保留生育功能的二氧化碳光纤激光汽化术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿

摘要

本方案展示了使用CO₂光纤激光技术治疗卵巢子宫内膜异位症的手术方法，该技术在保留生育功能方面具有可行性，其主要优势在于不依赖于术者的技能和个人经验。

摘要

子宫内膜异位囊肿的手术治疗目前仍存在争议。目前公认的标准化技术是囊肿切除术（cystectomy），但该术式可能因意外切除健康卵巢组织以及热损伤，导致卵巢储备功能下降。新的消融技术因其组织穿透深度较浅、对周围实质组织的热扩散较少，可能成为囊肿切除术的一种可行替代方案。基于上述原因，本文旨在展示采用CO₂光纤激光技术对子宫内膜异位囊肿囊壁进行消融的操作方法，并讨论其临床结局。在囊肿经抽吸冲洗后，首先进行组织活检。完成囊肿外翻后，使用CO₂光纤激光对囊肿内壁进行汽化消融。该技术操作简便且可重复性强，即使是无任何手术经验的年轻外科医生，在实施CO₂激光汽化时也比进行囊肿切除术更具信心。一项随机对照试验报道了CO₂激光技术的积极效果，该研究比较了接受囊肿切除术（cystectomy）与接受CO₂激光囊肿汽化术的患者在术后窦卵泡计数（AFC）及抗苗勒管激素（AMH）水平的变化。结果显示，与囊肿切除组（两指标均显著下降）相比，CO₂激光治疗组的AFC显著升高，且血清AMH水平未见下降。研究还评估了术后妊娠率，发现两种治疗方式后的妊娠率相似。然而，在接受体外受精（IVF）治疗的患者中，采用CO₂光纤激光技术的患者较囊肿切除术组获得了更优的辅助生殖结局。

总之，在子宫内膜异位囊肿的外科治疗中，就卵巢功能保护、妊娠率及体外受精（IVF）结局而言，CO₂ 光纤激光技术可能是一种可替代囊肿切除术的有效方法。此外，该技术的优势在于其效果不依赖于术者的技能和个人经验。

引言

对于卵巢子宫内膜异位症，尤其是有生育需求且希望保留生育能力的女性，最佳外科治疗方案仍存在争议。尽管囊肿剔除术仍是推荐的手术技术¹，但既往研究已提出一些担忧，认为该术式可能因无意中切除正常卵巢实质组织，对卵巢储备功能及生殖结局产生不利影响^2,3,4。

事实上，与非子宫内膜异位囊肿不同，子宫内膜异位囊肿是一种假性囊肿，其周围并无真正的解剖学包膜⁵，囊肿内由游离铁和活性氧（ROS）引起的炎症反应会导致周围正常的卵巢皮质组织被纤维组织所替代⁶。因此，由于缺乏清晰的分离平面，即使由经验丰富的外科医生进行囊肿剥除术，也可能增加切除正常卵巢实质组织的风险^7,8。

此外，囊肿切除术引起的操作性损伤可能导致血管化受损，因为在凝固过程中热损伤会扩散至周围健康的卵巢实质组织，此前的研究已报道囊肿切除术后卵巢动脉血流出现不良改变^9,10,11。

在我们机构，由于担心卵巢囊肿剔除术后可能造成卵巢损伤，自2015年起引入了CO₂光纤激光技术。这种手术方法能够精确控制组织穿透深度，并具有较小的热扩散范围，其理念源于Jacques Donnez二十多年前的研究¹²。

尽管涉及CO₂光纤激光技术的消融术式在子宫内膜异位囊肿的外科治疗中并非新近出现，但许多外科医生对该术式仍缺乏操作信心。事实上，目前仅有少数研究探讨了该技术对卵巢储备功能、妊娠结局以及子宫内膜异位症复发率的影响。本方案旨在概述自2015年引入CO₂光纤激光技术以来所取得的令人鼓舞的结果，并阐述该技术的简便性与可重复性。

首先，为了评估CO₂光纤激光汽化术与囊肿剔除术对卵巢储备标志物的影响，于2017年至2018年期间开展了一项多中心随机对照试验。采用计算机生成的随机化列表，通过简单随机化方法，将60例患者以1:1的比例随机分配至第1组（囊肿剔除术组：30例患者）或第2组（CO₂激光汽化术组：30例患者）¹³。为研究术后自然受孕情况，于2015年至2019年期间对142名女性开展了一项前瞻性观察性研究，比较囊肿剔除术与激光汽化术的效果¹⁴。在CO₂光纤激光汽化术后未成功妊娠的患者被转诊至体外受精（IVF）门诊，并被纳入一项前瞻性观察性研究（n = 26），以评估卵巢对控制性卵巢刺激的反应性¹⁵。随后，对更大样本量的研究人群（n = 125，包括有或无生育需求的女性）进行了回顾性分析，这些患者于2015年至2018年期间接受治疗，随访时间至少为12个月，旨在评估两种手术技术术后囊肿和/或疼痛症状的复发率¹⁶。

