本方案详细演示了如何通过腹股沟血管的经皮插管，并使用基于插塞的经皮血管闭合装置，进行完全内镜下二尖瓣手术（EMS）。针对每个步骤，均详细描述了基本操作流程和实用操作指导。
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本文内容
摘要
摘要
经胸腔镜二尖瓣手术（EMS）已在专业心脏中心成为标准治疗方案，与传统的基于开胸术的微创手术相比，进一步减少了手术创伤。为建立体外循环（CPB），需暴露腹股沟血管 通过 微创手术（MIS）中的外科切开可能导致伤口愈合障碍或血清肿形成。通过采用完全经皮技术插入体外循环（CPB）插管，并结合使用血管预闭合装置，避免对外阴部血管进行外科暴露，有望减少此类并发症并改善临床结果。本文介绍一种新型基于栓塞的血管闭合装置，该装置采用可吸收胶原栓子，无需缝合材料，用于MIS中CPB动脉通路的闭合。尽管该装置最初主要用于经导管主动脉瓣植入术（TAVI），且已证实其安全性和可行性，但本文表明其亦可用于CPB插管，因其能够闭合直径达25法国单位（Fr.）的动脉穿刺部位。该装置可能显著减少MIS中的腹股沟并发症，并简化体外循环的建立。本文详细描述了EMS的基本步骤，包括使用血管闭合装置进行经皮腹股沟插管与拔管。
引言
治疗原发性退行性二尖瓣反流（MR）的金标准是外科二尖瓣（MV）修复术。该方法的有效性已在多项大规模临床研究中得到证实，并具有明确的长期随访数据。1由于二尖瓣修复手术技术种类繁多，例如瓣环成形术或Gore-Tex人工腱索植入术，几乎所有类型的二尖瓣病变均可得到有效治疗。这包括诸如Barlow病合并二尖瓣前后叶脱垂等复杂情况，其安全性与有效性已得到证实，且长期随访结果优异，可达20年。2此外，德国进行的大多数孤立性二尖瓣手术是 通过 微创方法，如右侧前外侧小切口开胸术3此外，即使在心脏跳动的情况下，也可通过微创入路进行同期三尖瓣（TV）手术。4,5.
传统上，外科切开腹股沟血管是建立体外循环（CPB）的常规操作。然而，这种方法存在一定的术后伤口愈合障碍或血清肿形成风险6。已有研究描述了采用经导管技术完全经皮插入导管以建立体外循环的方法7,8，该方法可能减少腹股沟相关并发症的发生。在内镜下二尖瓣手术（EMS）中，已应用的经皮血管闭合装置包括基于缝线的闭合系统7,8。近期，一种基于胶原塞的血管闭合装置已被引入用于经导管心脏瓣膜手术。这种大孔径闭合装置可用于闭合直径最大达25法国单位（Fr.）的动脉穿刺部位。该系统在真实世界经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者队列中的安全性和有效性已得到证实9。首次将该装置用于闭合股动脉、并应用于二尖瓣或三尖瓣微创手术（MIS）的研究数据显示，术后腹股沟并发症方面结果令人鼓舞10。
本文介绍了完全内镜下二尖瓣手术的基本步骤，包括使用新型血管闭合装置进行经皮腹股沟插管和拔管。与非内镜下的微创手术技术相比，完全内镜技术的特点在于胸壁切口极小（3-5 cm）、无需撑开肋骨，并通过内镜对心脏结构进行可视化观察，而无需直接暴露心脏。
对于适合接受心脏手术且存在明显心脏瓣膜反流或房室瓣狭窄的患者，可实施本手术。术前诊断包括经胸/经食管超声心动图检查，以及对老年患者或有外周动脉疾病病史的患者进行胸部和髂血管的计算机断层扫描。
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方案
所有上述操作步骤均按照汉堡大学心脏与血管中心机构审查委员会的指南进行，并在获得书面知情同意后执行。
1. 完全内镜下微创二尖瓣修复术
- 确保患者处于全身麻醉状态，仰卧位，用碘消毒剂消毒，并用无菌巾铺巾。
- 沿乳晕边缘经第四肋间隙进入胸腔。
- 使用软组织牵开器扩张肋间隙。
2. 腹股沟血管的经皮穿刺置管
- 在经食管超声心动图（TEE）引导下，将两根导管分别置于股动脉和股静脉，以建立微创手术（MIS）体外循环（CPB）。
