食管裂孔疝修补术后持续性或新发症状的外科处理

摘要

在当前的临床实践中，再次前肠手术具有较大挑战性，其并发症发生率较高，且据报道成功率低于初次手术。本文介绍了一种经微创入路进行再次食管裂孔疝修补的手术方案。

摘要

在食管裂孔疝修补术后，患者可能出现复发性或新发症状。这些症状可在术后数周至数年内的任何时间出现，可能包括反流复发、吞咽困难、反流、体重减轻或生活质量下降。尽管部分患者可尝试非手术治疗，但对于某些特定患者，再次手术可能是唯一选择。应进行全面的术前评估，包括重复食管造影、上消化道内镜检查、±胸部计算机断层扫描（CT）、测压、pH监测和/或胃排空检查，以更准确地了解症状的病理生理机制。若发现疝复发、折叠胃壁滑脱或移位，通常考虑手术干预。当裂孔处出现梗阻症状时，还必须排除假性贲门失弛缓症。如此详尽的评估确实必要，以确保准确诊断并获得最佳治疗效果。此外，了解可能导致复发的相关因素，有助于提高再次手术的成功率。尽管技术要求较高，但采用微创方法进行食管裂孔疝再修补术正日益广泛应用，并已取得良好疗效。本文将详细阐述经微创途径行食管裂孔疝再修补术的具体步骤。

引言

食管上段手术的再次手术正成为现代外科实践中日益重要的挑战。"食管裂孔疝修补术失败"可能发生在术后早期或晚期。必须进行全面的评估，以明确潜在的病理机制及复发症状（如烧心、反流、吞咽困难或胸痛）的原因，从而正确处理临床问题。术后早期（术后数小时至数天）食管裂孔疝修补术失败通常归因于患者选择不当和/或技术错误。延迟性失败则可能由于复发所致，其原因包括技术性失败、随时间推移裂孔逐渐扩大（两者均表现为反流），或裂孔部位粘连导致的假性贲门失弛缓症（表现为吞咽困难）。

多种因素可能导致食管裂孔疝复发。在初次分离过程中，若食管受到牵拉张力，且认为食管胃结合部位于腹腔内，则可能无法识别出食管缩短的情况。初次食管裂孔疝手术的一个关键原则是在进行胃底折叠术之前，确保腹腔内食管长度足够，至少达到3-4 cm。因此，为了避免这一问题，在初次手术时应充分进行纵隔解剖，解剖范围应达到下肺静脉水平或更高，以获得足够的腹腔内食管长度。如果纵隔解剖不充分，食管上的张力将导致折叠部分回缩至胸腔内。同样，由于纵隔解剖不足，折叠部分也可能因张力作用而在食管上向远端滑脱，从而导致疝复发。在此类情况下，必须采用食管延长术。此外，疝囊未完全切除也可能导致复发，因为纵隔内残留的潜在腔隙为疝的再形成提供了有利条件。最后，膈肌脚闭合不全以及体重指数（body-mass index）升高相关的肥胖也被认为是食管裂孔疝复发的原因^1,2。

尽管初次手术效果良好，但估计仍有15%–20%的患者会出现有症状的复发。虽然大多数患者可通过非手术方法治疗，但仍有5%–10%的患者可能需要手术翻修³。再次手术在技术上具有挑战性，且可能伴随更高的并发症发生率⁴。目前已有充分证据支持采用微创方法进行再手术的安全性和有效性；然而，即使对于经验丰富的外科医生而言，这类手术仍可能构成巨大挑战^5,6,7。复发性食管裂孔疝的外科治疗包括完全还纳疝囊及其内容物，随后行胃底折叠术（加或不加胃成形术）。此外，还有其他可选方案，例如对于病态肥胖患者可考虑减重手术、Roux-en-Y 食管空肠吻合术，或根据复发病变的复杂程度选择食管切除术/胃切除术（这些方案不在本文讨论范围内，亦超出本文范畴）。在将患者送入手术室前，必须全面考虑上述各种手术选择。

由于这些操作在解剖结构不清晰的情况下难度较大，建议初学者参与手术操作和（或）向本单位经验丰富的外科医生寻求帮助与指导，并在开展此类具有挑战性的病例前咨询导师意见，以优化手术效果，并避免在手术过程中陷入困境。本文中，我们描述了再次食管裂孔疝手术的手术步骤及关键原则。

