不明原因胸腔积液的局部麻醉胸腔镜检查

摘要

当基于指南的检查无法明确复发性、病因未明的胸腔积液的具体病因时，局部麻醉下胸腔镜检查（LAT）对于诊断至关重要。LAT 可由胸部疾病医师作为日间手术操作完成。本文中，我们介绍了一套实现成功且安全操作的分步方法。

摘要

局部麻醉胸腔镜检查（LAT）是一种微创诊断技术，正逐渐被胸部疾病医师认可，用于诊治原因不明的胸腔积液。该操作采用单一切口，在患者轻度镇静下进行，并要求患者取对侧卧位。操作通常在无菌环境中开展，如支气管镜检查室或手术室，由一名操作者在以操作为中心的护士和以患者为中心的护士协助下完成。

操作首先进行胸部超声检查，以确定最佳穿刺点，通常位于腋中线第IV-V肋间。使用利多卡因/甲哌卡因（可含或不含肾上腺素）对皮肤、胸壁各层及壁层胸膜进行局部麻醉。通过一个10 mm的切口，将专用的套管穿刺器以轻柔旋转的方式插入，直至进入胸膜腔。经套管置入胸腔镜，系统性地从肺尖至膈肌对胸膜腔进行全面检查。对可疑的壁层胸膜病变取6至10个活检标本，用于组织病理学评估，必要时进行微生物学分析。由于出血或漏气风险，通常避免对脏层胸膜进行活检。在经套管置入胸腔引流管或留置性胸膜导管前，可进行滑石粉喷洒术（talc poudrage）。缝合皮肤切口后，使用三腔或数字化胸腔引流系统排出胸膜腔内气体。当无气流逸出且肺组织充分复张后，拔除胸腔引流管。患者通常在观察2–4小时后出院，并于门诊随访。局部麻醉下胸腔镜检查（LAT）的成功依赖于严格的患者筛选、充分的术前准备与管理，以及操作者的专业培训，以确保操作安全并获得较高的诊断率。

引言

全球范围内胸膜疾病的发病率和患病率正在上升，尤其是胸腔积液，其已知病因超过50种^1,2。胸膜恶性肿瘤是复发性胸腔积液的主要原因，多数由肺部、乳腺或淋巴瘤等胸膜外恶性肿瘤转移所致³。现有指南建议，当病史、体格检查、影像学以及胸腔穿刺液的细胞学、培养和生化检查均无法明确诊断时，应进行胸膜活检⁴。胸膜活检可通过影像引导或直视下获取。最近的一项系统综述显示，超声（US）或CT引导下的经皮穿刺核心活检可对壁层胸膜肋部的大多数病灶进行取样，其诊断率分别为84%和93%⁵。在并发症发生率方面（4% vs. 7%）、无辐射暴露以及可在床旁操作等方面，超声引导下胸膜活检更具优势⁵。个案报告表明，纵隔胸膜的病灶可通过超声内镜进行取样⁶。

胸腔镜检查可直接观察并取样纵隔、膈肌或肋胸膜上的病变，因此是诊断病因不明的复发性胸腔积液的金标准^4,7。胸腔镜检查可分为局部麻醉下胸腔镜检查（LAT）和电视辅助胸腔镜手术（VATS）⁸。LAT（也称为内科胸腔镜或胸膜镜检查）为单通道操作，通常由呼吸科医生在支气管镜室常规开展，其对恶性肿瘤的诊断灵敏度高达93%^9,10。LAT可使用半刚性或刚性内镜，通常连接视频成像系统。已有少数文献讨论了这两种方法的优缺点^8,11,12,13。简而言之，半刚性胸腔镜类似于支气管镜，活检时使用类似的活检钳。刚性内镜直径较大，成本较低，可获取更大的组织样本，但这一优势并未显著转化为更高的诊断灵敏度^10,14,15。LAT的安全性较高，死亡率低于0.5%，且主要与患者已有的基础疾病相关^3,4。LAT的禁忌证较VATS更少，包括因粘连导致胸膜腔完全闭塞、穿刺部位皮肤感染、呼吸衰竭、心脏不稳定以及无法纠正的凝血功能障碍^7,8,12。VATS为住院操作，由胸外科医生在手术室中进行，需采用全身麻醉、气管插管、单肺通气，并进行术后住院观察，通常为2或3通道操作。VATS的诊断灵敏度和并发症发生率与LAT相似，但可实施更为复杂的手术操作^10,16。

指南推荐局限性胸腔镜检查（LAT）作为首选胸腔镜检查方法，因其诊断率高、风险低、成本较低，并可实现日间手术管理，仅在特定情况下保留使用电视辅助胸腔镜手术（VATS）⁴。使用硬质或半硬质胸腔镜通常由当地临床习惯决定。LAT 并非新型技术，早在19世纪中期已有描述，1910年由Jacobaeus推广，随后在1950年代前广泛用于治疗胸膜结核，并于1980年代被"重新发现"，成为诊断复发性胸腔积液的重要工具^8,17。

