腹腔镜肝切除术中整块切除理念与解剖性切除的联合应用

摘要

大量研究已证实了解剖性切除的优势。然而，解剖性切除是否能够提高R0切除率仍存在争议。因此，本研究介绍了一种创新的手术方法，该方法将整块切除理念与腹腔镜肝切除术中的解剖性切除相结合，有望减少术后复发和转移。

摘要

腹腔镜肝切除术已在多项研究中被报道，是目前肝切除的主流方法。在某些特定情况下，例如肿瘤邻近胆囊床时，外科医生无法通过腹腔镜途径触诊确定手术切缘，从而导致对实现R0切除存在不确定性。传统上，手术通常先切除胆囊，再切除肝叶或肝段；然而，在上述情况下可能存在肿瘤组织播散的风险。为解决这一问题，基于对肝门部结构及肝内解剖的充分认识，我们提出一种独特的手术方法——将胆囊与肝脏进行整块解剖性切除，以实现联合肝切除与胆囊切除的同步完成。 原位首先，在解剖胆囊管后，不先行切断胆囊，而是通过单腔输尿管预阻断肝门；其次，沿Laennec膜与肝门板之间的间隙游离左肝蒂；第三，由助手牵拉胆囊底部，沿肝脏表面缺血线及术中B超定位，使用超声刀切除肝实质组织，使整个肝中静脉（MHV）及其属支完全显露；最后，离断左肝静脉（LHV），将标本自腹腔取出。肿瘤、胆囊及其他周围组织被整块切除，符合无瘤原则，实现了足够的切缘宽度和R0切除。因此，腹腔镜肝切除术结合整块切除理念与解剖性切除，是一种安全、有效且根治性的方法，术后复发与转移率低。

引言

肝细胞癌是一种常见的癌症，在成人中其发病率位居第六，是全球癌症相关死亡的第三大原因，且预计未来其发病率还将上升¹。已有报道显示，手术切除、消融性电化学治疗、经动脉化疗栓塞、索拉非尼等全身治疗以及肝移植均为肝癌的有效治疗方式^2,3。在这些治疗手段中，肝细胞癌（HCC）的手术切除被认为是主要的根治性治疗方法，因为该方法能够完全切除肿瘤，而非仅作局限性处理⁴。

腹腔镜手术是一种微创技术，与开腹切除术相比，围手术期并发症更少⁵，目前已在全球范围内取得显著进展，并逐渐成为肝脏外科的重要手术方式之一^6,7,8。然而，在腹腔镜肝切除术中，由于术者无法通过直视明确肿瘤边界，且对难以实现有效腹腔镜下止血存在顾虑，大多数肝胆外科医生对开展此类高难度手术持谨慎态度。1960年，Lin等人报道了一例经肝内门静脉蒂结扎的右半肝切除术病例⁹。1986年，Takasaki也描述了Glisson蒂离断式肝切除术，称为“....

方案

该研究方案经广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会审查并批准。研究内容和方法符合医学伦理规范和要求。术前已向患者告知本研究的目的、背景、流程、风险及获益情况。患者知悉参与本研究为自愿行为，并签署了知情同意书。

1. 患者体位、器械及穿刺孔位置

1. 将患者置于手术台上，取仰卧位并调整为30°反向特伦德伦堡位，在手术过程中再向右侧倾斜30°，术者位于患者右侧进行操作。
2. 术中采用五孔法，使用三个10 mm套管、一个5 mm套管以及一个12 mm套管用于牵拉和标本取出。随后装配以下止血设备：30°腹腔镜、腹腔镜超声设备以及基本腹腔镜器械，包括单腔导管、超声刀、单极电凝器、血管夹和电动腔内切割吻合器（见材料表）。
3. 通过静脉给予丙泊酚150 mg、舒芬太尼15 µg和罗库溴铵50 mg，联合使用静脉与吸入麻醉，90秒后行7.5 F气管插管。
   注意：麻醉药物的选择及静脉与吸入麻醉的实施由麻醉医师根据具体病例决定并执行。
   1. 在进行肝实质离断时，将中心静脉压降低3–5 cm H₂O以减少肝静脉出血，同时尽可能限制液体补充。在膀胱和胃部分别置入导管和鼻胃管（见材料表），用于记录尿量和进行减压。
4. 常规放置术前动脉导管和中心静....

结果

手术持续时间为255分钟，术中未观察到并发症，估计失血量少于20 mL。手术未中转为开腹手术，且未出现术后并发症。解剖性切除了肝2段、肝3段和肝4段（包括胆囊），并完全外周暴露了肝中静脉（MHV）及其属支（V5v，肝静脉第五段的腹侧支；V8v，肝静脉第八段的腹侧支）。肿瘤的石蜡病理学²²检查结果证实为肝细胞癌，距阴性肝切除切缘2.2 cm（图16）。CT复查结果显示，残余肝实质内无异常不均匀强化（图17，术后6天评估；图18，术后1个月评估）。

讨论

解剖性肝切除术是一种可同时切除病灶及相应肝段及其属支静脉的手术，被认为是治疗肝癌的理想方法^23,24,25,26随着技术进步，采用腹腔镜技术的解剖性肝切除术作为传统开腹肝切除术的替代方案已迅速发展，并得到广泛应用²⁷该技术可减少术中出血，最大限度地保留功能性肝体积，降低患者并发症发生率，促进快速康复，并实现更优的长期临床疗效。尤其对于肝肿瘤患者，该技术在延长术后生存时间和无瘤生存时间方面具有积极效果。^28,29然而，对于伴有潜在胆囊侵犯的巨大肝细胞癌患者，腹腔镜解剖性肝切除术具有很高的技术难度，尽管已有大量相关报道^30,

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
30° 腹腔镜	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace 超声外科设备	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
腹腔镜超声检查	日立	Arietta 60
单极电凝	康基医疗	/
鼻胃管	太平洋医院用品有限公司	I02705
动力吻合器	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
单腔输尿管导管	威利医疗有限公司	14F,8F
穿刺器	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
血管夹	Teleflex Medical	544243