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方法文章

系统性支气管镜检查：四标志法

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DOI：

10.3791/65358

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2023年6月23日

 ,  ,  ,  , 
1Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Rigshospitalet, Copenhagen, University of Copenhagen and the Capital Region of Denmark, 2Department of Pulmonary Medicine, Bispebjerg Hospital

本文内容

摘要

本文介绍了一种以结构化方式导航支气管迷宫的操作方案，将支气管镜检查分为逐步进行的四个标志点法。

摘要

支气管镜检查是一项技术难度较高的操作，已被确认为呼吸科医生基于模拟的培训项目中最应纳入的关键操作。然而，为满足这一需求，尚需制定更具体的支气管镜检查培训指导规范。为确保患者接受到合格的检查，我们提出一种系统化、分步骤的方法，将整个操作过程划分为四个"关键节点"，以帮助初学者顺利 navigating 支气管迷宫。该操作可通过三项已确立的结局指标进行评估，以确保对支气管树进行全面而有效的检查：诊断完整性、结构化进展和操作时间。

这种依赖四个解剖标志的分步方法目前已在丹麦所有模拟中心使用，并正在荷兰推广实施。为了在培训新手支气管镜医师时提供即时反馈，并减轻资深医师的时间负担，我们建议未来的研究在培训新支气管镜医师时，将人工智能 作为反馈和认证工具加以应用。

引言

肺癌是癌症死亡的首要原因1。支气管镜检查对于在支气管树中导航、确定肺癌诊断与分期的正确支气管段，并将患者分配至合适的治疗方案至关重要2。在培训初期的学习曲线上，常观察到活检诊断材料获取率较低、并发症发生率较高以及患者不适感增加3,4,5。为确保学员能够在患者身上独立（无需监督）操作，必须达到满意的教育水平。一种确保基本能力的培训方式是基于模拟的掌握式学习，即学员持续练习直至达到熟练标准6。目前已开发出多种工具用于评估支气管镜操作表现7,8，并已确立以下三项性能评估指标：（1）诊断完整性（DC）——被观察到的支气管段所占比例9；（2）结构化进展（SP）——按正确顺序检查的支气管段数量10；（3）操作时间（PT）——从支气管镜通过声门至操作结束的总时长9。

初学者在进行支气管镜检查时，可能会因支气管树结构复杂、支气管形态相似而感到困惑，许多人在基于模拟的支气管镜培训中甚至无法完成整个操作流程11，尽管该技术已被认为是肺科医学中最重要的一项技术操作12。因此，本方案提出一种逐步、结构化的支气管树探查方法（图1），依赖四个解剖标志作为引导。我们建议，初学者应按照此方法进行培训，以确保在最短时间内以规范的方式观察到所有支气管段，并正确掌握支气管镜的操作技巧。

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方案

根据丹麦法律，不涉及患者参与的教育研究无需获得伦理批准。

1. 内窥镜的操作

  1. 用左手持握支气管镜，左手拇指置于转向操纵杆上，食指置于吸引按钮上。用右手握住支气管镜的远端部分。
  2. 保持手臂和手腕伸直持握内镜，使吸引按钮正向前方，转向操纵杆处于中立位置，此状态定义为中立位或0°。通过旋转手腕，从该中立位/0°转动内镜。
  3. 上下移动拇指以调节操纵杆，使内镜远端屈曲或伸展。操作时应移动手腕和手，而非手臂和身体。

2. 有序进展：内窥镜角度与四个解剖标志

  1. 通过口腔或鼻孔进入气道，经过声带后进入气管。
  2. 系统地依次寻找第1至第4号解剖标志，并记录在每个位置时支气管镜的正确角度（表1）。
    注意：四标志法以易于记忆的方式设计，旨在降低初学者在支气管镜操作中的认知负荷。该方法基于支气管镜角度与通向不同肺叶/标志路径之间的对应关系，为初学者提供一种基础训练工具，以帮助其在支气管迷宫中导航。例如，当支气管镜向右偏转90°时，即可确定到达右上叶的正确位置。在观察到目标肺叶或解剖标志后，应适当偏离指定角度，以检查各个肺段。
  3. 按照1至10的顺序依次寻找各肺段，先检查右侧，再检查左侧，依据四标志法进行。

