采取一些技术要点以减少出血并确保顺利掀起瓣膜：1）使用单极电凝标记鼓膜瓣切口；2）使用浸有肾上腺素的棉片辅助掀起鼓膜瓣，既可保护瓣膜，又能同时吸收多余血液18；3）利用吸引管吸除棉片上的血液，并继续进行分离操作；4）使用单极电凝对耳道皮肤中发现的任何出血点进行电凝止血。由于单极电凝可能导致鼓膜瓣一定程度的收缩，且镫骨手术中无需移植物来加强瓣膜，因此建议采用改良的Rosen切口，距离鼓环保持8-10 mm。
另一个重要步骤是刮除外耳道后壁、后棘、鼓索隆起以及后半规管开口等可能覆盖卵圆窗区域的骨性结构，以充分显露镫骨底板及其邻近结构（如面神经），并为.......
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披露
所有作者均声明无利益冲突。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 防雾溶液 | GOLFF | ||
| 吸引系统（40L/min 功率） | EXTRUDAN SURGERY APS | 4米长，直径ch25 | |
| 带电缆的冷光源 | STORZ | ||
| 耗材： - 碘伏溶液 - 肾上腺素 - 冲洗用无菌水 - Spongostan（可吸收止血海绵） | ETHICON INC. | ||
| 棉垫 | FARMAC ZABBAN | 10x10cm | |
| 棉片 | CODMAN | 10片手术棉片 | |
| 内窥镜 | STORZ | 直径3mm，长度15cm，0° | |
| 含血管收缩剂的局部麻醉药，无菌及非无菌注射器装 | GALENICA SENESE | 10瓶 x 5ml | |
| 耳科器械套装 | STORZ | 圆刀、钩、刮匙、Bellucci剪刀、Hartmann止血钳、吸引管 | |
| Skeeter钻头 | MEDTRONIC | 0.6 mm金刚砂钻头 | |
| 镫骨假体 | SPIGGLE & THEIS | 0.6x4.75mm | |
| 耳科患者手术刷洗套装 | EURONDA | ||
| 主刀医生手术刷洗套装 | EURONDA | ||
| 护士手术刷洗套装 | EURONDA | ||
| Vesalius分子共振电外科设备 | TELEA ELECTRONIC ENGINEERING | ||
| 视频设备：4K摄像机 - 高清显示屏 - 视频处理器（Image 1S系统） | STORZ |
参考文献
- Manna, S., Kaul, V. F., Gray, M. L., Wanna, G. B. Endoscopic versus microscopic middle ear surgery: A meta-analysis of outcomes following tympanoplasty and stapes surgery. Otology & Neurotology. 40 (8), 983-993 (2019).
- Das, A., Mitra, S., Ghosh, D., Sengupta, A.
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