方法文章

整体概念联合解剖切除在腹腔镜肝切除术中的应用

DOI：

10.3791/64675

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2023年3月10日

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1Department of Hepatobiliary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

本文内容

摘要

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许多研究已经证明了解剖切除术的优点。尽管如此，解剖切除是否能提高R0切除率仍存在争议。因此，本研究描述了腹腔镜肝切除术中整体概念结合解剖切除的创新方法，可以减少术后复发和转移。

摘要

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腹腔镜肝切除术在许多研究中都有报道，它是肝脏切除术的主流方法。在某些特殊情况下，例如当囊性床附近有肿瘤时，外科医生无法通过腹腔镜方法触诊手术边缘，这导致R0切除的不确定性。传统上，首先切除胆囊，其次切除肝叶或节段。然而，在上述情况下，肿瘤组织可以播散。为了解决这个问题，基于对肝炎门和肝内解剖结构的认识，我们提出了一种独特的肝切除术结合胆囊原 位解剖切除术的方法。首先，解剖胆囊管后，在不主要切除胆囊的情况下，由单腔输尿管预先阻塞肝门;其次，左肝蒂通过Laennec膜和肺门板的间隙使自由;第三，要求助手拖拽胆囊底，用谐波手术刀沿肝表面缺血线和术中超声切除肝实质组织。整个肝中静脉（MHV）及其支流完全出现;最后，断开左肝静脉（LHV）的连接，并将标本从腹腔中取出。肿瘤、胆囊等周围组织整体切除，符合无肿瘤标准，实现宽切口缘和R0切除。因此，整体概念与解剖切除相结合的腹腔镜肝切除术是一种安全、有效、彻底的方法，术后复发和转移率低。

引言

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肝细胞癌是一种常见的癌症;它是成人中第六大常见肿瘤，也是全球癌症死亡的第三大原因，预计其发病率将在未来上升1。据报道，手术切除、消融电化学治疗、经动脉化疗栓塞、全身治疗（如索拉非尼）和移植是肝癌的有效治疗方式2，3。在这些选择中，手术切除肝细胞癌（HCC）被认为是主要的治疗方法，因为肿瘤可以完全切除而不是限制4。

腹腔镜手术是一种微创技术，与开放切除术5相比，围手术期并发症更少，在世界范围内取得了长足的进步，并稳步成为肝脏手术的重要手术方法6，7，8。然而，在腹腔镜肝切除术中，外科医生无法在直视下识别肿瘤边缘，并且担心无法确保腹腔镜止血，这阻碍了大多数肝脏外科医生尝试这种要求苛刻的手术。1960年，林某等报道了一例右肝叶切除术伴肝内门静脉椎弓根结扎术9例。1986年，高崎还描述了Glisson的椎弓根横断面肝切除术，命名为鞘外解剖10。19....

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方案

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该程序由广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会审查批准。研究的内容和方法符合医学伦理规范和要求。患者在手术前被告知研究的目的、背景、过程、风险和益处。患者理解参与这项研究是自愿的，并签署了知情同意书。

1. 患者定位、器械和端口放置

  1. 将患者仰卧位，在手术台上反向 30° 的特伦德伦堡位置，然后在手术过程中向右倾斜 30°，外科医生从右侧进行手术。
  2. 在手术过程中使用五端口技术，使用三个 10 毫米穿刺器、一个 5 毫米穿刺器和一个 12 毫米穿刺器进行回缩和取标。然后，组装以下止血装置:30°腹腔镜，腹腔镜超声检查装置和基本的腹腔镜器械，包括单腔导管，谐波手术刀，单极电凝器，血管夹和动力内窥镜切合器（见 材料表）。
  3. 静脉给予患者静脉注射和吸入麻醉的组合，静脉给予丙泊酚 150 mg、舒芬太尼 15 ug 和罗库溴铵 50 mg，然后在 90 秒后气管插管 7.5 F。
    注意:麻醉剂的选择以及静脉麻醉和吸入麻醉的应用由麻醉师根据具体情况决定和执行。
    1. 在实质横断期间，将中心静脉压降低 3-5 cm H2O，以减少肝静脉出血，同时尽可能限制补液。在膀胱和胃中放置管腔导管和鼻胃管（ 材料表）以进行尿量记录和减压。
  4. 常规放置术前动脉管....

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结果

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手术持续时间为255 min，术中未观察到并发症，估计失血量小于20 mL。手术未转为开放手术，未见术后并发症。解剖切除肝段2、肝段3、肝段4（含胆囊），MHV及其支流（V5v，肝静脉第五节腹支;V8v，肝静脉节段的腹侧分支）完全暴露在外围。肿瘤的石蜡病理学22 证实了肝细胞癌，其距离阴性肝切除边缘2.2cm（图16）。CT复查结果显示剩余肝实质无异常异质增强（图17，6天后评估; 图 18，1 个月后评估）。

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图1:术前CT图像。.......

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讨论

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解剖肝切除术是一种可以同时切除病变和肝段以及相应静脉的手术，被认为是治疗肝癌的理想方法23，24，25，26。随着技术创新，腹腔镜解剖肝切除术作为传统开放性肝切除术的替代方案发展迅速，现已被广泛接受27。该技术可以减少术中失血，最大限度地保留功能性肝容量，减少患者并发症的发生，帮助他们更快地康复，并达到更好的长期临床疗效。特别是，它对延长肝肿瘤患者的术后生存时间和无肿瘤生存时间有积极作用28，29。然而，在有潜在胆囊浸润的大肝细胞癌患者中，腹腔镜解剖肝切除术要求很高，尽管有许多报道30，31。这种手术要求.......

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披露

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作者没有利益冲突或财务关系需要披露。

致谢

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这项工作得到了广州市科技项目（202102010090）和广州市卫生和计划生育委员会的资助（授予唐博士的拨款号:20201A001086）。

....

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材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
30 度腹腔镜Olympus CorporationCV-190
Harmonic Ace 超声波手术设备Ethicon Endo-Surgery， LLC HAR36
腹腔镜超声检查HitachiArietta 60
单极电凝术康基医疗/
鼻胃管Pacific Hospital Supply Co. LtdI02705
动力加吻合器Ethicon Endo-Surgery， LLCPSEE60A
单腔输尿管Well Lead Medical CO， LTD14F，8F
TrocarSurgaid MedicalNPCM-100-1-10
血管夹Teleflex Medical544243

参考文献

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Forner, A., Reig, M., Bruix, J. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 391 (10127), 1301-1314 (2018).
  2. Llovet, J. M., et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. New England Journal of Medicine. 359 (4), 378-390 (2008).
  3. Lo, C. M., et al.

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