利用目标性新生儿超声心动图在新生儿重症监护病房实现血流动力学精准管理

摘要

本文介绍了一项由经过培训的新生儿科医生在新生儿重症监护室（NICU）中进行全面新生儿超声心动图检查的操作方案。经过培训的专业人员以会诊角色对心脏功能、体循环和肺循环血流动力学进行纵向评估。本文还描述了成为完全培训合格的新生儿血流动力学专家所需具备的条件。

摘要

靶向性新生儿超声心动图（TnECHO）是指利用全面的超声心动图评估和生理学数据，获取关于危重新生儿发育期血流动力学的准确、可靠且实时的信息。这种综合评估基于多参数方法，克服了单一指标测量的可靠性问题，有助于更早识别心血管功能障碍，并提高诊断精确性与及时干预水平。基于TnECHO的研究加深了对疾病机制的理解，并推动了预测模型的发展，以识别高风险人群。这些信息可用于形成诊断判断，并为心血管治疗方案的选择提供个体化指导。TnECHO基于专家会诊模式，由接受过新生儿血流动力学高级培训的新生儿科医生执行全面且标准化的TnECHO评估。这一点与仅提供有限、短暂且单次评估的床旁超声检查（POCUS）有重要区别。新生儿血流动力学培训是一个为期一年的结构化项目，旨在优化图像采集、测量分析以及血流动力学知识（生理学、药物治疗学），以支持心血管临床决策。具备血流动力学专长的新生儿科医生经过培训，能够识别解剖结构偏离正常的情况，并对可能存在结构性异常的病例作出恰当转诊。本文提供了新生儿血流动力学培训的概要、标准化TnECHO成像方案，以及具有显著血流动力学意义的动脉导管未闭典型超声表现的示例。

引言

靶向性新生儿超声心动图（TnECHO）是指在床旁使用超声心动图技术，对心肌功能、体循环和肺循环血流以及心内和心外分流进行纵向评估¹。当TnECHO与临床发现相结合时，可为诊断、指导治疗干预以及动态监测治疗反应提供关键信息² 。TnECHO通常由经过培训的新生儿科医生针对特定临床问题实施，旨在获取血流动力学信息，以补充并深入理解患者的临床状况，从而实现精准的心血管管理³。在过去10至15年中，TnECHO服务已被澳大利亚、新西兰、欧洲和北美的多家三级新生儿重症监护病房（NICU）采纳，尤其应用于复杂且病情危重病例的管理^4,5,6,7,8。 截至目前，美国已有八个中心配备经过培训的专业人员提供TnECHO服务，同时越来越多的机构正参与新生儿血流动力学相关研究。此外，美国超声心动图学会（ASE）成立了新生儿血流动力学与TnECHO专项兴趣小组（SIG），进一步加强了与小儿心脏病学领域的学术合作，并为该领域的持续发展建立了强有力的学术平台

方案

本方案已获得该机构的人类研究伦理委员会批准，并在操作前取得了患者的书面知情同意。

1. 准备

1. 进行图像采集时，应使用具备二维（2D）、M型、全功能多普勒以及同步心电图显示功能的超声系统。
2. 确保配备适用于不同体型婴儿的多频探头：5–6 MHz 探头用于体重 >2 kg 的婴儿，8–12 MHz 探头用于体重 <2 kg 的婴儿。常用超声心动图术语见表1，补充文件1展示了探头放置位置及相应典型超声心动图切面的示例。
   ​注意：首次超声心动图检查应依据美国超声心动图学会（ASE）指南¹¹，采用节段分析法对心脏解剖结构和生理功能进行全面的形态学与血流动力学评估。

2. 为患者进行超声心动图评估做准备

1. 遵循所在机构针对预防患者感染所制定的具体感染控制预防指南。
2. 解开包裹物，暴露婴儿胸部及上腹部区域，小心移开可能妨碍操作的导联线，并特别注意皮肤完整性。
3. 通过最小程度开启暖箱，维持患者的体温及中性热环境。
4. 在扫描过程中确保持续进行心肺功能监护。

