改良腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术：采用腹部皮下入路

摘要

腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的疗效与开放手术相当，且显著降低了并发症的发生率。本研究采用改良的腹腔镜经腹膜下途径方法，用于阴茎癌治疗中的腹股沟淋巴结清扫术。

摘要

腹股沟淋巴结转移显著影响阴茎癌患者的预后。因此，及时进行腹股沟淋巴结清扫术对于阴茎癌的综合治疗至关重要。与传统的开放性腹股沟淋巴结清扫术相比，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术在实现相似肿瘤控制效果的同时，并发症更少。目前腹腔镜手术的技术包括L型淋巴组织清除顺序以及大隐静脉的保留。本研究采用经腹皮下顺行入路，以改进腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术并保留大隐静脉，取得了良好效果。此外，在21例患者中仅有2例发生伤口感染，仅1例出现引流口淋巴漏。这些结果表明，与传统开放手术相比，采用创新的皮下经腹膜逆行入路对阴茎癌患者进行腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫是安全的，并发症更少。值得注意的是，阴茎癌患者的术后生存率显著受到腹股沟淋巴结是否存在转移及转移范围的影响。及时施行腹股沟淋巴结清扫术至关重要，因其对阴茎癌的治疗效果具有显著影响。此外，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术在肿瘤控制方面与开放手术相当，且并发症显著减少。值得注意的是，腹腔镜手术的标准化操作流程、清扫步骤以及大隐静脉的保留，对于腹股沟淋巴结清扫术的成功实施至关重要。通过采用腹部皮下顺行入路，可进一步优化腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术技术。本文系统阐述了采用腹部皮下入路改良腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术的相关操作步骤及技术改进。

引言

阴茎癌是一种相对少见的泌尿生殖系统恶性肿瘤，其中鳞状细胞癌约占病例的95%。阴茎癌主要通过淋巴系统扩散，最初转移部位为腹股沟淋巴结¹。浅层和深层腹股沟淋巴结是阴茎癌扩散的主要区域部位，其次为盆腔淋巴结，包括髂外和髂内淋巴结，远处转移较为罕见。除了原发肿瘤的分级和分期外，腹股沟淋巴结转移的存在及其范围也影响阴茎癌的预后²。因此，及时进行根治性淋巴结清扫对于提高生存率至关重要。

及时进行腹股沟淋巴结清扫术可使阴茎癌患者发生转移后的5年生存率从30%–40%提高至80%–90%。目前阴茎癌的治疗指南推荐进行腹股沟淋巴结切除术，包括切除可触及的腹股沟淋巴结或无法触及的腹股沟淋巴结。尽管开放性腹股沟淋巴结清扫术具有疗效，但术后切口感染、愈合延迟、皮肤坏死、淋巴水肿、下肢水肿等并发症发生率较高^3,4。此外，由于腹股沟淋巴结清扫术本身会引发多种并发症，是否应进行及时的预防性腹股沟淋巴结清扫术仍不明确⁵。

既往一项研究报道，对于临床触诊阴性淋巴结的患者，应考虑进行预防性腹股沟淋巴结清扫，因为其中约25%可能存在微转移性疾病。对于临床淋巴结分期为阴性（cN0）的患者，需进行有创性淋巴结分期。对于中等风险的pT1期以及T2-T4期肿瘤，有创性淋巴结分期可通过动态前哨淋巴结活检或改良腹股沟淋巴结清扫术进行⁶。

近年来，腹腔镜微创技术已广泛应用于腹股沟淋巴结清扫术，其肿瘤控制效果与开放手术相当⁷，并显著降低了并发症发生率^8,9,10。值得注意的是，腹腔镜手术的标准化操作、清扫程序以及大隐静脉的保护对于腹股沟淋巴结清扫术至关重要^11,12,13。

经腹腔皮下顺行入路可改善腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术并保留大隐静脉。本文详细阐述了改良腹腔镜经腹腔皮下顺行腹股沟淋巴结清扫术的操作步骤及相关技术进展。旨在提供一种改进的手术方法，以降低术后皮肤坏死、伤口愈合延迟、淋巴水肿及下肢水肿等并发症的发生率。

