需要JoVE订阅才能观看此内容。 请登录或开始免费试用

方法文章

一种改良的兔动静脉瘘构建技术

2.4K 次观看

⸱

DOI：

10.3791/64352

⸱

2023年2月10日

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Traditional Chinese Medicine, The First Affiliated Hospital of Soochow University, 2Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Soochow University, 3Department of Nephrology, Suzhou Science & Technology Town Hospital

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

本方案介绍了一种采用改良无接触技术在兔子体内建立动静脉瘘的方法。该技术包括颈总动脉与颈外静脉之间的侧侧吻合，且不分离静脉周围组织，也不切断动脉。

摘要

吻合口邻近狭窄是一个棘手的问题，常导致动静脉瘘（AVF）无法成熟并降低其通畅率。手术过程中对静脉和动脉的损伤以及血流动力学改变可引起内膜增生，从而导致吻合口邻近狭窄。为减少手术期间对静脉和动脉的损伤，本研究提出一种用于构建AVF的改良无接触技术（MNTT），该技术可降低吻合口邻近狭窄的发生率，并提高AVF的通畅率。为阐明MNTT的血流动力学变化及其作用机制，本研究展示了采用该技术的AVF手术操作。尽管该手术技术难度较高，但在充分培训后，手术成功率达到94.4%。最终，在34只家兔中，有13只在术后4周形成功能性AVF，AVF通畅率为38.2%。然而，在术后4周时，动物存活率为86.1%。超声检查显示AVF吻合口处存在活跃的血流。此外，在吻合口附近的静脉和动脉中观察到螺旋层流，提示该技术可能改善AVF的血流动力学。组织学观察显示，在AVF吻合口处存在明显的静脉内膜增生，而在吻合口近端的颈外静脉（EJV）则未见明显内膜增生。该技术将有助于加深对MNTT在AVF构建中应用机制的理解，并为AVF手术方法的进一步优化提供技术支持。

引言

动静脉瘘（AVF）的建立在维持性血液透析（MHD）患者中被广泛应用于临床，其通畅率高于动静脉移植物（AVG）或带隧道的带 cuff 导管（TCC），且并发症更少1,2。尽管 AVF 是首选的血管通路方式，但它并非完美，仍存在固有的局限性。AVF 的1年原发性通畅率仅为60%–65%，其中许多失败发生在吻合口附近区域3,4,5。

在传统外科手术过程中，血管会受到不同程度的损伤，最终影响动静脉瘘（AVF）的成熟。一些新的外科技术，例如 Hörer 等人提出的无接触技术（no-touch technique, NTT） （补充图 1）6，以及 Sadaghianloo 等人7,8和 Bai 等人9提出的桡动脉游离再植术（radial artery excursion and reimplantation, RADAR），旨在通过改进手术方式降低吻合口邻近狭窄的发生率，并提高瘘管的通畅性。尽管 RADAR 的效果优于 NTT，但其更易出现流入道动脉狭窄。为了进一步减少手术过程中对静脉和动脉的损伤，2021 年提出了一种改良的无接触技术（modified no-touch technique, MNTT），该技术通过保留头静脉周围静脉周组织且不切断桡动脉来构建桡动脉-头静脉 AVF（补充图 1 和 补充图 2）。初步结果显示，该技术可提高原发性通畅率，减少吻合口邻近狭窄的发生，且未出现动脉狭窄10,11。

鉴于目前尚缺乏采用MNTT的动静脉瘘（AVF）动物模型，且为进一步探究MNTT在AVF手术中的作用机制，本研究介绍了一种利用MNTT建立颈总动脉（CCA）-颈外静脉（EJV）动静脉瘘的手术方法。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

方案

使用实验动物的实验程序已获得南京医科大学实验动物福利伦理委员会的批准。本研究选用10月龄的新西兰兔（雌雄不限，体重为3.18 ± 0.24 kg）。实验动物购自商业来源（见材料表）。

