经口机器人全甲状腺切除术及双侧中央区淋巴结清扫术治疗甲状腺乳头状癌

摘要

经口机器人三孔入路甲状腺全切除术及双侧中央区淋巴结清扫术无需腋窝切口，对于早期甲状腺乳头状癌是可行且安全的。本文介绍了该手术的操作技术。

摘要

目前，甲状腺手术的常见入路包括传统甲状腺切除术、双侧腋窝乳房入路、腋窝入路、耳后入路以及经口前庭入路。本质上，各种甲状腺手术入路仅是将传统的手术切口转移至更为隐蔽的位置，但仍会在体表留下瘢痕。其中，经口前庭入路甲状腺手术可通过最短的自然腔道获得最佳的美容效果。然而在早期阶段，经口前庭入路甲状腺手术通常需要在口腔内做三个切口，并另加一个腋窝切口。我们已将机器人手术系统引入经口前庭入路甲状腺切除术中，并成功完成了全甲状腺切除术及双侧中央区淋巴结清扫术。在手术过程中，仅于口前庭处制作三个切口，无需腋窝切口。本文旨在介绍一种独特的三通道机器人经口前庭甲状腺切除术方法，用于治疗乳头状甲状腺癌患者。

引言

甲状腺外科医生采用不同的手术入路（双侧腋窝乳房入路¹ [图1]、腋窝入路² [图2]、耳后入路³ [图3]等）来隐藏手术切口，实现颈部无瘢痕的甲状腺手术。然而，这些技术均无法完全避免患者皮肤表面留下瘢痕。在所有方法中，只有经口前庭入路（图4）能够实现最短的皮瓣分离距离，使全身皮肤表面不留瘢痕^4,5,6。近年来，自然腔道内镜手术（NOTES）⁷已被引入经口甲状腺手术中。

通过该方法进行的甲状腺手术可借助内窥镜或机器人手术系统完成。与用于甲状腺手术的内窥镜系统相比，该机器人系统具有放大的三维高清视野以及可直觉化运动的可旋转机械腕，使外科医生在实施满意手术时更加灵活^8,9。这项创新技术的优势包括对双侧甲状腺进行微创分离以及建立操作通道^10,11,12。然而，经口甲状腺切除术通常需要辅助腋窝切口以完成手术。为了实现最佳的美容效果，我们的手术团队深入探讨了经口三通道机器人甲状腺切除术在不采用腋窝切口的情况下治疗早期乳头状甲状腺癌的可行性。

本文介绍了应用机器人手术系统完成经口甲状腺切除术及双侧中央区淋巴结清扫术的方法。此外，通过成功实施无腋窝切口的三通道机器人甲状腺切除术及中央区淋巴结清扫术，验证了该术式的可行性与安全性。

方案

本研究遵循陆军军医大学人体研究伦理委员会的指南。研究中提到的所有患者均签署了知情同意书。

1. 术前准备

1. 成功进行经鼻气管插管后，将患者置于仰卧位，并使头部和颈部处于过伸状态。
2. 让眼睛自然闭合。涂抹眼膏，并使用合适的眼部敷料或手术敷料覆盖从眉骨上缘至鼻翼两侧的区域，以防止消毒液、血液及其他液体流入眼睛。
3. 用棉球填塞双侧外耳道，防止消毒液和血液进入耳道，并用对折的棉垫覆盖面部，以防气管插管压迫导致面部受压损伤。
4. 用无纺布手术帽覆盖棉垫表面，直至鼻孔处。在体表进行手术铺巾，向下延伸至口唇上缘水平，口角水平横线的下方区域不覆盖铺巾，铺巾的两侧边缘达鬓角边缘，上缘与发际线平齐。
5. 使用机器人手术系统。将患者置于仰卧位，根据麻醉医师的建议通过经鼻气管插管实施全身麻醉。