方案

以下方案将介绍如何在临床环境中进行胸膜固定术（LAT）。该方案符合作者所在医院（欧登塞、奈斯特韦德、莱里达、布里斯托尔和普雷斯顿）的临床实践和指南。在操作前，需从患者处获得书面知情同意。该操作的主要纳入标准是：尽管已根据指南进行了全面检查，但仍存在病因不明的复发性胸腔积液。排除标准包括：由于粘连导致胸膜腔完全闭塞、穿刺部位皮肤感染、呼吸衰竭、心脏不稳定以及无法纠正的凝血功能障碍。

1. 准备操作

1. 评估可用影像，并进行胸部超声检查，以确认胸腔积液的存在，并在预期穿刺部位测量壁层与脏层胸膜之间的安全距离（>2 cm），穿刺点优选位于腋中线第4或第5肋间隙中部¹²。
2. 使用专用标记笔标记预期穿刺部位。
3. 对于少量积液，可在超声直视引导下插入钝头针（如“Boutin针”）或细口径胸腔引流管，人为制造人工气胸。在抽出液体后，通过针或引流管注入空气，超声确认肺滑动征消失^8,12。
   1. 若存在疑问，可进行侧卧位胸片检查，以确认气胸的存在及其深度。
4. 将患者置于侧卧位，身下垫枕头或卷垫，面向操作者，积液侧朝上。枕头或卷垫可使对侧肋骨展开，便于穿刺套管和导管的插入，同时减轻患者的不适感¹¹。
5. 按照当地标准准备无菌操作：
   1. 操作者及助手：外科手部消毒、穿戴无菌手术衣和手套、佩戴口罩及头帽。
   2. 患者准备：使用含酒精的消毒液清洁皮肤，覆盖无菌巾，仅暴露预期穿刺部位。
   3. 器械准备：无菌操作台，配备手术刀、穿刺针芯、导管、内镜、镊子、吸引装置及皮肤缝合器械¹¹（见材料表）。
6. 开始静脉给予苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑 1 mg/mL）分次给药，联合阿片类药物（如芬太尼 25 微克/mL）静脉分次给药，以控制疼痛和咳嗽。在部分医疗中心，可采用胸段神经阻滞或瑞芬太尼镇静进行局麻胸腔镜检查（LAT）¹²。
7. 确保在操作过程中如有疼痛、咳嗽或躁动情况发生时，可及时追加足够的镇静药物。

2. 患者准备

1. 逐步麻醉各层组织，使用 20 mL 的 1% 利多卡因（或 2% 甲哌卡因）加肾上腺素：包括皮肤、皮下组织、肋间肌、壁层胸膜、肋间神经以及肋骨骨膜（上位肋骨的下缘和下位肋骨的上缘）^7,11,18。
2. 通过抽吸胸腔积液（如存在人工气胸则为气体）来确认穿刺点位置正确，并记录皮肤至胸膜腔的距离^11,12。
3. 操作过程中应备有额外剂量的局部麻醉药，以应对可能出现的疼痛或躁动。
4. 进行皮肤切口并插入套管针和导管。
   1. 在皮肤和皮下组织做约 10 mm 的切口，与肋间隙平行，以便套管针和导管顺利通过。
      注意：过长的切口并不能增加操作灵活性，反而需要更多缝线关闭，增加感染风险¹⁹。
   2. 在插入套管针前，用手术刀尖确认壁层胸膜已获得充分麻醉。
5. 使用细尖的直头或弯头镊子，仔细钝性分离皮肤与胸膜之间的各层组织，直至进入胸膜腔，并形成足够宽度的通道，使套管针和导管能够顺利通过。
   注意：若液体或气体释放（后者常可听到“嘶嘶”声），则提示位置正确。可选：对于半刚性操作，由于工作通道直径较小，可能无需进行钝性分离。
6. 可考虑预先置入一条贯穿缝合（"mattress"）缝线（见材料表），用于在LAT术后拔除胸腔引流管后封闭皮肤。
7. 根据皮肤至胸膜腔的距离，以旋转推进的方式插入套管针和导管，直至感到阻力突然消失。随后拔出针芯，将导管向前推进，使其位于胸膜腔内 1–3 cm 处^11,12。

3. 胸膜腔的检查

1. 确保胸腔镜图像的焦距和色彩校正已优化，并且镜头已预热或涂抹了防雾液。
2. 对于半刚性 LAT，插入胸腔镜 通过 插入套管并施加负压以吸除残留液体。对于硬性LAT，需插入单独的吸管 通过 在插入摄像头之前，使用套管针排出液体（图1 和 图2).
3. 系统检查胸膜腔：从肺尖开始，依次检查纵隔面、膈面和肋胸膜，最后回到肺尖。与其他内镜技术一样，操作专家采用有意识且最小幅度的移动，以实现全面观察。^20,21.
   注意：若使用刚性装置，建议先用50度镜头进行初步检查，再切换至0度镜头进行干预。
4. 胸膜腔的完全显露可能受限于纤维性胸膜-肺粘连¹²用胸腔镜轻轻剥离细小的粘连组织，但应避免剥离有血管供应的粘连。