1. 动物准备

  1. 通过耳缘静脉注射盐酸替来他明和盐酸唑拉西泮混合液（3 mg/kg），并同时在后肢肌肉注射速眠新 II（0.02 mL/kg）（参见材料表），对兔子进行麻醉。
    注意：约1–3分钟后，麻醉效果趋于稳定。在继续操作前，应通过夹捏颈部后方皮肤并观察角膜反射来确认麻醉深度。术中如有需要，可追加盐酸替来他明、盐酸唑拉西泮（0.5 mg/kg）和速眠新 II（0.01 mL/kg）。
  2. 将兔子仰卧位固定于手术台上（参见材料表），并用绑带固定四肢和门齿。
  3. 使用电动剃刀剃除颈部及上胸部毛发，再用动物脱毛膏去除残留毛发（参见材料表）。
  4. 手术过程中保持无菌条件，手术器械需经高压灭菌，手术区域使用聚维酮碘溶液进行清洁。

2. 皮肤切口

  1. 将兔子头部朝向术者放置。
  2. 在下颌骨与胸锁关节之间使用手术剪做一个长约3厘米的纵向切口 手术刀片

3. 颈外静脉（EJV）的准备

  1. 暴露切口，辨认右侧颈外静脉（EJV）。确保EJV及其周围血管组织清晰可见，且未被解剖分离。
    注意：EJV 显示为倒置 "Y" 模式中，靠近内侧颈部的分支需要进行吻合。
  2. 制作一个可供血管钳穿过的隧道（参见 材料表）沿垂直于EJV的方向进行。确保隧道两侧开口与EJV之间的距离为 >1 cm
  3. 沿隧道放置血管钳。
  4. 使用相同方法，在远端EJV处制作另一个与步骤3.2相同的隧道。
    注意：确保两个隧道之间的距离 ≥2 cm。
  5. 应用 4-0 缝合线（参见 材料表）以及沿隧道放置的血管夹以控制血流（图1A).

4. 解剖并准备颈总动脉（CCA）

  1. 使用镊子（参见材料表）在气管外侧、胸锁乳突肌内侧探查颈总动脉（CCA）。
    注意：颈总动脉具有搏动感，且与颈神经平行走行。
  2. 钝性分离颈总动脉，长度约2 cm。
    注意：避免损伤走行较深的迷走神经及其分支。
  3. 在颈总动脉周围放置4-0缝合线，以在需要时控制血流。
  4. 尽可能在远端和近端位置应用血管夹（参见材料表）（图1B）。

5. 吻合口的准备

  1. 进行静脉穿刺和吻合时，使用显微剪刀（参见材料表）将颈外静脉（EJV）内部一段长约4 mm的部分从周围组织中分离出来。
  2. 用显微剪刀在静脉中段做一条长约4 mm的纵向切口。用肝素溶液（100 IU/mL）冲洗静脉，以防止血栓形成。
  3. 使用锋利刀片和显微剪刀在动脉前壁做一条约4 mm长的纵向切口。用100 IU/mL肝素溶液冲洗动脉，直至血管内血液完全清除。

6. 侧侧吻合术

  1. 将外颈静脉（EJV）和颈总动脉（CCA）尽可能紧密地拉近。
  2. 使用8-0不可吸收缝线（参见材料表），采用Kunlin技术12进行CCA与EJV的端侧吻合。先缝合血管后壁（图1C），再缝合血管前壁。
    注意：由于兔的EJV管壁较薄，手术过程中应格外小心，避免损伤血管，以防影响吻合口的通畅性。在血管吻合过程中，必须反复使用肝素溶液（100 IU/mL）冲洗管腔，以预防血栓形成。

7. 血管夹移除及静脉结扎

  1. 依次移除颈总动脉的远端血管夹、颈外静脉的近端血管夹以及颈总动脉的近端血管夹。观察吻合口处是否有主动血流通过。
  2. 使用先前放置的4-0缝线结扎颈外静脉的远端断端。移除颈外静脉的远端血管夹。
  3. 移除先前环绕颈总动脉放置的缝线（图1D）。

8. 皮肤缝合与术后护理

  1. 确认手术区域无明显出血后，使用间断缝合线（4-0）缝合颈部皮肤。
  2. 将兔子放入笼中，直至其完全恢复，通常需要 30–45 分钟。
    注意：若出现恢复不完全或延迟恢复的情况，应密切观察，确保兔子不会因手术区域出血而发生血流动力学休克。必要时，术后可给予苏眠新 II（0.01 mL/kg）。

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

结果

成功应用此技术的结果是在兔颈部建立了一个功能性动静脉内瘘。本研究采用以下标准评估手术成功与否：(1) 血管吻合完成后，可触及动静脉内瘘的静脉震颤，并可闻及血管杂音；(2) 动静脉内瘘建立4周后，可通过彩色多普勒超声测量经内瘘吻合口的有效血流；(3) 动静脉内瘘建立4周后，使用苏木精-伊红（H&E) 染色显示动静脉瘘吻合口处存在显著的静脉内膜增生。

本研究共纳入36只健康新西兰兔。总计34只兔通过MNTT成功建立即时动静脉内瘘。三只兔术后出现显著出血，其中一只因失血死亡。其余两只兔需压迫止血以控制出血。此外，四只兔于术后死亡，常见症状包括打喷嚏、咳嗽、流涕、厌食及腹泻。最终31只兔存活，其中13只在术后4周拥有功能良好的动静脉内瘘。生存率为86.1%。图 2).