方案

所有研究均按照国际人用药品注册技术协调会《良好临床实践指南》中所述的《赫尔辛基宣言》要求进行。在机构内，于手术治疗前的患者访谈期间，常规获取有关数据收集及疾病相关信息匿名发表的书面知情同意书。参与随机对照研究的女性签署了特定的知情同意书。本机构的伦理审查委员会批准了所有研究。研究方案的示意图见图1。

1. 患者选择

1. 仅纳入在圣拉斐尔科研所因疼痛或不孕而接受手术的育龄期女性，且其患有原发性单侧或双侧子宫内膜异位囊肿，最大囊肿直径介于3-8 cm之间。
2. 此外，需排除以下患者：年龄≥40岁；既往有卵巢手术史、单侧卵巢切除术、输卵管切除术或子宫切除术；患有内分泌疾病；在卵巢储备功能评估前3个月内接受过激素治疗；或术前超声评估时怀疑存在卵巢非典型子宫内膜异位症。

2. 患者特征

1. 确定患者基线特征，具体如下：在基线时（手术前）进行详细的医学访谈和盆腔超声检查。特别收集以下数据：年龄、手术指征、生育意愿、体重指数（BMI）、单侧或双侧子宫内膜异位囊肿的体积（以 cm³ 表示）和平均直径（以 cm 表示），以及每侧卵巢的体积。
2. 为评估卵巢储备功能，检测窦卵泡计数（AFC）和抗苗勒管激素（AMH）水平。在基线时（月经周期的前 2–3 天）通过盆腔超声评估 AFC，并采集血液样本以测定 AMH 水平。在手术前后，通过计数双侧卵巢中平均直径为 2–10 mm 的卵泡数量来评估 AFC。

3. 手术技术

注意：需要一支在子宫内膜异位症治疗方面具有丰富经验的外科医生团队。

1. 首先，将患者置于手术台上，双腿放入腿架中。
2. 给予全身麻醉后，将患者置于截石位，这是一种仰卧位的变体，双腿从中线外展30°至45°，髋关节屈曲，使大腿与躯干形成80°至100°的夹角。
3. 使用浸有消毒液的纱布清洁以下区域，建立无菌区域：脐部顶端、腹部、会阴部以及大腿上三分之一。随后，用浸有碘溶液的纱布擦洗外阴，若条件允许，进一步擦洗阴道内部直至宫颈，并将纱布丢弃。重复此步骤3次。
4. 使用另一块浸有碘溶液的新纱布擦拭肛门两次，并将其丢弃。用无菌毛巾擦干已准备好的外部区域，铺上无菌巾。插入导尿管以实现膀胱持续引流。
5. 若条件允许，使用前-后阴道拉钩暴露宫颈，并将子宫操纵器插入宫颈。通过Veress针建立气腹（非肥胖患者以45°角插入，肥胖患者以90°角插入），或采用开放式技术（在脐部下方中线处做一个约1 cm的小切口）。维持充气压力在12 mmHg至14 mmHg之间。
6. 插入腹腔镜，检查上腹部和下腹部。将患者调整为轻度头低脚高位后，放置其余腹腔镜穿刺通道（通常为两至三个）。根据下述方法，采用CO₂光纤激光消融或剥除术。
7. 一步法CO₂光纤激光汽化术
   1. 首先，游离双侧附件，以恢复盆腔正常解剖结构。随后使用吸引或灌洗装置抽吸囊肿内容物，并冲洗和检查其内壁。使用剪刀取囊壁组织活检，并送常规组织学检查，以确诊子宫内膜异位症。
   2. 选择基本操作模式，将设备设置为连续波、定时恒功率输出的光纤激光模式，功率密度为13–15 W¹³。
   3. 用抓钳外翻囊肿，暴露其内壁，然后以CO₂光纤激光从中心向周围呈放射状完全汽化内壁，保持光纤尖端距离囊肿表面至少1 cm（参见材料表）。
   4. 汽化后无需缝合卵巢。手术结束时，通过水测试法（即冲洗出血部位以清晰观察并选择性止血）或轻微降低气腹压力，仔细控制任何出血点。
8. 囊肿剔除术
   1. 首先进行粘连松解，使卵巢从周围结构中游离出来。在囊肿最薄处做锐性皮质切口，深度仅需足以识别正确的分离平面。避免在输卵管或伞端附近做切口。
   2. 用两把抓钳夹住切口边缘，通过轻柔的牵拉与反向牵拉操作，将囊肿从正常的卵巢实质中剥离出来。
   3. 囊肿切除后，主要在卵巢边缘区域使用双极电凝结合水测试法进行选择性止血，以降低卵巢损伤风险¹³。
9. 手术结束时，如已放置子宫操纵器，应小心将其取出。使用0号编织缝线（中等吸收速率）缝合筋膜，使用3-0号缝线（快速吸收速率）缝合皮肤。在所有切口处贴上敷料，并于术后次日拔除导尿管。

