系统性支气管内超声——六标志法

摘要

采用支气管内超声引导下经支气管针吸活检进行取样，在肺癌的分期诊断中起着关键作用。我们提出一种系统的分步方法，将该操作过程划分为六个关键步骤，应作为新操作者培训的必要内容。

摘要

肺癌是全球癌症死亡的首要原因。为了确保在治疗方案选择时获得正确的诊断和分期，从疑似肿瘤和纵隔淋巴结获取有效的活检样本，并准确识别纵隔淋巴结在肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分类中的位置至关重要。对于疑似肺癌患者的评估与诊断，支气管镜检查联合支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）具有关键作用。对纵隔淋巴结进行EBUS-TBNA是一项技术难度较高的操作，已被确认为应纳入基于模拟训练的侵入性肺科医师培训项目中最重要的操作之一。为满足这一需求，亟需制定更具体的EBUS-TBNA培训指导规范。本文提出一种系统的、分步骤的方法，特别关注六个解剖标志，以帮助内镜医师在复杂的支气管迷宫中顺利导航。这种基于六个标志的分步方法已被欧洲呼吸学会（ERS）认证的EBUS培训项目所采用。

引言

肺癌是全球最常见的癌症之一，2020年有221万例病例，也是癌症死亡的最常见原因，2020年导致180万人死亡¹。与大多数癌症一样，快速而准确地诊断肺癌对于提供最佳治疗至关重要；对于病灶局限、未扩散或仅有轻微扩散至纵隔淋巴结的病例，可通过手术切除肿瘤进行治疗。为了确认或排除恶性肿瘤的怀疑，并在确诊肺癌时确定肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分期²，获取来自可疑肿瘤或淋巴结的良好且具有代表性的活检样本极为重要。

在侵入性技术中，支气管内超声引导下经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）联合可弯曲支气管镜检查起着关键作用³。然而，该操作技术复杂，其成功与否依赖于操作者的熟练程度⁴。如果内镜医师不了解纵隔解剖结构，则容易失去解剖定位。因此，掌握内镜超声解剖知识及其与肺癌TNM分期系统的关系至关重要。对于肺癌患者，若在任何淋巴结站均未发现肿瘤细胞，则疾病被归类为N0期，通常可手术治疗，因而具有潜在治愈可能。对于右侧肺癌，若仅在10R站发现肿瘤细胞，则疾病被归类为N1期，可能仍适合手术，因而具有潜在治愈可能。然而，若在4R站发现肿瘤细胞，则疾病被归类为N2期，患者仅能接受延长生命的化疗⁵。因此，应牢记三个分界，因其对治疗和预后具有重要意义。

(i) 气管的左缘是4R区与4L区的分界。
(ii) 左肺动脉的上缘是4L区与10L区的分界。
(iii) 奇静脉的下缘是4R区与10R区的分界⁶。

因此，为了具备在可能的肺癌诊断过程中实施支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）的资质，必须在基于结构化培训课程的模拟器环境中对EBUS-TBNA进行系统而充分的训练，然后才能在患者身上实施该操作。为此，欧洲呼吸学会（European Respiratory Society, ERS）提供的EBUS认证培训项目采用了一种基于六个解剖标志的分步操作方法⁷。

我们在丹麦哥本哈根医学教育与模拟学院（Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, CAMES）的模拟环境中，逐步演示如何以六种解剖标志⁹为引导，使用支气管内超声支气管镜（EBUS endoscope）进行支气管内超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）的结构化操作指南⁸。

方案

本研究使用 EVIS Exera II 内窥镜系统及 BF-UC180F EBUS 内窥镜（图 1），在基于模拟的环境中演示 EBUS 操作过程，并结合 Surgical Science 模拟器（ENDO mentor 套件）和 Simbionix 公司的 GI-Bronch Mentor 软件（Essential EBUS Case 6 模块）。由于整个操作过程均在 Surgical Science 模拟器（ENDO mentor 套件）上完成，本研究未涉及任何患者。在进行 EBUS 操作之前，需先使用常规支气管镜完成全面的支气管镜检查，以系统性地观察支气管树结构，并确定关键解剖位置，从而定位其下方相应的淋巴结区域（图 2）。

1. 内窥镜的操作

注意：EBUS支气管镜的操作方式与普通支气管镜类似。然而，需要注意的是，与普通支气管镜不同，EBUS支气管镜提供的是斜角视野，因为超声换能器会降低视野的可见度（图3）。

1. 用左手持握内窥镜，左手拇指置于转向操纵杆上。
2. 用右手持握内窥镜远端，经鼻腔或口腔进入气管。当在图像底部看到声带时（图3B），通过按压屏幕上的相应按钮，经模拟器给予2%利多卡因2 mL，重复两次，并小心通过声门。
3. 在气管以及左右主支气管内，分别再各给予2 mL的2%利多卡因。