方案

所述方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指导原则。

1. 复发症状患者的术前评估

1. 首先对患者进行全面的病史采集和体格检查。明确首次手术前的症状，并将其与当前症状进行比较，以更好地理解潜在的病理情况。
   1. 在可能的情况下，尽量回顾初次手术前的术前检查资料，包括上消化道内镜和测压检查，这些资料可提供关于下食管括约肌（LES）原始位置、是否存在Barrett食管、静息LES压力、综合松弛压，以及食管运动功能（远端潜伏期）和蠕动情况的详细信息。
   2. 获取并审阅既往手术记录，特别是当先前手术由其他外科医生完成时。需特别关注以下细节：疝囊是否被切除、迷走神经是否得以保留、手术过程中胃食管连接部的位置、是否需要食管延长术、Nissen胃底折叠术前是否使用探条（如曾实施）、以及是否使用补片。
2. 在再次手术前进行术前检查
   1. 进行全面的术前评估，包括钡剂食管造影和内镜检查。
      注意：钡剂食管造影有助于明确解剖结构，而内镜检查则可对黏膜进行详细观察，评估有无狭窄，对食管和胃进行活检以排查Barrett食管和幽门螺杆菌（H. pylori）作为症状的潜在病因，评估食管长度及Z线位置，并评估既往折叠包绕的完整性及/或位置。
   2. 根据临床表现，选择性地进行其他检查，如食管测压、pH监测、CT成像和胃排空检查，以判断是否存在复发性反流、假性贲门失弛缓、食管运动障碍或胃排空延迟等情况。

2. 术前准备

1. 指导患者在手术前至少24小时内维持流质饮食，之后自午夜起禁食禁水（NPO）。
2. 对接受再次手术的患者，在全身麻醉诱导前给予预防性抗生素及皮下注射肝素。
3. 将患者仰卧于手术台上，双臂外展。放置脚板，以便采用陡峭的反向特伦德伦堡位，以充分暴露裂孔区域。

3. 微创入路：内窥镜插入

1. 如果手术医生未在术前进行内镜检查，则需进行内镜检查以评估食管胃结合部的位置，并评估先前折叠缝合结构的完整性。
2. 采用 Optiview 或 Hassan 技术放置镜头穿刺套管。
   注意：建议在内镜检查过程中尽量减少注气，以降低肠管扩张的风险，并避免意外的内脏损伤。另一种更安全的选择（也是作者推荐的方法）是在内镜注气前先放置至少一个穿刺套管，待上消化道内镜检查完成后，在直视下放置其余穿刺套管。若内镜检查导致气体性扩张，此方法更为安全，可避免手术被迫取消。
3. 穿刺套管放置：共放置5个穿刺套管——左右上腹象限各一个，双侧旁正中区域各一个，脐部一个。根据术者的判断或偏好，在左下或右下象限直视下放置助手操作套管。

4. 粘连松解与暴露

1. 充分松解肝脏床及膈脚周围的粘连，确保将胃小弯从右膈脚分离。在分离肝脏与既往折叠包绕结构之间的粘连时，应偏向于保留肝脏侧，避免损伤胃或食管。
2. 所有粘连完全松解后，通过仔细分离胃、食管和疝囊与膈脚筋膜，明确右膈脚的解剖结构。应保留双侧膈脚上的腹膜，以维持膈脚闭合的完整性，尤其是在再次手术中更为重要。在此方面，机器人手术平台具有显著优势，可使外科医生精确地在膈脚及纵隔周围进行分离操作。
3. 如条件允许，应拆除既往的折叠包绕结构。对此部分操作应事先制定明确的手术计划。
   1. 若将Nissen折叠术改为Toupet折叠术，无需进行完整的环周分离。通过前侧分离松解折叠包绕即可，通常已足够。然而，若患者因假性贲门失弛缓症、折叠滑脱或移位而接受手术，则需进行环周分离，以便重新构建折叠结构，并评估膈脚缺损及食管长度。
      注意：此步骤中可能发生胃小弯或食管的损伤。若解剖结构不清晰，术中可同时进行腹腔镜下胃镜检查，以辅助外科医生判断解剖关系。