4. 术后随访与检测

1. 确定子宫内膜异位症分期。根据美国生殖医学学会修订分类法（r-ASRM）进行子宫内膜异位症分期。¹⁷根据手术报告，依据r-ASRM分类标准计算手术结束时的病变评分和总分，并将结果报告为r-ASRM评分。
2. 术后30天随访。手术后，将患者转诊至子宫内膜异位症门诊进行随访。对于无 immediate 妊娠意愿的患者，开具激素治疗（孕激素或雌孕激素）。
3. 评估复发率。
   注意：为评估复发率，最短随访时间应为12个月。
   1. 根据患者的生育需求或症状出现情况（如痛经、慢性盆腔痛、性交困难），每3至12个月进行一次定期妇科检查。
   2. 每次随访时，均应进行妇科检查及经阴道超声检查，以排查子宫内膜异位囊肿是否复发。若经阴道超声检查证实，在手术侧卵巢上出现直径超过10 mm、具有典型声像特征的囊肿，应视为囊肿复发。通过患者访谈评估囊肿复发的相关症状。
4. 评估妊娠结局。对于希望怀孕的患者，在CO情况下，允许其尝试自然受孕6至9个月。₂ 光纤激光汽化术及膀胱切除术后12个月内。若自然受孕失败，应立即转诊患者接受辅助生殖技术（ART）。
   注意：妊娠定义为存在存活胚胎的证据 在子宫内 通过阴道超声在妊娠6周时进行评估。根据常规临床实践建议，若在妊娠6周时未见胎儿心管搏动，应至少等待7-10天后再诊断妊娠丢失。自然受孕所需时间定义为手术与自然受孕之间的时间间隔（若自然受孕失败，则为首次体外受精（IVF）的时间）。不纳入接受卵子捐赠者体外受精（oocyte donor-IVF）后妊娠的患者。

结果

所纳入研究结果的详细信息见表1。

一步法激光汽化与囊肿剔除术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿后卵巢储备功能的比较¹³
本项随机对照研究旨在比较两种治疗子宫内膜异位囊肿的手术方式（囊肿剔除术与CO₂激光汽化术）对卵巢储备标志物（AFC及血清AMH浓度）以及治疗前后3个月卵巢体积的影响。研究结果总结于表1中。对于单侧子宫内膜异位囊肿患者，与囊肿剔除术相比，一步法CO₂光纤激光汽化术后患侧卵巢的AFC变化值（ΔAFC）显著更高。相反，在术后3个月时，囊肿剔除术组的血清AMH水平显著下降，而CO₂光纤激光组则未见明显降低。术后3个月超声评估显示，CO₂光纤激光汽化后AFC升高，可能归因于激光对卵巢微环境的刺激作用，从而促进新生血管形成。CO₂消融术后3个月AFC较基线水平升高，可能是由于去除了囊肿对周围正常卵巢实质造成的机械性压迫所致...

讨论

本方法旨在全面概述自2015年以来我们在圣拉法埃莱科学研究所应用CO₂光纤激光技术的经验，当时该技术首次用于子宫内膜异位囊肿的手术治疗。由于子宫内膜异位症是一种影响育龄期女性且可能有生育需求的慢性良性妇科疾病，因此手术技术应尽可能保留患者的生育功能。

一项Cochrane综述¹⁸比较了消融术与剥除术技术，报告指出，在自然妊娠率和复发率方面，囊肿剥除术组的结果更优。然而，这些结果受到了质疑，因为消融术组仅使用了双极能量，而双极能量与其他能量类型（如CO₂光纤激光和等离子能量）相比，已知会产生更深的热效应^{12,19,20,21,22,}

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
CO2光纤激光器	Lumenis Ltd	AC-1059590
气腹针	Covidien	10065003
腹腔镜钳	Erbe Elektromedizin GmbH	20195-133
机械臂操纵器	Lumenis Ltd
UltraPulse Duo	Lumenis Ltd	GA-2000000	CO2激光系统
VIO 3	Erbe Elektromedizin GmbH	10160-000	电外科工作站
Voluson S8	GE Healthcare	186958SU5	Voluson S8超声扫描系统