- 使用标准穿刺针穿刺股动脉，并在TEE引导下插入0.035 mm导丝。
- 通过沿导丝插入穿刺定位扩张器确定初始穿刺深度；该扩张器通过观察回血流出或回血停止来判断穿刺深度。
- 确定皮肤表面的穿刺深度，该深度由测量工具可见的回血停止位置定义。
注意：在后续释放血管闭合装置时，置入深度定义为皮肤表面穿刺深度加1 cm。 - 沿导丝置入动脉导管（尺寸根据体表面积选择），并将其连接至体外循环（CBP）。
- 以相同方式（步骤2.2）在动脉内侧穿刺股静脉，插入静脉导管后连接至体外循环（CBP）。
3. 二尖瓣修复
- 通过胸部切口插入3D-HD摄像机。
- 使用电灼法在右侧膈神经上方切开心包。
- 在诱发心室颤动的情况下，通过一个小切口置入经胸骨下Chitwood主动脉钳，对主动脉进行阻断。
- 使用顺行性Del-Nido心脏停搏液并结合由心肺机建立和维持的32 °C中度低温使心脏停搏。心脏停搏的效果通过心电图进行记录。
- 用剪刀打开左心房，并用动态牵开器抬起左心房顶部。
- 暴露二尖瓣并检查其病理情况，本例中可见后叶脱垂。
- 确定合适的瓣环成形环和人工腱索的尺寸 通过 二尖瓣环成形测量工具和用于测量天然腱索长度的卡尺。
- 重新悬吊后瓣叶（PML）。通过将人工腱索植入相应的乳头肌，并在瓣环周围放置环形缝线，植入瓣环成形环。
- 将人工腱索固定于乳头肌，穿过后叶游离缘两次并打结。
- 在瓣环周围放置环形缝线，然后将缝线穿过瓣环成形环，并将成形环下放至瓣环处 通过 缝线。
- 用聚丙烯不可吸收4-0缝线关闭左心房；移除主动脉阻断钳。
- 关闭胸腔入路并进行体外循环撤离。
4. 拔管与血管闭合
- 在静脉插管入口处使用Z字缝合技术移除静脉插管，并在拔出插管后打结固定缝线。
- 使用基于胶原蛋白塞的闭合装置封闭股动脉。
- 夹闭动脉插管，穿刺插管，并在经食管超声心动图（TEE）引导下插入导丝。
- 固定导丝位置，将套管沿导丝撤出，以确保导丝在降主动脉内处于安全位置。
- 将闭合系统鞘管完全插入导丝上，然后移除扩张器。
- 将封堵装置安装在集成插入工具上，并以恒定的回撤力度，沿稳定的45°角度缓慢将整个系统撤至已测量的深度。
- 观察鞘管上的刻度标记，调整释放深度，旋转杠杆以解锁并释放。
- 将系统进一步从股动脉撤出，直至出现张力且指示区域变为黄/绿色。
- 推进锁定推进工具，直至听到咔嗒声；此时穿刺部位已密封 通过 血管外胶原塞
- 止血完成后，撤出导丝，剪断导线缝线，并用单针缝合关闭皮肤。
- 加压包扎6小时。
注意：手术到此结束。
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结果
在本中心接受EMS治疗并使用这种新型血管闭合装置的初步患者队列中，已记录到令人鼓舞的结果11该队列共纳入35例患者，最常见的合并疾病为动脉性高血压（10/35，28.6%）和心房颤动（9/35，25.7%）。瓣膜功能障碍机制包括原发性退行性二尖瓣反流（30/35，85.7%）、继发性功能性二尖瓣反流（3/35，8.6%）以及感染性心内膜炎（2/35，5.7%）。二尖瓣微创手术（MV MIS）中同期施行的手术包括三尖瓣修复术（6/35，17.1%）、房颤（AF）消融术（6/35，17.1%）和左心耳封堵术（8/35，22.9%）。股动脉插管最常使用19 Fr导管（25/35，71.4%），其次为21 Fr导管（9/35，25.7%），1例使用17 Fr导管。单纯股静脉插管较为常见（22/35，62.9%）。在13例患者中建立了额外的静脉引流。 通过 颈静脉（13/35，37.1%）。使用本方案中所述的商用装置，35例中有34例（97.1%）实现了即刻止血的成功。1例患者因夹钮在错误高度释放，导致胶原塞被拉出，对此患者实施了外科切开术，并对股动脉进行直接缝合，实现了即刻止血。...