方案

本研究经海南省人民医院机构审查委员会批准，所有参与者均签署了书面知情同意书。

1. 患者评估

1. 根据以下标准，纳入1994年至2022年间因阴茎癌接受腹股沟淋巴结清扫术的患者。共纳入21例患者，其临床病理学及人口学特征详见表1。确保所有手术均由同一外科团队通过腹腔镜完成。
   1. 采用以下纳入标准：（1）经病理确诊为阴茎癌；（2）高危局部病灶，腹股沟区域可触及活动性淋巴结，或腹股沟区域无可触及淋巴结但动态前哨淋巴结活检阳性；（3）中低危局部病灶，腹股沟区域可触及活动性淋巴结。淋巴结转移需经腹股沟淋巴结切除或细针穿刺活检证实。
   2. 采用以下排除标准：（1）合并心血管或凝血功能障碍等手术禁忌证；（2）腹股沟淋巴结存在溃疡感染；（3）术前接受过腹股沟区域局部放疗；（4）存在远处转移；（5）术前下肢血管超声评估发现深静脉疾病，如血栓形成或静脉瓣功能不全；（6）腹股沟淋巴结固定。
2. 对所有入组患者在术前进行活检或切除以确认阴茎癌诊断。采用2023年更新的欧洲泌尿外科学会（EAU）-美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology）阴茎癌协作指南分类标准对患者进行分期⁶。
   1. 本研究中，21例患者中有1例为I期，4例为IIA期，2例为IIB期，4例为IIIB期，2例为IIIA期，8例为IV期。其中1例患者合并糖尿病，1例患者合并高血压及既往脑梗死病史。
3. 进行体格检查、泌尿系统检查、心电图（EKG）、胸部X线片及实验室检测。将不可切除性疾病（包括盆腔淋巴结以外的转移灶）以及合并严重全身性疾病（如凝血功能障碍和严重心脏病）无法耐受手术的患者视为手术禁忌证。

2. 体位、套管穿刺孔位置放置及解剖边界的标记

1. 体位
   1. 手术前，将双腔导尿管插入尿道。实施全身麻醉，使患者取仰卧位，头部略低，臀部抬高10°–20°，双膝屈曲外展，髋关节外展。
2. 穿刺套管的放置
   1. 对手术区域进行消毒并铺无菌巾后，使用手术刀在脐下方1 cm处做一纵行切口，切开皮肤及皮下组织，包括卡姆珀筋膜（Camper's fascia）和斯卡帕筋膜（Scarpa's fascia），确认腹直肌前鞘。
   2. 用示指沿腹外斜肌腱膜表面向腹股沟韧带方向钝性分离，建立一个较长的隧道，使用特制气囊扩张并创建皮下空间。在此切口处保留一个12 mm金属套管，作为镜头通道。
   3. 使用超声刀开始解剖右侧腹股沟淋巴结，并以12–15 mmHg的压力向皮下气腹腔注入CO₂，快速扩张操作空间。在脐与耻骨连线中点处放置一个5 mm套管，在脐与右侧髂前上棘连线中点处放置一个10 mm套管。
   4. 在脐与左侧髂前上棘连线中点处放置一个5 mm套管。在双侧建立并维持四个穿刺孔。重复步骤2.2.3，清除左侧腹股沟区域的淋巴结（图1A，B）。
3. 确定腹股沟淋巴结清扫的解剖边界，遵循以下原则：上界位于腹股沟韧带上方1 cm，内侧界与长收肌外侧缘对齐，外侧界对应缝匠肌内侧缘，下界位于股三角顶点。标记双侧腹股沟清扫区域（图1C）。

