机器人辅助经耳道内镜耳科手术治疗先天性胆脂瘤

摘要

本方案描述了采用微创经耳道内镜耳科手术，结合双手操作技术和机器人内镜持镜装置，切除先天性胆脂瘤的方法。

摘要

先天性胆脂瘤占儿童胆脂瘤病例的25%。对于此类患者，经耳道内镜耳科手术（TEES）是理想选择，因其可提供宽阔的中耳内镜视野，并具有微创优势。该术式的主要局限在于会丧失一只手的操作能力，以及年幼儿童外耳道较窄。本文报道一例3岁患儿，患有Potsic III期先天性胆脂瘤，病灶与砧骨及镫骨分支粘连。手术采用机器人辅助TEES技术，由具备六个自由度的机械臂持握直径2.9 mm、0°视角的内镜，使术者可在狭窄空间内双手操作。手术总时长为2小时9分钟，其中包括机械臂安装与铺巾耗时16分钟。经耳道入路后，使用针状器械（或镰状刀）结合吸引器分离胆脂瘤与听小骨，同时稳定听骨链，以降低听力损伤风险。通过减容缩小胆脂瘤体积，将其向前推移至锤骨下方，继而分离其余粘连组织后完整取出。最后采用耳屏软骨移植物加强鼓膜结构。

引言

先天性胆脂瘤（CC）占儿童胆脂瘤病例的25%，近年来由于全球公共卫生措施的改善和早期检出率提高，其在胆脂瘤病例中所占比例有所上升^1,2。CC的大小及其是否累及听小骨显著影响预后和手术策略。因此，可根据Potsic分类法对CC进行分类³。早期诊断时，这些病灶通常局限于鼓室，或可延伸至鼓室上隐窝但基质完整，且可能累及听小骨（Potsic III期）或未累及听小骨（Potsic I期或II期）。在更晚期的病例中，CC与获得性胆脂瘤难以区分，表现为鼓室上隐窝或乳突区域的融合性病灶，并伴有鼓膜结构改变（Potsic IV期）。

胆脂瘤未累及乳突的患者（Potsic I至III期）是进行完全内镜耳科手术（TEES）的理想候选者，该手术仅需经外耳道做微小切口，即可获得对整个鼓室腔及上鼓室区域的优良视野。大量研究已证实，TEES的残余病灶率与传统显微镜手术相比具有相似效果^4,5,6,7,8,9。目前，TEES已被全球众多小儿耳科中心采纳，作为一种安全高效的手术技术，同时改善了术者的操作人体工学，使外科医生可在面对屏幕时保持直立坐姿^5,7,8,10。然而，在TEES过程中，对于III期病变患者，由于使用第二器械时缺乏反向稳定支撑，听骨链的安全分离可能具有挑战性，从而增加听骨半脱位及因过度移动听骨导致的内耳损伤风险。此外，分离过程中缺乏吸引功能可能导致因出血或内镜起雾而造成视野不清。一种专为中耳手术和人工耳蜗植入设计的机械臂已被用作机器人动态内镜持镜装置，可在整个手术过程中提供六个自由度，包括三个平移轴和三个旋转轴。该设备在成人患者中辅助TEES的安全性已有报道¹¹。

本文报道了使用机器人辅助经耳道内镜手术（TEES）治疗一名3岁儿童III期先天性胆脂瘤的机器人设备配置及外科手术步骤。该方法可通过经耳道入路，在内镜视野辅助下实现双手操作，完成胆脂瘤的分离切除。

方案

本研究遵循欧洲《通用数据保护条例》（GDPR）开展，并在法国巴黎公共援助医院集团（AP-HP）内克尔-恩凡特医院（编号：20200727144143）完成注册。研究遵循 CARE 指南¹²，且患儿双亲均已签署书面同意书，授权记录手术视频并发表病例报告^13,14。手术策略与本院三级转诊中心常规使用显微镜进行双手法操作的方案一致。主要区别在于手术入路采用经耳道途径，无需进行上鼓室切开术或外耳道成形术。