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讨论
使用血管闭合装置进行动脉体外循环插管是一种经导管技术，有望改善心脏外科手术的预后。近年来，部分专科中心已在心脏外科手术、尤其是经心尖二尖瓣介入手术（EMS）中采用该技术，以避免外科切开及腹股沟血管暴露。ProStar 和 ProGlide 系统是目前最常用的装置7,12。在一项纳入300例接受二尖瓣微创手术（MV MIS）并使用 ProStar 装置进行动脉体外循环插管的患者研究中，未观察到术后出血并发症。然而，有1.6%的患者出现了由闭合装置引起的出血事件，0.6%的病例发生了腹膜后出血，另有2.0%的患者因出血事件需行外科切开处理。其他研究者也报道了与 ProStar 装置相似的结果7,12。对于 ProGlide 装置，目前仅见少量在 EMS 中应用的小宗病例报道13。在主动脉手术中，ProGlide 装置的成功率为92%至95%
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 30° 摄像头头端 | Aesculap Einstein Vision | PV 632 | |
| 3D-HD 摄像系统 | Aesculap Einstein Vision | PV 630 | |
| 瓣环成形环 | Edwards | 93381 | |
| 主动脉阻断钳 | Cardio Vision | CV 195.10 | |
| 动脉插管 | Medtronic | 96570-121 | |
| 股动脉插管 | Metronic | 96670-125 | |
| 全高清 3D 显示器 | Aesculap Einstein Vision | PV 646 | |
| 导丝 | Merit Medica | 6678-71 | |
| 心脏瓣膜牵开器套装 | Cardio Vision | CV 100.00 | |
| LED 光源 | Aesculap Einstein Vision | OP 950 | |
| Manta | Teleflex Medical Inc. | 2115 | |
| 人工腱索 | Serag Wiesner | MCL14A | |
| 软组织牵开器 | Cardio Vision | Cv100/80 | |
| 内窥镜支架台臂 | Cardio Vision | CV 281.73 | |
| 器械支架台臂 | Cardio Vision | CV 281.72 | |
| 固定缝合环的缝线 | Gore-Tex Suture | 4N02 |
参考文献
- David, T. E., Ivanov, J., Armstrong, S., Rakowski, H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves: Implications for asymptomatic patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 125 (5), 1143-1152 (2003).
- David, T. E., David, C. M., Lafreniere-Roula, M., Manlhiot, C. Long-term outcomes of chordal replacement with expanded polytetrafluoroethylene sutures to repair mitral leaflet prolapse. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160 (2), 385-394 (2020).
- Beckmann, A., Meyer, R., Lewandowski, J., Markewitz, A., Harringer, W. German heart surgery report 2018: the annual updated registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 67 (5), 331-344 (2019).
- Abdelbar, A., et al. Endoscopic tricuspid valve surgery is a safe and effective option. Innovations. 15 (1), 66-73 (2020).
- Pfannmueller, B., Misfeld, M., Davierwala, P., Weiss, S., Borger, M. A. Concomitant tricuspid valve repair during minimally invasive mitral valve repair. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 68 (6), 486-491 (2020).
- Ko, K., et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a systematic safety analysis. Open Heart. 7 (2), e001393(2020).
- Pozzi, M., et al. Total percutaneous femoral vessels cannulation for minimally invasive mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 2 (6), 739-743 (2013).
- Kim, J., Yoo, J. S. Totally endoscopic mitral valve repair using a three-dimensional endoscope system: initial clinical experience in Korea. Journal of Thoracic Disease. 12 (3), 705-711 (2020).
- Kroon, H. G., et al. Dedicated plug based closure for large bore access-The MARVEL prospective registry. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 97 (6), 1270-1278 (2021).
- Van Praet, K. M., et al. The MANTA vascular closure device for percutaneous femoral vessel cannulation in minimally invasive surgical mitral valve repair. Innovations. 15 (6), 568-571 (2020).
- Otto, C. M., et al. ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 77 (4), 450-500 (2020).
- Vergnat, M., Finet, G., Rioufol, G., Obadia, J. F. Percutaneous femoral artery access with Prostar device for innovative mitral and aortic interventions. European Journal of Cardiothoracic Surgery. 39 (4), 600-602 (2011).
- Ramponi, F., Yan, T. D., Vallely, M. P., Wilson, M. K. Total percutaneous cardiopulmonary bypass with Perclose ProGlide. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 13 (1), 86-88 (2011).
- Sahin, A. A., et al. Comparison between PeRcutanEous and surgical femoral aCcess for endovascuLar aOrtic repair in patientS with typE III aortic Dissection (PRECLOSE Trial). Vascular. 29 (4), 616-623 (2020).
- Malkawi, A. H., Hinchliffe, R. J., Holt, P. J., Loftus, I. M., Thompson, M. M. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 39 (6), 676-682 (2010).
- Kastengren, M., et al. Percutaneous vascular closure device in minimally invasive mitral valve surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 110 (1), 85-91 (2020).
- Ahmad, A. E., et al. First experiences with MANTA vascular closure device in minimally invasive valve surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 69 (5), 455-460 (2021).
- Wood, D. A., et al. Pivotal clinical study to evaluate the safety and effectiveness of the MANTA percutaneous vascular closure device. Circulation. Cardiovascular Interventions. 12 (7), e007258(2019).
- De Palma, R., Settergren, M., Rück, A., Linder, R., Saleh, N. Impact of percutaneous femoral arteriotomy closure using the MANTATM device on vascular and bleeding complications after transcatheter aortic valve replacement. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 92 (5), 954-961 (2018).
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