3. 手术操作

1. 确定腹股沟韧带：向下定位并解剖腹股沟韧带，将其分离于腹外斜肌腱膜表面与斯卡帕筋膜之间。在助手协助下通过施加压力确定腹股沟韧带的位置，充分游离并暴露腹股沟韧带（图2A).
2. 寻找大隐静脉根部：在助手协助下牵拉精索，沿腹股沟韧带表面追踪其走行，随后向下松解，以定位、确认并游离大隐静脉根部，即其汇入股静脉处图2B).
   1. 建立并扩大内侧和外侧凹陷区域：紧贴大腿阔筋膜，沿大隐静脉根部内侧和外侧建立并扩展范围。助手应按压原始标记处，并确保内侧和外侧的显露范围足够大（图2 C，D).
   2. 解剖深部淋巴结：沿大隐静脉根部走行，确认股血管的位置。切开股血管前方的筋膜鞘，游离大隐静脉根部、股静脉、股管及股动脉表面。清理股静脉内侧及股管内的淋巴结（Cloquet淋巴结），并采集清理后的深组淋巴结送快速病理检查。若结果为阳性，则进一步清扫盆腔淋巴结（图2 E，F).
3. 解剖浅表淋巴结并保留大隐静脉主干：
   ​从根部游离大隐静脉，并完全松解其全长，包括其五条属支。
   1. 从大隐静脉根部开始，向下分离并游离整个大隐静脉及其五条属支。首先游离并切断浅髂腹股沟静脉和阴部内静脉。清除皮肤Camper筋膜间隙中的浅表淋巴结，辨认、游离并结扎腹壁浅静脉、大腿内侧隐静脉和大腿外侧隐静脉，同时保留大隐静脉主干。
   2. 识别、游离并结扎腹壁、大腿内侧及大腿外侧的浅表静脉，同时保留大隐静脉主干。
   3. 对于较大的淋巴管，应推迟电凝以尽量减少术后淋巴液渗漏。以大隐静脉为界，将清理后的浅表淋巴结群分为两部分，并分别放入不同的标本袋中图 2G- I).
4. 术后处理：对创面进行处理以实现完全止血，并在切口最低点放置负压引流球，以利于通过负压吸引液体。对腹股沟区域施加适当压力并包扎敷料。在患者住院期间给予药物以预防感染并缓解疼痛。

结果

纳入患者的平均年龄为55岁（范围：31–79岁）。导尿管于术后第7天拔除^th 和 8^th 术后第一天。术后平均住院时间为14天。术后有3例患者出现外阴伤口坏死，4例患者发生淋巴漏。通过持续引流，淋巴漏均成功解决，但导致平均住院时间延长。所有参与者均接受了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术。具体的手术细节和结果如下所示 表2单侧腹腔镜手术和双侧手术的平均持续时间分别为146分钟（90–180分钟）和182分钟（115–220分钟）。单侧和双侧手术的平均失血量分别为10 mL（5.0–20 mL）和22 mL（5.0–100 mL）。

在本次统计分析中，由于病例数量有限，部分合并淋巴漏和切口感染的患者也被纳入研究队列，从而导致平均住院时间出现不平衡。例如，在表2中，接受双侧淋巴结清扫的患者中，最短住院时间为6天，而术后发生淋巴漏及切口感染患者的住院时间分别为18天、17天和22天。这延长了平均住院时间，并导致数据的不平衡。

淋巴结...

讨论

淋巴结清扫术的持续发展与改进已提升了阴茎癌的治疗效果。本研究中，通过改良手术入路，实现了浅表和深部淋巴结清扫的顺序操作，并保留了大隐静脉，取得了积极的结果。

手术入路的选择
对于腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，经下肢股三角区的皮下入路与经腹皮下入路之间的最佳选择尚存争议。尽管皮下入路在技术上较为简单，但其创伤较大，且不利于深部淋巴结的清扫。近年来，随着外科技术的进步，经腹皮下入路已得到广泛接受。临床研究表明，该方法可减少切口数量，并降低术后并发症（如下肢淋巴水肿）的发生风险。此外，经腹皮下入路更有利于对盆腔淋巴结进行彻底的清扫¹¹。

研究人员于2011年采用腹部皮下入路法对腹股沟淋巴结进行了顺行解剖。穿刺点确定为脐下缘、脐与耻骨联合之间的中点，以及髂前上棘内侧¹⁴。Yuan 等人¹¹还评估了腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的治疗效果及术后并发症。

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
腹腔镜系统	STORZ	20172226846	该系统可提供高清 图像。
腹腔镜穿刺器	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	一次性使用的腹腔镜穿刺器。
负压引流装置	Futababra	20150003	该一次性材料适用于患者的负压 吸引。
超声刀	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	用于内镜手术中控制出血，并在软组织切开过程中最大限度减少热损伤。