超声多普勒辅助显微外科精索去神经术治疗慢性睾丸痛

摘要

本文介绍了一种通过精索显微外科去神经术治疗慢性睾丸痛的方案。结合使用微血管多普勒仪，可使手术操作更加简便。

摘要

慢性睾丸痛是泌尿外科和男科常见的疾病，其病因复杂，治疗困难，严重者甚至需要行睾丸切除术。近年来，精索显微外科去神经术（MDSC）作为一种微创且有效的手术方法，被用于治疗慢性睾丸痛，其最大优势在于保留睾丸和附睾，避免可能的器官切除。手术的关键在于充分游离精索内的所有纤维组织，同时保护动脉（尤其是睾丸动脉）及数条淋巴管。术中联合使用微血管多普勒探查，在显微镜下分离精索结构时，可客观、准确地保护睾丸动脉（当微血管多普勒探头接触动脉表面时可听到脉冲“哨音”），从而避免动脉损伤和静脉遗漏结扎，最大程度地保障术后睾丸的血液供应。同时，在显微镜下精准保护动脉和淋巴管后，可更彻底地切除提睾肌、精索血管及输精管周围脂肪组织和结缔组织，最终实现精索的完全去神经化 "去肌腱化" （术后仅保留睾丸动脉、淋巴管和输精管）。因此，可更有效地确保临床治疗效果（彻底去神经化），避免严重并发症（睾丸萎缩），并获得更佳的手术效果。

引言

慢性睾丸痛是一种常见疾病，约占所有泌尿科门诊就诊的2.5%–4.8%¹，定义为单侧或双侧阴囊疼痛持续超过3个月，影响日常生活并最终促使患者寻求治疗^2,3。其病因复杂，高达50%的患者无明显病因⁴，确切机制尚不明确。周围神经中的瓦勒变性已被证明可能是慢性疼痛的潜在原因^5,6。

精索显微外科去神经术（MDSC）是慢性睾丸痛患者在保守治疗无效后的一种有效治疗方法，尤其适用于精索阻滞试验阳性的患者（根据视觉模拟评分法，疼痛程度暂时减轻≥50%即定义为阳性）^7,8。该手术的关键在于分离并结扎精索内除睾丸动脉、少量淋巴管和输精管以外的所有结构⁹。有时，分离细小的睾丸动脉和内精索静脉较为困难，需花费更多时间仔细解剖并加以保留。

我们常规在MDSC手术中联合使用微血管多普勒，以避免动脉损伤和遗漏静脉结扎。当微血管多普勒探头接触动脉表面时，可听到脉冲“哨音”样声响，而静脉则无此声音。因此，手术难度得以降低，治疗效果亦可得到改善。

方案

该方案遵循赫尔辛基宣言进行，并已获得中山大学附属第一医院伦理委员会的批准。慢性睾丸痛患者在接受保守治疗无效后被纳入研究，并签署了知情同意书。

1. 手术器械

1. 确保手术显微镜和微血管多普勒仪可用。

2. 手术准备

1. 手术前清洁并剃除腹股沟/腹股沟下区域的皮肤和阴囊。
   注意：手术前无需对术区进行灭菌。常规操作中，使用肥皂清洁腹股沟/腹股沟下区域的皮肤和阴囊，然后用剃刀剃除该区域的毛发。
2. 联合脊髓-硬膜外麻醉后，让患者仰卧于手术台上。
   注意：由麻醉医师实施麻醉。麻醉药物通常为常规用药，有时根据个体情况调整。所用麻醉药物的种类和剂量由麻醉医师决定。

3. 实验步骤

1. 暴露并提起精索，使其脱离切口。
   1. 使用环形手术刀在腹股沟外环下方做一条长约2 cm的斜切口。
   2. 随后，分离精索，并借助阑尾钳将其从切口中引出（见图1）。
2. 显微外科精索静脉结扎术
   1. 将手术显微镜移至手术区域，在8–12倍放大倍数下观察精索。
   2. 使用电刀切开外层筋膜及提睾肌纤维约1 cm。用套圈钝性分离精索内筋膜及其内部结构与输精管及其血管。用4-0丝线结扎外精索血管。
   3. 在精索上滴加1%利多卡因溶液。使用术中血管多普勒血流探测仪（见图2）定位精索内动脉（当微血管多普勒探头接触动脉表面时可听到脉冲“哨音”，而静脉则无声音）。
   4. 用4-0丝线双重结扎所有精索内静脉并予以切断。使用套圈准确分离并保留所有可辨认的动脉和淋巴管（见图3）。必要时使用微血管多普勒区分动脉与静脉。
3. 显微外科去神经术（见图4）
   1. 随后，仔细切开前部提睾肌。使用电刀完全切除包绕精索血管及输精管的脂肪组织和结缔组织。识别并保留输精管及其伴行血管。
   2. 当输精管周围血管扩张时，结扎并切断附着于输精管的静脉。切开后部提睾肌纤维及脂肪成分。
4. 完成手术
   1. 彻底游离精索（术后仅保留睾丸动脉、淋巴管和输精管）。再次使用微血管多普勒检查睾丸动脉（见图5）。
   2. 随后，手动将精索复位于切口内。缝合深层组织及皮肤。

结果

2011年3月至2021年6月期间，共有26例慢性睾丸痛患者被收治于中国广州中山大学附属第一医院东院（表1）。患者平均年龄为39.9 ± 13.4岁。其中，23例男性接受了单侧精索背神经切断术（MDSC），3例男性先后接受了双侧MDSC。在实施MDSC前，所有患者均接受了精索神经阻滞，并表现出阳性反应。我们使用的混合药物包含5 mL 2%利多卡因和40 mg甲基强的松龙。平均手术时间为121.2 ± 36.5分钟。术中出血较少。术后未出现任何并发症（如睾丸萎缩、鞘膜积液、血肿或伤口感染）。随访时间为6–81个月，中位随访时间为43.5个月。采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度。显著疼痛缓解定义为VAS评分显示暂时性疼痛减轻≥50%；完全无痛定义为无残留疼痛且VAS评分为0。在26例患者中，21例（80.8%）疼痛显著减轻，其中10例（38.5%）达到完全无痛。

讨论

精索显微外科去神经术（MDSC）是一种微创手术选择，用于保守治疗失败后慢性睾丸痛的治疗^7,8。多项研究报道，该手术可显著减轻或消除疼痛，镇痛有效率约为80%^4,10,11。在实施MDSC之前，建议患者先接受精索阻滞试验，以评估手术成功的可能性。Benson等人的研究显示，精索阻滞试验呈阳性反应是MDSC手术成功的重要独立预测因素¹²。对于双侧慢性睾丸痛患者，应首先处理症状较严重的一侧以评估MDSC疗效；若效果良好，则在3–6个月后对另一侧实施MDSC治疗^10,13。在严重病例中，若术后数月疼痛仍无改善，方可考虑睾丸切除术等更为激进的治疗措施

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
手术显微镜	Leica	型号 M520 MC-1	Leica 手术显微镜
显微镊子	Cheng-He,NingBo	HC-A006	显微外科器械
显微剪刀	Cheng-He,NingBo	HC-A008	显微外科器械
显微镊	Cheng-He,NingBo	HC-A002	显微外科器械
微血管多普勒探头	VTI	VTI 20 MHz	术中血管多普勒血流检测仪