3. 系统性支气管镜检查：四标志法

  1. 标志点 1：从气管内观察到的隆突及其右侧和左侧主支气管（图 2）
    1. 将支气管镜置于气管远端，角度为 0°，即中立位置。若失去方向感，应返回标志点 1 重新定位。
  2. 标志点 2：右肺上叶的 1、2 和 3 段（图 3）
    1. 将内窥镜向右旋转 90°，同时用左手拇指下压，使支气管镜远端向上弯曲，以观察上叶。该标志点的形态类似奔驰星形。
    2. 当观察到奔驰星形时，偏离 90° 角度以检查 1、2 和 3 段。
  3. 标志点 3：右肺中叶的 4 和 5 段，以及下叶的 6、7、8、9 和 10 段（图 4）
    1. 将内窥镜远端置于向右 45° 角，进入中间支气管，以观察 4 和 5 段（从外侧斜角方向进行编号）。
    2. 再次偏离 45° 角以检查 4 和 5 段。返回 45° 角位置，并用左手拇指上推操纵杆，伸展内窥镜顶端，以检查与中叶相对的 6 段。
    3. 将镜体转至 0° 角，推进至下叶。7 段位于内侧，8、9 和 10 段（从外侧斜角方向编号）位于底部。偏离 0° 角以检查 7 至 10 段。
  4. 标志点 4：左肺上叶的 1+2、3、4 和 5 段，以及下叶的 6、8、9 和 10 段（图 5）
    1. 将支气管镜移至左侧主支气管（向左 90° 角），向上观察上叶，向下观察下叶。
    2. 保持镜体在 90° 角，检查包含舌叶的左上叶。偏离 90° 角以检查左上叶的 1+2 和 3 段，以及舌叶的 4 和 5 段。
    3. 返回左侧主支气管，将镜体转至 45° 角，并伸展支气管镜远端，以检查与 4 和 5 段（舌叶）相对的 6 段。
    4. 将镜体转至 0° 角，以观察包含 8、9 和 10 段的下叶。偏离 0° 角以检查这些肺段。
      注：左侧无 7 段，该区域被心脏占据。4 和 5 段以及 8、9 和 10 段的编号方式与右侧相同，均从外侧斜角方向进行编号（图 6）。

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结果

自2011年以来，CAMES一直采用四标志法教学，基于模拟的支气管镜培训课程以通过最终测试作为结业标准13。在2015年至2017年期间，共有77名学员参加了该课程，其中仅有33人（43%）完成课程11。课程完成率较低的原因包括多种因素：时间限制、课程非强制性、产假以及缺乏专门用于训练的保护时间。在完成课程的学员中，有14人（42%）认为完成课程最重要的因素是：“系统化的基于模拟的课程具有重要价值”（表2）。

肺部解剖图、支气管镜视图、肺段标志、旋转角度、教学参考。
图 1

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讨论

我们提出一种系统且完整的支气管段检查方法，将支气管镜检查分为四个解剖标志，以帮助初学者顺利通过支气管迷宫。鉴于目前亟需更具体的支气管镜培训指导规范14，我们建议通过三项基本结局指标——到达目标支气管段的成功率（DC）、操作准确性（SP）和操作时间（PT）——对这种系统化、分步骤的方法进行评估。

DC 和 PT 是已确立的结局评估指标，在评估支气管镜操作表现时应首先使用9。支气管肺段的命名遵循结构化顺序，以匹配支气管镜检查过程中的预期进展15。然而，其他评估研究尚未对系统性操作程度进行评价，尽管在实施内镜肺部操作时，系统性方法至关重要16。SP 评分能够区分新手与专家之间的支气管镜操作水平，甚至能区分专家组内部的不同操作水平10。在比较系统性方法与靶向支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）时，前者在肺癌分期中获得了更高的诊断率

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披露

作者无任何利益冲突需要披露。

材料

本文使用的材料清单
姓名公司目录编号评论
Evis Exera IIOlympus未提供内窥镜系统
BF-Q180 支气管镜Olympus未提供可弯曲支气管镜
CLA Broncho BoyCLA未提供支气管树模型

参考文献

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