4. 组织活检

1. 使用合适的活检钳，采用“抓取剥离”法，在顶叶胸膜上对可疑病灶进行6至10次活检图3A，B）。确保壁层胸膜膜有足够穿透，因为胸膜下脂肪浸润可能影响间皮瘤的T分期^8,12.
   1. 注意避免损伤脏层胸膜，以防造成肺损伤及随后的持续性漏气。
   2. 注意避免损伤肋间神经血管束，以防出血和神经痛。
      注意：安全提示：用镊子触碰到肋骨，并从肋骨表面的壁层胸膜获取活检样本，被认为可降低出血及损伤下方血管的风险。
   3. 对于半刚性胸腔镜手术，引入镊子 通过 内窥镜工作通道。切换至窄带成像可能有助于更好地观察血管模式异常的区域^13,22.
   4. 对于硬质胸腔镜手术，使用经内镜活检钳。
2. 在无明确恶性浸润但临床高度怀疑恶性肿瘤的情况下，应进行随机活检¹¹.
3. 送检1-2份组织活检样本进行培养及结核病分析，尤其适用于结核病流行地区或具有危险因素的患者²³.
4. 若在LAT期间怀疑存在胸膜感染，应清除感染性碎屑（图3C）并尽可能松解粘连^12,24需要注意的是，胸腔镜辅助治疗（LAT）并非清除复杂或广泛性胸膜感染的理想方法。⁹.

5. 胸腔引流管的终止与置入

1. 取出胸腔镜和套管。
2. 通过穿刺口通道将术后 LAT 胸管（通常为 16–24 F，参见材料表）插入胸膜腔via。
3. 使用"荷包式"缝合法（如步骤 2.6 所述）关闭切口，或采用其他缝合方式。
   ​注意：滑石粉胸膜固定术和/或留置胸膜腔导管（IPC）可选择性地与 LAT 手术联合进行，目前已成为许多医疗中心的标准操作⁸。滑石粉胸膜固定术或 IPC 操作的详细描述不在本综述范围内。

6. 随访程序

1. 当气体和液体停止产生时，通常在1–2小时内拔除胸管。
   注意：尽管拔管前并非必须进行胸部X光或胸腔超声检查，但这些检查可能有助于评估肺复张情况。
2. 使用适当的缝线或医用粘合胶关闭切口（参见材料表）。
3. 观察患者生命体征稳定情况，持续2–4小时。
   注意：尽管拔管后并非必须进行胸部X光或胸腔超声检查，但这些检查可能有助于评估肺复张情况。经观察后状态良好且生命体征稳定的患者，可予出院，并提供书面应急处理方案，以应对可能出现的严重症状²⁵。
4. 将体质虚弱的患者收治入病房，进行进一步观察和治疗。

结果

所述使用刚性或半刚性胸腔镜的LAT技术（图1 和 图2）使操作者能够从脏层胸膜进行具有确诊意义的活检取样（图3) 在一项针对5000多例手术的大规模系统评价中，诊断检出率为93%（表1 和 补充文件 1（刚性：93% [95% 可信区间 91%–95%]；半刚性：93% [89%–97%]）¹⁰所述LAT手术是安全的，总体并发症发生率为4%（刚性：4.2% [2.3%–6.6%]；半刚性：4.0% [2.0%–6.4%]）¹⁰ （表1）死亡病例较少，且多数与基础疾病相关。^10,26.

讨论

本文提供了一种进行LAT的实用方法。

一项随机试验比较了硬质与半硬质胸腔镜检查技术（LAT），发现两者在诊断率和安全性方面均无差异¹⁵。关于如何优化关键步骤的证据仍十分有限。其中一位作者所在的研究团队基于自身经验、叙述性综述^{8,10,12,15,26}、临床试验及系统评价²⁷，提出了半硬质LAT的八个关键步骤，并基于模拟模型制定了LAT学习能力核查表（补充文件1）。该核查表能够明确区分初学者与经验丰富的LAT操作者，迄今为止仍是唯一提出对LAT关键步骤进行标准化评估的文献。然而，该核查表并不全面，因其严格聚焦于安全获取组织样本的操作环...

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
胸腔引流管			16-24F
止血钳			细尖，直形或弯形
留置胸膜腔导管	Rocket Medical plc.	R55400-16-MT	或 PleurX（Becton Dickinson 公司）或类似产品
局部麻醉药			20 mL 1% 利多卡因（或 2% 甲哌卡因）± 肾上腺素
不可吸收缝线			例如 Dafilon 2/0
硬质胸腔镜	Karl Storz GmbH	Hopkins-II	配备 26072A 型活检钳及 30120 NOL 型套管+穿刺器（或类似产品，如 Richard Wolf GmbH 公司产品）
手术刀			三角形
半硬质胸腔镜	Olympus	LTF-160	配备 FB-420K 型活检钳及 N1002130 型套管+穿刺器