5. 纵隔解剖与疝囊还纳

1. 任何再次手术病例中，均须极其谨慎地解剖纵隔。
   注意：由于存在致密的粘连带，这些粘连带通常较短且血供丰富，因此往往无法进行高位纵隔解剖。
   1. 使用腹腔镜或机器人器械对胃部施加轻柔牵引，以利于将折叠部分及疝内容物复位至腹腔内，尤其适用于折叠滑脱或移位的情况。
   2. 使用止血能量器械，沿无血管平面将疝囊从纵隔中分离（如此前未完成），分离过程可为分段式，但应围绕整个区域进行。
      注意：在复发性食管旁疝中，疝囊可能与胸膜紧密粘连，进入胸膜腔可能难以避免。若发生此情况且患者出现症状，必须立即放置胸腔引流管或猪尾导管。
2. 辨认迷走神经
   1. 在纵隔解剖过程中，应辨认食管以及前、后迷走神经，以避免造成损伤。若解剖层次不清，可在手术过程中间断使用内镜辅助明确解剖结构。
3. 获取 3–4 cm 的腹段食管长度。
   1. 若充分的纵隔食管解剖仍无法将整个胃和远端食管完全拉入腹腔，则应考虑行食管延长术（见下文第 6 节），而不应继续进行激进的纵隔解剖。
4. 暴露食管后间隙。
   1. 为完成膈裂孔的环周解剖并评估膈脚缺损，需将食管向上并向左下腹方向牵拉，以暴露食管后方的解剖平面。
   2. 在此暴露条件下，仔细建立食管后间隙，并钝性扩大该间隙以进入食管左侧区域。在此间隙中放置一条Penrose引流管，以辅助完成环周解剖及后续牵拉操作。

食管长度的评估

1. 完成纵隔解剖并明确食管胃结合部后，在继续操作前评估腹段食管的长度。目标应至少获得3 cm无张力的腹段食管长度。
2. 食管延长术
   1. 若腹段食管长度不足，需行食管延长术。使用内镜吻合器在置入食管扩张器（Bougie扩张器）的情况下对近端胃进行管状化处理，以实现腹腔内食管延长，同时避免新食管管腔狭窄。
   2. 经其中一个腹腔镜穿刺孔将楔形V形胃底组织取出腹腔，随后在此新形成的食管上构建包绕结构。

7. 膈裂孔修补术

1. 接下来，关闭膈肌裂孔。尽可能直接使用不可吸收缝线（0号）评估并缝合后方和前方的膈脚缺损。若膈脚修补的完整性存疑，可使用带垫片的缝线或覆盖生物补片以加强修补。考虑行前方膈脚关闭，以避免食管扭曲。

8. 制作胃底折叠

注意：在再次手术中，与Nissen胃底折叠术（360度包裹）相比，优选Toupet胃底折叠术（后方270度包裹），以避免完全包裹导致的进一步瘢痕形成及继发性假性贲门失弛缓症。

1. 将胃底从患者腹腔左侧经食管后方窗口移至右侧。
   1. 通过在食管两侧抓持胃底，并在食管胃交界处后方来回滑动，执行“擦鞋样”操作，以确认在形成包绕前，胃底折叠的方向正确，并已离断所有相关连接结构。
2. 缝合包绕部分。
   1. 采用6针间断的2-0不可吸收缝线完成Toupet胃底折叠术。在食管的10点钟位置放置3针，2点钟位置放置3针。确保每针在胃壁取全层组织，在食管壁取部分层组织。
   2. 将折叠部分分别缝合固定于两侧膈脚，以防止包绕结构向上移位进入纵隔。
3. 行终末内镜检查，以探查有无损伤及评估包绕的最终形态。

9. 术后护理

1. 在开始任何经口进食之前，于次日进行上消化道造影检查，以确保不存在未发现的意外损伤。
2. 若未发现缺损或造影剂外渗，建议患者从流质饮食开始，随后在数天至2周内逐步过渡到软食和正常饮食。

10. 随访

1. 近期随访患者以记录 症状的缓解及任何新症状的出现情况。
2. 术后常规给予患者质子泵抑制剂（PPI）治疗1个月，以预防溃疡。然而，若患者存在巴雷特食管或其他酸相关性疾病，应将后续处理交由转诊的胃肠病学家决定，确保在停用PPI前巴雷特食管病变已完全消退。

结果

表1总结了最近报道再次食管裂孔疝修补术结果的研究^{2,8,9,10,11,12,13}。初次手术失败最常见的原因是胃底包绕移位，占病例的44%–89%。大多数手术采用微创方法进行。在所回顾的研究中，除食管裂孔疝修补外，再次进行Nissen胃底折叠术是最常见的胃底折叠方式，占病例的40%–80%。24%–87%的病例需要行Collis胃成形术。总体并发症发生率为3%–45%。食管漏是术后最令人担忧的并发症之一，发生率为2%–7%。随访时间各不相同，但复发率介于4.4%–31%之间。