术后4周采用彩色多普勒超声检查评估动静脉内瘘通畅性，通畅定义为动静脉内瘘吻合口处存在活跃血流。图 3此外，在吻合口附近的静脉和动脉处均观察到螺...

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

讨论

目前，已有多种用于动静脉瘘（AVF）研究的动物模型。其中，猪、绵羊和狗主要作为大型动物模型被使用13,14,15。小型动物模型则包括兔子、大鼠和小鼠16,17,18。本研究采用新西兰兔作为实验动物。新西兰兔的颈外静脉（EJV）周围具有丰富的静脉周围组织，有利于微血管神经束移植（MNTT）方法的研究。使用新西兰兔的优点包括手术操作简单、饲养方便且成本较低。然而，在血流动力学研究方面，大型动物模型相较于兔模型更具优势。

本研究提出了一种独特的使用MNTT技术的CCA-EJV动静脉瘘（AVF）手术方法，无需分离静脉周围组织或切断动脉。通过侧-侧动静脉吻合后结扎远端EJV，实现了用于AVF建立的功能性端-侧吻合

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

披露

作者与本实验所用药物和材料无任何潜在的利益冲突。

致谢

本研究获得以下项目资助：苏州市科技计划项目（SYS2020077）、苏州高新区医疗卫生科技计划项目（2020z001）、苏州市科技发展计划项目—医疗卫生科技创新（SYK2021030）、南京医科大学科技发展基金一般项目（NMUB20210253）、苏州市科技局应用基础研究项目（No.SYSD2019205，No.SYS2020119）、江苏省中医药科技发展计划项目（No.MS2021098）、教育部产学合作协同育人项目（No. 202102242003）。 第六 "333 高层次人才培养" 江苏省苏州市科技城医院2022年院级预研基金项目（SZKJCYY2022014），苏州市 "科学行为" 青少年科技项目（KJXW2022086）

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
动物脱毛剂Fuzhou Feijing Biotechnology Co., Ltd.PH1877
弯止血钳Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZH131R/RN
解剖镊Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZDO25R/RN
电动剃毛器Shenbao Technology Co., LtdPGC-660
固定台Zhenhua Biomedical Instrument Co., LtdZH-DSB019
哈雷氏持针器Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZM208R/RN
肝素钠注射液Jiangsu Wanbang Biochemical Pharmaceutical Group Co., Ltd.H32020612
医用纱布敷料Nanchang Kangjie medical hygiene products Co., Ltd20172640135
显微镊Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZD275RN/T
显微持针钳Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF2618RB/T
显微剪刀Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF022T
非丝线缝合线 4-0Kollsut Medical Instrument Co., Ltd.NMB020RRCN26C075-1
不可吸收缝合线 8-0（双针）Yangzhou Yuankang Medical Instrument Co., Ltd.10299023602
聚维酮碘溶液Shanghai Likang Disinfection High-tech Co., Ltd.310512
冲洗针头Jiangsu Tonghui Medical Instrument Co., Ltd20180039
手术刀柄Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instruments FactoryJ11030
锐性刀片Suzhou Medical Products Factory Co., Ltd.TY21232001
氯化钠注射液  (100 mL)Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.B21K0904
手术剪Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZC120R/RN
速眠新 IIJilin Dunhua Shengda Animal Pharmaceutical Co., Ltd.20180801
带针注射器（5 mL）BD medical devices (Shanghai) Co., Ltd2006116
盐酸替来他明和盐酸唑拉西泮注射用粉Virbac Pet Health, France83888204
三角针Hangzhou Huawei medical supplies Co., Ltd7X17
血管夹Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd.ZF220RN
新西兰兔Suzhou Huqiao Biological Co., Ltd.SCXK2020-0001