1. 术前操作

1. 在门诊耳镜检查中诊断先天性胆脂瘤，此时可在正常的鼓膜后方观察到白色肿块。与患儿家长（以及根据年龄考虑是否包括患儿本人）讨论鼓室成形术的手术方案和入路，解释手术的益处与风险。
2. 检查术前听力学评估结果，以判断传导性听力损失病例中听骨链是否受累，并确认不存在伴随的感音神经性听力损失。
3. 术前进行CT扫描，以评估全耳内镜手术（TEES）的可行性，并检查是否存在乳突受累。
   注：也可通过CT评估听骨链受累情况，以确定Potsic分期³。I期和II期患者是TEES的理想适应证，而III期病例由于单手操作下安全分离听骨链较为困难，手术挑战较大。IV期病变需要行乳突切开术，通常更倾向于采用传统的耳内或耳后入路。
4. 使用耳镜窥耳器（见材料表）评估外耳道大小，这一点在婴儿中尤为重要。
   ​注：若可插入4号窥耳器，则TEES可顺利实施；若仅能插入3号窥耳器（最窄处直径介于3至4 mm之间），TEES实施难度增加，但仍可行。

2. 手术准备

1. 进行核对清单操作，确认病变侧别，并在开始手术前确保CT扫描和听力测试结果已备齐。
2. 将机器人手臂（内窥镜持镜器）（见材料表）安装至机器人上，并确保其处于中立位置。
3. 患者插管后^13,14，将患者头部倾斜并固定为向远离术者方向旋转30°。将头枕向后倾斜，并将手术床调整为反特伦德伦堡位，使患者头部保持水平位置。
4. 使用贴于前额的粘性弹性绷带将患者头部固定于手术台上。
5. 设置面神经监测仪（见材料表）。
6. 至少在初始阶段覆盖手术显微镜的无菌布，以便在机器人操作出现困难时可顺利转换至显微镜下操作。
   注意：此举对于在学习曲线过程中仍保障最高水平的患者护理至关重要。
7. 对机器人手臂及机器人整体进行无菌铺巾。
8. 将空间鼠标连接至术者身旁的手术床后，安装并进行无菌铺巾（见图1），该设备用于控制机器人手臂的多方向运动。
   注意：空间鼠标可固定于术者任意一侧，但在本研究中将其置于患者足侧，以便术者可直接紧邻无菌器械护士而坐（器械护士位于患者头侧，如图2所示）。
9. 对手术区域进行消毒，并用手术巾覆盖，仅暴露外耳部分。
10. 将机器人置于术者对面（床的另一侧），使机器人手臂（内窥镜持镜器）可跨过患者头部朝向术者延伸，与外耳道对齐（如图1所示）。
11. 将视频塔置于术者对面，最好位于机器人两侧（理想位置朝向患者足侧），以确保术者能舒适地观看屏幕。对于左侧鼓室成形术，应将视频塔置于机器人右侧（如图1和图2所示）。

3. 手术开始

1. 将内镜支架置于外耳道口上方，并将内镜插入内镜支架中。使用长度为25 cm的内镜与机械臂配合，以降低手术过程中与术者手部发生冲突的风险。
   注意：内镜直径为2.9 mm，通常使用0°内镜，但在某些操作步骤中，30°或45°内镜可能更为适用。
2. 清洁并消毒耳道，仔细检查鼓膜。
3. 对骨性耳道上部（血管带）进行局部麻醉（使用含10 mg/mL利多卡因和0.005 mg/mL肾上腺素的溶液）。
4. 取耳屏软骨（也可选用耳甲软骨作为替代）。在此过程中，将一小块纱布置于耳道内，以防止凝血积聚。