研究

N

失败原因

手术方式

手术操作

术后并发症

结局/复发

Juhasz 等（2011）8

44

纵隔内迁移（89%）

腹腔镜（52%），开腹（48%）

胃底折叠术（48%），RNY 重建（52%）

总体并发症（39%），吻合口漏（7%）

7% 复发（平均随访 13.6 个月）

Awais 等（2011）2

275

纵隔内迁移（64%）

微创手术（MIS，93%），中转开腹（3%），开腹（3%）

Nissen 胃底折叠术（73%），Collis 胃成形术（43%），部分胃底折叠术（15%）

吻合口漏（3.3%），心房颤动（2.2%）

11.2% 治疗失败（中位随访 39.6 个月）

Wennergren 等（2016）9

34

不可用（NA）

腹腔镜

Collis 胃成形术（24%）

再入院（24%）

12% 复发（中位随访 8.7 个月）

Zahiri 等（2017）10

46

不可用（NA）

腹腔镜

Nissen 胃底折叠术（80%），Collis 胃成形术（87%）

总体并发症（11%），30 天内再入院（4.4%）

4.4% 复发（1 年随访）

Kao 等（2018）11

97

疝出的包绕（44%），滑脱的包绕（23%）

腹腔镜（82%），机器人辅助（6%），中转开腹（10%），开腹（1.2%）

Nissen 胃底折叠术（68%），胃固定术（46%），补片加强（47%）

总体并发症（45%），30 天内再入院（12%）

31% 复发（平均随访 48.3 个月）

Nguyen 等（2020）12

73

不可用（NA）

腹腔镜

胃底折叠术（64%），补片加强（49%）

总体并发症（3%）

11% 复发

Addo 等（2022）13

190

纵隔内迁移（50%）

腹腔镜

Nissen 胃底折叠术（69%），补片加强（70%）

总体并发症（16%），30 天内再入院（10%），吻合口漏（2%）

16% 复发（中位随访 17.6 个月）

表1：报道再次食管裂孔疝修补术结局的研究汇总。 缩写：NA，不可用；RNY，Roux-en-Y；MIS，微创手术。

讨论

近几十年来，随着食管裂孔疝修补术的快速增长，出现复发性或持续性症状的患者数量显著增加。初次手术失败的原因可能是多因素的，但最常见的是肥胖和食管缩短^1,2。术前必须进行全面的评估和诊断检查，以明确病因并制定个体化的手术方案。明确患者症状复发的原因，并判断这些症状是源于手术失败还是其他病因，可能具有挑战性。应详细采集症状信息，包括复发性反流、未消化食物反流、胸痛或痉挛、以及提示胃排空延迟的早饱感。全面的分析可能发现此前被遗漏的运动功能障碍。

复发性食管裂孔疝的修复可通过微创方法进行。再次手术治疗复发性食管裂孔疝时，最关键的步骤是完全还纳疝囊及其内容物，并确认食管腹腔段长度足够。术中必须使用内镜检查，以确认胃食管连接部位置恰当。必要时可进行食管延长手术，以获得足够的食管腹腔段长度，从而降低复发风险。作者在这些病例中倾向于采用Toupet胃底折叠术。完全包裹可能引起进一步瘢痕形成及继发性假性贲门失弛缓症；因此，如有可能，建议避免完全包裹，但具体选择仍由术者根据情况决定。最后，裂孔缺损的关闭是该手术的重要环节。推荐行无张力的直接缝合关闭。然而，根据缺损大小、复发原因以及患者的全身状况，可能需要使用补片修复，以降低复发风险¹⁴。

再次进行食管裂孔手术并非没有并发症⁴，总体发生率可达30%至40%。再次食管裂孔修补术，尤其是在既往已植入补片的情况下，发生并发症的风险更高。因此，应在术前对患者进行充分的咨询，并明确手术预期。这些患者中许多人可能无法完全缓解症状。此外，在首次复发后，再次复发的概率显著升高（高达30%）；因此，必须对此类患者进行相应的术前告知。术后大多数患者通常恢复良好，症状得以缓解，且患者满意度高。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
达芬奇Xi	Intuitive	K131861	手术机器人
血管闭合器	Intuitive	480422	用于解剖和分离小血管
彭罗斯引流管	Cardinal Health	30414-025	用于牵拉食管胃结合部
弯型双极解剖器	Intuitive	471344	用于解剖操作
SureForm吻合器	Intuitive	48345B	用于进行Collis胃成形术
Eithobond缝线	Ethicon	https://www.jnjmedtech.com/en-US/companies/ethicon	用于缝合闭合膈裂孔
生物补片	Cook Biotech	G51578	用于加强膈裂孔