参考文献

  1. Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 update. American Journal of Kidney Diseases. 75, 1(2020).
  2. Schmidli, J., et al. Editor's choice - Vascular access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
  3. Grogan, J., et al. Frequency of critical stenosis in primary arteriovenous fistulae before hemodialysis access: Should duplex ultrasound surveillance be the standard of care. Journal of Vascular Surgery. 41 (6), 1000-1006 (2005).
  4. Swinnen, J., Lean, T. K., Allen, R., Burgess, D., Mohan, I. V. Juxta-anastomotic stenting with aggressive angioplasty will salvage the native radiocephalic fistula for dialysis. Journal of Vascular Surgery. 61 (2), 436-442 (2015).
  5. Bharat, A., Jaenicke, M., Shenoy, S. A novel technique of vascular anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous fistula creation. Journal of Vascular Surgery. 55 (1), 274-280 (2012).
  6. Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula--Surgical technique and preliminary results. The Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
  7. Sadaghianloo, N., et al. Salvage of early-failing radiocephalic fistulae with techniques that minimize venous dissection. Annals of Vascular Surgery. 29 (7), 1475-1479 (2015).
  8. Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
  9. Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
  10. Zhang, Y. Y., Wang, X. H., Liu, Z., Hou, G. C. Creating radio-cephalic arteriovenous fistula in the forearm with a modified no-touch technique. Journal of Visualized Experiments. (182), e62784(2022).
  11. Hou, G. C., et al. Modified no-touch technique for radio-cephalic arteriovenous fistula increases primary patency and decreases juxta-anastomotic stenosis. The Journal of Vascular Access. , (2022).
  12. Kunlin, J. Long vein transplantation in treatment of ischemia caused by arteritis. Revue de Chirurgie. 70 (7-8), 206-235 (1951).
  13. Wang, Y., et al. Venous stenosis in a pig arteriovenous fistula model--Anatomy, mechanisms and cellular phenotypes. Nephrology, Dialysis, Transplantation. 23 (2), 525-533 (2008).
  14. Marius, C. F., et al. Sheep model of hemodialysis arteriovenous fistula using superficial veins. Seminars in Dialysis. 28 (6), 687-691 (2015).
  15. Ramacciotti, E., et al. Fistula size and hemodynamics: An experimental model in canine femoral arteriovenous fistulas. The Journal of Vascular Access. 8 (1), 33-43 (2008).
  16. Eiketsu, S., et al. Arterial enlargement, tortuosity, and intimal thickening in response to sequential exposure to high and low wall shear stress. Journal of Vascular Surgery. 39 (3), 601-612 (2004).
  17. Eddie, M., et al. A new arteriovenous fistula model to study the development of neointimal hyperplasia. Journal of Vascular Research. 49 (2), 123-131 (2012).
  18. Karl, A. N., et al. The murine dialysis fistula model exhibits a senescence phenotype: pathobiological mechanisms and therapeutic potential. American Journal of Physiology. Renal Physiology. 315 (5), 1493-1499 (2018).
  19. Hong, S. Y., et al. Clinical analysis of radiocephalic fistula using side-to-side anastomosis with distal cephalic vein ligation. The Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46 (6), 439-443 (2013).
  20. Tang, W. G., et al. A meta-analysis of traditional and functional end-to-side anastomosis in radiocephalic fistula for dialysis access. International Urology and Nephrology. 53 (7), 1373-1382 (2021).
  21. Marie, Y., et al. Patterns of blood flow as a predictor of maturation of arteriovenous fistula for haemodialysis. The Journal of Vascular Access. 15 (3), 169-174 (2014).
  22. Srivastava, A., et al. Spiral laminar flow, the earliest predictor for maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis access. Indian Journal of Urology. 31 (3), 240-244 (2015).
  23. Loveland-Jones, C. E., et al. A new model of arteriovenous fistula to study hemodialysis access complications. The Journal of Vascular Access. 15 (5), 351-357 (2014).
  24. Wong, C. Y., et al. Vascular remodeling and intimal hyperplasia in a novel murine model of arteriovenous fistula failure. Journal of Vascular Surgery. 59 (1), 192-201 (2014).

访问受限。请登录或开始试用以查看此内容。

重印与许可

标签

一种改良的兔动静脉瘘构建技术
联系我们
向图书馆推荐

隐私政策

使用条款

政策

版权所有 © 2026 MyJoVE Corporation。保留所有权利。