4. 先天性胆脂瘤（CC）手术步骤

1. 使用低功率（4 瓦）的弯头电凝针，从 12 点钟位置向 8 点钟位置做切口，以实施经耳道入路（参见 材料表) 以防止回缩。使用吸引器清除可能阻碍视野的烟雾或血液。
   1. 沿鼓索向下、向后和向上开放鼓室，直至识别锤骨颈。
      注意：如果皮瓣存在张力，应延长皮肤切口，以防止撕裂。
2. 识别并减容病灶：确保先天性胆脂瘤（CC）的后部清晰可见，并能准确评估其与砧骨和镫骨的累及情况。
   1. 将鼓膜从锤骨柄处抬起，将鼓膜-耳道皮瓣向前推移。在可控制的后下部打开乳突腔矩阵，并使用大吸力进行减容。
      注意：III期胆脂瘤通常过大，难以在不引起听骨创伤或脱位风险的情况下切除。
3. 使用钩子或针将砧骨与锤骨和镫骨分离，并用Fisch显微剥离器将砧骨向前推至锤骨下方（参见 材料表).
   注意：操作时需格外小心以避免听小骨损伤，在分离过程中应使用吸引器作为反作用力来稳定听小骨。
4. 从鼓岬和耳蜗突起处分离鼓膜张肌，并移除该肌肉。
   注意：在解剖锤骨内侧前部时需格外小心，应使用钩子或Fisch显微解剖器械。
5. 使用斜视内窥镜检查鼓室腔。
   注意：在听骨链完整的情况下，内镜操作必须极为谨慎，尤其是使用斜视内镜时。通过机器人控制内镜可在保持镜身位置和插入深度完全不变的前提下实现360°旋转，具有显著优势。检查听骨时，可用浸有肥皂水的棉球擦拭锤骨和砧骨的内侧面以及镫骨弓之间，以探查是否存在残留的鳞状上皮细胞¹⁵.
6. 加强鼓膜并以衬垫法植入软骨，以防止继发性内陷袋形成。将鼓耳道皮瓣复位于骨性外耳道，并用可吸收泡沫材料填塞，从鼓膜前部开始填塞，以避免术后外侧移位。
7. 根据门诊方案为患者办理出院。给予耳部抗生素滴剂治疗三周，并安排术后一个月复诊。
   注意：无需外部敷料。

结果

本案例报告了一例对一名3岁儿童左侧Potsic III期先天性胆脂瘤实施的机器人辅助全耳内镜手术（TEES）。机器人手臂配备有0°和30°、长25 cm、直径2.9 mm的内镜，并连接至1080p全高清摄像系统和显示屏。

术前检查显示典型的先天性胆脂瘤，CT 扫描可见锤骨内侧有一圆形前部肿块，向后延伸至镫骨支之间，向前延伸至鼓膜上隐窝（图3）。听骨链保持完整。听力测定显示患侧存在轻度10 dB传导性听力损失（图4）。该3岁患儿外耳道较窄，仅能插入3号耳镜。因此，术前已准备好显微镜作为备用方案，并告知家属可能需要采用耳内切口入路。

安装机械臂耗时16分钟，总体安装时间（从插管到切口，包括所有铺巾和器械准备）为27分钟。总手术时长（从插管至缝合完毕）为2小时9分钟。整个TEES手术均使用0°内窥镜进行，仅在检查镫骨肌支与上鼓室之间区域时，有10分钟使用了30°内窥镜。未使用显微镜。

讨论

本研究报道了采用机器人辅助全内镜手术成功切除一名3岁儿童III期先天性胆脂瘤的案例。全内镜耳科手术（TEES）在儿科患者中具有特殊意义，因为通过经外耳道锁孔入路进行鼓室成形术可缩短愈合时间并减少术后即刻护理需求。关于胆脂瘤手术，目前多项研究已证实，在经过选择的患者中，与显微镜下经耳后或耳内入路相比，TEES的残留率相似甚至更低^4,5,10。

I 期或 II 期先天性胆脂瘤（CC）显然是经耳道内镜手术（TEES）的理想适应证，疗效极佳。在这些病例中，听小骨未受累及，术野显露通常良好，且胆脂瘤未侵犯残留病变的高风险区域，如鼓室后隐窝或前上鼓室^4,5,6,7

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
0° 2.9 mm 25 cm 内窥镜	Collin	RBT-END-0	用于耳内镜手术的内窥镜
Colorado 显微剥离针	Stryker		尖头电凝器
面神经监测系统
RobOtol	Collin		专用于耳科手术的机器人系统
空间鼠标	3DConnexion		RobOtol 控制臂
标准耳科手术器械			包括常规器械：耳镜、Fisch 解剖器等