2. 手术步骤

1. 在口腔黏膜下注射利多卡因（10 mL）+ 罗哌卡因（10 mL）+ 盐酸肾上腺素（10滴）。
2. 在下唇系带上方约8 mm处做一切口。确保两侧切口长度均约为8 mm，位于尖牙与第一磨牙之间。图5).
3. 维持 CO₂ 6 mmHg 的气体压力和 20 mL/min 范围内的气体流速。
4. 对接机械臂。
5. 将马里兰双极电凝器置入左侧穿刺套管，超声刀置入右侧穿刺套管，完成皮瓣游离。
   1. 使用超声刀将皮瓣向下分离至锁骨，并向两侧分离至胸锁乳突肌前缘。
   2. 使用单极弯剪分离白色颈线及部分带状肌，以暴露部分甲状腺图6）在手术观察下，使用25 G注射器从颈部向甲状腺实质内注射约0.1 mL的碳纳米颗粒混悬注射液，以形成阴性显像，从而显示甲状旁腺图7).
   3. 使用超声刀松解横纹肌，并用4-0可吸收缝线悬吊横纹肌缝线，以利于手术视野的暴露。
   4. 静脉注射1 mL浓度为2.5 mg/mL的吲哚菁绿，以更好地显示并保护甲状旁腺。切换至自动荧光成像模式，清晰显示荧光甲状旁腺，并与无荧光的淋巴结进行对比。
   5. 使用超声刀分离甲状腺上极的血管，同时探查并保护上极的甲状旁腺图8）。使用弯头双极电凝镊完成精细操作 原位 甲状旁腺保护图9).
   6. 揭示喉返神经的喉部入口图10通常，喉返神经可在由内侧甲状旁腺、甲状腺及喉部肌肉构成的三角区域内更快地被识别。该区域血供丰富。应及时处理喉入口处的出血和渗出物，以确保术野清晰，降低机器人甲状腺手术的操作难度。
   7. 使用烟雾抽吸装置（乳突吸引装置）¹²; 图11）以清除肿块切除过程中的渗出物和血液，保持镜头清洁及局部手术区域图像清晰，确保术中对喉返神经的准确定位和保护。随后，进行预防性单侧中央区颈部淋巴结清扫术。
   8. 以相同方式行对侧半甲状腺切除术及同侧中央区淋巴结预防性清扫术。
6. 将所有切除的组织放入标本袋中并取出。用生理盐水冲洗伤口。
7. 通过颈部穿刺孔将负压引流管置入甲状腺床。使用4-0可吸收倒刺缝线连续缝合颈阔肌。口腔内切口采用可吸收缝线缝合。

结果

平均手术时间为 ~253 分钟（最短时间：205 分钟，最长时长：300 分钟），平均失血量约为 20 mL（最少失血量：10 mL，最大失血量：50 mL）。引流管在引流量降至低于 30 mL/天时予以拔除，患者于术后 2–3 天出院。图 12 显示了 4 名患者术后 1 个月的随访影像。影像显示患者体表无手术瘢痕。表 1 列出了 4 名患者的临床数据。

图1：双侧腋乳入路。（A）术中图...

讨论

一些学者已报道了经口机器人甲状腺手术。在Kim的TORT研究系列中，作者使用自动化平台上的四个机器人臂来完成TORT手术。其中一个机器人臂通过经腋窝切口置入，主要用于牵拉颈前肌群，该通路还可用于必要时取出标本和放置引流管^13,14。

在三孔机器人手术方法中，于下唇系带上方做一条长约8 mm的横向切口，并在双侧犬齿与第一磨牙之间各做一条长约8 mm的纵向切口。建立气腔后，分离颈部白线，暴露部分甲状腺组织。随后注射纳米碳混悬液，用于甲状腺组织的染色及负显影。接着使用缝线悬吊肩胛舌骨肌，以帮助显露甲状腺手术区域。与单侧甲状腺切除术相比，全甲状腺切除术使喉返神经损伤的风险增加了一倍以上。因此，准确定位、分离并保护喉返神经显得尤为重要。通常，喉返神经可在由内侧甲状旁腺、甲状腺及喉部肌肉所形成的三角区域内较快地被识别。在此区域操作过程中，保护喉返神经的关键步骤是及时处理术野中的出血以及能量器械所产生的烟雾。使用烟雾抽吸装置（乳突吸引器）可吸除纱布周围渗出的液体和血液，便于进行大...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
4-0 可吸收缝线	Covidien	VLOCM0023	缝合颈白线
5-0 聚乳酸-乙醇酸编织可吸收缝线	Johnson & Johnson	VCP433H	口腔黏膜缝合
8 mm Cadiere 组织钳	Intuitive Surgical, Inc	LOT N10210823	夹持组织
8 mm 谐波 ACE 手术刀	Intuitive Surgical, Inc	REF 480275	凝固止血，扩大手术操作空间
8 mm 马里兰双极电凝钳	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10210830 REF 470172	显露喉返神经
8 mm 单极弯剪	Intuitive Surgical, Inc	LOT K10211108 REF 470179	精细被膜解剖
碳纳米颗粒混悬注射液	重庆莱美药业股份有限公司	N/A	1 mL/50 mg；用于示踪区域引流淋巴结
达芬奇 Xi 外科手术系统	Intuitive Surgical, Inc	Xi	外科手术系统
内镜手术标本取出袋	杭州康基医疗器械有限公司	LOT 22021921 REF 104Y.111	从气腔中取出标本
医用压力服	佛山乔科生物科技有限公司	20200149	下颌前颈部区域加压包扎