结果

以下代表性结果概述了在临床环境中应用经胸超声心动图（TnECHO）评估具有血流动力学意义的动脉导管未闭（hsPDA）的实例。如前所述，需通过多项测量进行综合评估，以判断其血流动力学意义。爱荷华PDA评分（表3）是目前临床应用中采用的评分系统之一，可用于量化PDA分流所致的容量负荷增加和全身灌注不足的严重程度。

评估包括心尖四腔心切面，获取肺静脉D波速度、二尖瓣E波速度以及IVRT。二尖瓣E波速度和肺静脉D波速度升高提示存在左心容量负荷过重，同时IVRT缩短。速度以厘米每秒（cm/s）记录，时间测量以毫秒（ms）记录。随后评估左心室流出道血流。左心室输出量增加也提示左心容量负荷增加。在胸骨旁长轴切面中，评估左心房与主动脉比值（LA:Ao比值）。LA:Ao比值升高提示左心房扩张，符合左心容量负荷过重的表现。高位胸骨旁切面可用于评估动脉导管未闭（PDA）的大小、血流方向、分流模式，以及对供应降主动脉的血流所产生的分流效应。随后通过多普勒成像评估腹腔动脉、肠系膜上动脉（SMA）和大脑中动脉（MCA）以判断全身低灌注情况。

讨论

经胸超声心动图（TnECHO）引导的诊疗已被许多新生儿重症监护病房采纳，作为新生儿科医生对婴儿血流动力学不稳定进行临床评估的辅助手段⁴。根据2011年美国超声心动图学会（ASE）指南³，已建立了认证培训项目，并着重采用基于能力的培训模式。未成熟心血管系统的独特脆弱性以及出生后过渡期心血管适应的复杂性，是决定血流动力学稳定性的关键因素，这凸显了全面、准确的系列TnECHO评估的重要性^7,31。

需要特别注意的是，首次超声心动图检查应依据美国超声心动图学会（ASE）指南，采用节段分析法对心脏解剖结构和生理功能进行全面的形态学和血流动力学评估。此外，应在12小时内由小儿心脏病专家进行复查，以确认心脏解剖结构正常。随后的超声心动图评估则遵循本文前述的标准化方案。同时，临床信息（病史和体格检查）的采集应系统化，以形成诊断印象并提出治疗建议。鉴于近期研究强调了主观评估的局限性

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
DICOM 查看器 EP	GEHealthcare	H45581CC	介质上的 DICOM 查看器 该选项可将包含 DICOM 查看器的 DICOM 图像导出至存储介质（USB、DVD），以便在离线计算机上便捷访问患者图像。
二维应变	GEHealthcare	H45561WF	基于二维斑点追踪算法的自动二维射血分数测量工具。
EchoPAC* 软件仅 v203	GEHealthcare	H8018PF
EchoPAC* 高级套件包	GEHealthcare	H8018PG	高级 QScan 提供专用的参数成像应用，用于定量显示局部室壁变形。
多链路 3 导联心电监护电缆 新生儿 DIN，AHA（3.6 m/12 英尺）	GEHealthcare	H45571RD	多链路 3 导联心电监护电缆 新生儿 DIN，AHA（3.6 m/12 英尺），需与新生儿导联 H45571RJ 配合使用
心肌做功		H45591AG	心肌做功功能通过在超声心动图检查前立即测量的收缩压和舒张压，对 AFI（应变）结果进行校正。 使用心肌做功功能有助于获得受负荷影响更小的应变/压力曲线及做功效率指数
12S-D 相控阵探头	GEHealthcare	H45021RT
6S-D 相控阵探头	GEHealthcare	H45021RR
无菌超声耦合剂	Parker labs	PM-010-0002D	无菌水溶性单包装超声传导凝胶
超声耦合剂加热器	Parker Labs	SKU 83-20	用于单个凝胶包装的超声耦合剂加热器。
无线 USB 适配器		H45591HS	带延长电缆和后板安装硬件的无线外置 G 型 USB 适配器。
Vivid* E90 v203 控制台套件	GEHealthcare	H8018EB	配备 OLED 显示器的 Vivid E90 v203 控制台