2. 解剖学

1. 检查支气管树后，回撤支气管镜并更换为EBUS支气管镜。打开超声换能器，并按以下顺序定位六个解剖学EBUS标志。
   1. 定位标志1 = 4L站
      1. 在气管左侧、隆突稍上方定位4L站。为找到4L站，需在气管内将内镜逆时针旋转，并在主动脉弓与左肺动脉之间进行定位，该区域有时被称为"米老鼠窗"（图4）。
   2. 定位标志2 = 7站
      1. 在隆突下方的右肺动脉与左心房之间定位7站。将EBUS支气管镜置于右主支气管或左主支气管内，将内镜转向内侧（图5）。
   3. 定位标志3 = 10L站
      1. 在左主支气管邻近左上叶支气管的头侧定位10L站。将内镜置于左主支气管或左上叶支气管内并向上观察。左肺动脉的上缘构成4L站与10L站之间的分界（图6）。
   4. 定位标志4 = 10R站
      1. 在右主支气管侧壁、奇静脉下缘稍尾侧处定位10R站。其上界为奇静脉的下缘。将内镜置于右主支气管或右上叶支气管内并向上观察（图7）。
   5. 定位标志5 = 奇静脉
      1. 为找到奇静脉，将内镜稍向头侧回撤，并在气管内将换能器顺时针旋转。再将换能器逆时针旋转，以观察奇静脉汇入上腔静脉的情况（图8）。
   6. 定位标志6 = 4R站
      1. 为找到4R站，从奇静脉处进一步向头侧回撤内镜，并在气管内将换能器顺时针旋转。在奇静脉下缘上方、气管右侧或前方定位4R站，该下缘即为10R站与4R站的分界标志（图9）。
2. 完成六个标志的定位后，继续寻找其他淋巴结站，例如2R、2L、11R和11L站，以及其他具有临床意义的结构。至少应对4L、7和4R站进行活检³。
3. 当目标淋巴结被准确定位后，向助手索取活检器械。活检器械包括一个保护针头的鞘管，该鞘管连接一个可锁定在内镜上的手柄。鞘管内部为针头，针头内部为针芯。将针头插入工作通道时，应保持转向杆处于中立位置（如视频所示），以避免损伤内镜。
   注意：此处使用的针头来自模拟器。然而，本操作推荐使用的针头规格为21 G。
4. 调整鞘管位置，使其在内镜末端可见，但突出长度不超过1–2 mm。
5. 将换能器转向支气管壁，使淋巴结在超声图像的左侧清晰可见。此时，开始进行活检。
6. 针头穿刺进入淋巴结后，要求助手取出针芯，然后通过按压屏幕上的相应按钮对针头施加负压吸引。针头必须在淋巴结内反复推拉数次。
7. 停止吸引，并在鞘管内回撤针尖。确保内镜远端未发生弯曲，始终保持中立位置，以防止内镜受损。每个淋巴结至少需穿刺三次^10,11。
8. 最后一次活检完成后，检查是否有出血。使用白光模式观察活检部位，并停留数秒。如未见出血，即可回撤内镜。

结果

自2016年以来，上述EBUS-TBNA操作的结构化方法已被纳入欧洲呼吸学会（European Respiratory Society, ERS）认证培训项目，并在CAMES进行教学⁷。该六点定位法基于一种经过验证的评估工具，用于衡量EBUS引导下经支气管针吸活检的操作能力⁴。通过如上所述的结构化方式执行EBUS-TBNA，可确保不遗漏重要的淋巴结，从而实现极高的诊断准确性。

如本方案所述并如视频所示，我们建议采用一种非常系统化的方法进行支气管内超声引导下穿刺活检（EBUS）操作，以确保不会遗漏任何重要的淋巴结。

需要注意的是，上述提到的顺序（4L号站图4)→ 7号站位图5) → 10L/11L 站图6）→ 10R/11R...

讨论

本文提出一种系统性的EBUS-TBNA操作方法，将解剖结构划分为六个解剖标志，以帮助支气管镜医师顺利通过复杂的支气管通路。此外，我们展示了如何以系统化的方式进行穿刺抽吸，确保每次操作均可重复，从而实现该技术的标准化。

尽管基于模拟的环境是安全的，但操作者仍应了解该操作中的一些关键步骤。首先，必须掌握EBUS支气管镜的斜角方向，以便顺利通过声带。其次，必须掌握活检器械的操作方法。由于市面上存在多种略有差异的穿刺针，且正确操作方式取决于所使用的具体针型，因此本文不涉及穿刺针的具体演示。然而，必须明确超声探头的位置，以确保在穿刺针从超声图像右侧进入淋巴结时，淋巴结显示在图像的左侧。最后，必须检查气道是否出血。本文不讨论术后急性出血的处理方法；但操作者在实施EBUS操作前，必须熟悉气道出血的应对措施。

由于上述EBUS操作是在模拟器中进行的，因此无法完全避免技术问题。该技术最常见的问题之一是超声图像冻结，这种情况通常发生在气道最远端的部位（10R和10L站）。可通过将支气管镜回撤至隆突处并等待数秒，使图像恢复，以解决此问题。如果问题仍...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
配备 BF-UC180F EBUS 支气管镜的 EVIS Exera II 内窥镜系统	Olympus	https://medical.olympusamerica.com/products/bf-uc180f-ebus-bronchoscope
ENDO 仿真训练套件	Surgical Science	https://simbionix.com/endo-mentor-suite/	外科手术仿真模拟器
GI-Bronch Mentor 软件	Simbionix	https://simbionix.com/simulators/gi-mentor/